1、 各種手術入路選擇：各種手術入路選擇：1、椎間孔鏡入路：可解決、椎間孔鏡入路：可解決 Transforaminal Access 椎間孔途徑椎間孔途徑Interlaminer dorsal Access后路或椎板間入路后路或椎板間入路What is the best acces to the herniation? Far Lateral or Horizontal 遠外側或遠外側或 水平入路水平入路前路前路1.椎間孔鏡器械適用于前后左右椎間孔鏡器械適用于前后左右 任何手術入路任何手術入路2.不同入路各有優缺點，不同入路各有優缺點， 椎間孔椎間孔 途徑適用范圍最廣途徑適用范圍最廣Dorsola

2、teral 后外側安全三角入路后外側安全三角入路P1一一.后外側入路后外側入路解剖為安全三角工作區解剖為安全三角工作區 前界為出口神經根前界為出口神經根 下界為下椎體的上終板下界為下椎體的上終板 內界延伸為行走神經根與硬膜囊內界延伸為行走神經根與硬膜囊P2手術步驟：手術步驟： 1.1.常規椎間盤造影并注射美藍對變性髓核染色常規椎間盤造影并注射美藍對變性髓核染色 2.2.中線旁開中線旁開812cm812cm，使用環鋸對纖維環開口，通過安全三角進入椎間盤，使用環鋸對纖維環開口，通過安全三角進入椎間盤 3.3.鏡下摘除被染色的髓核，間盤內觀察纖維環破裂情況，射頻電極進行鏡下摘除被染色的髓核，間盤內觀

3、察纖維環破裂情況，射頻電極進行 纖維環成型和環狀神經分支阻斷纖維環成型和環狀神經分支阻斷 4.4.移動套管和內窺鏡至間盤外，在椎間孔外側觀察神經根和硬膜囊，清理碎片移動套管和內窺鏡至間盤外，在椎間孔外側觀察神經根和硬膜囊，清理碎片適應癥：適應癥：1.包容型椎間盤突出包容型椎間盤突出2.與椎間盤內髓核有牽連的脫出型與椎間盤內髓核有牽連的脫出型3.極外側型突出極外側型突出4.椎間盤源性疼痛椎間盤源性疼痛后外側入路的局限性后外側入路的局限性 較難進入椎管，尤其髂嵴位置較高的較難進入椎管，尤其髂嵴位置較高的L5-S1病人病人 橫突寬和橫突寬和/或骨贅形成壓迫神經根或骨贅形成壓迫神經根 椎管狹窄、椎間孔

4、小椎管狹窄、椎間孔小 嚴重移位、游離椎間盤（非包容型），較大（超嚴重移位、游離椎間盤（非包容型），較大（超過椎管過椎管50%）中央型椎間盤突出，鈣化椎間盤的）中央型椎間盤突出，鈣化椎間盤的病人病人 (Brayda-Bruno M, Cinnella P. 2000. Maroon JC. 2002.Yeung AT, Tsou PM. 2002.Kambin P. 2003)P3二.遠外側或水平入路P4正常椎間盤水平穿刺正常椎間盤水平穿刺將直接損傷硬膜囊將直接損傷硬膜囊椎間盤突出壓迫椎管超過上關節突連椎間盤突出壓迫椎管超過上關節突連線，水平穿刺時直接進入突出部位線，水平穿刺時直接進入突出部位主

5、要針對中央型巨大突出，解剖標志為突出組織壓迫主要針對中央型巨大突出，解剖標志為突出組織壓迫椎管超過上關節突連線。水平穿刺時越靠關節突越安椎管超過上關節突連線。水平穿刺時越靠關節突越安全，注意全，注意C臂透視下觀察腸管位置臂透視下觀察腸管位置三三.后路或椎板間入路后路或椎板間入路-L5S1MED Interlaminar MED技術大部分需要全技術大部分需要全身麻醉或硬膜外麻醉身麻醉或硬膜外麻醉 工作通道較大，與開放工作通道較大，與開放手術相似手術相似 需要需要(18-20)mm長的皮長的皮膚切口和切除部分椎板膚切口和切除部分椎板 (Kambin P. 2003. Schick U, Dohne

6、rt J. 2002)， 微創局麻手術。微創局麻手術。 工作管道直徑僅工作管道直徑僅7mm 皮膚切口僅（皮膚切口僅（6-8）mmP5椎板間入路的椎間孔鏡是椎板間入路的椎間孔鏡是MED的微型化，更微創。的微型化，更微創。共同的缺點：都通過后方入路，對椎管有干擾共同的缺點：都通過后方入路，對椎管有干擾比較比較術中所見術中所見神經根神經根P6AxillarShoulderAxillarProbeProbeRootRootDural sacCephalicCaudalLateralMedialBifurcation1.有限的移位或游離椎間盤有限的移位或游離椎間盤2.鈣化的椎間盤鈣化的椎間盤3.中央型椎

7、間盤中央型椎間盤4.尤其有較高髂嵴（骶髂間距大）的病人尤其有較高髂嵴（骶髂間距大）的病人手術適應癥手術適應癥四四. 椎間孔途徑椎間孔途徑 -TESSYS技術技術1.后外側、遠外側、椎板間入路都有局限性后外側、遠外側、椎板間入路都有局限性2.椎間孔入路即椎間孔入路即TESSYS技術技術 適用于幾乎所有類型椎間盤突出適用于幾乎所有類型椎間盤突出 TESSYSYESSsequesterYESSTESSYSP7側面觀側面觀軸向觀軸向觀逐級引導擴張逐級引導擴張P8背面觀背面觀 手術入路的設計和原理手術入路的設計和原理手術步驟：手術步驟：1.定位針插入小關節突外沿定位針插入小關節突外沿2.弧形導桿插入神經

8、弓上方弧形導桿插入神經弓上方 保護下行神經并避免擴孔保護下行神經并避免擴孔 時損傷硬膜時損傷硬膜3.逐級使用擴孔鉆，磨削小逐級使用擴孔鉆，磨削小 關節突，擴大神經孔關節突，擴大神經孔4.工作套管沿纖維環表面進工作套管沿纖維環表面進 入椎管前方入椎管前方5.在內窺鏡直視下摘除突出在內窺鏡直視下摘除突出 組織組織6.使用鏡下骨鑿和擴孔鉆處使用鏡下骨鑿和擴孔鉆處 理椎管狹窄、增生骨刺及理椎管狹窄、增生骨刺及 鈣化組織鈣化組織7.根據病情可調整套管位置根據病情可調整套管位置 進入盤內，處理變性髓核進入盤內，處理變性髓核 或清理椎間盤或清理椎間盤Transforaminal endoscopic acc

9、ess 內窺鏡穿刺入路內窺鏡穿刺入路P9Curved rod for enter L5-S1Problems with strait instruments! 弧形導引桿引導下椎間孔成型，多級擴張暴露硬膜與神經弧形導引桿引導下椎間孔成型，多級擴張暴露硬膜與神經 弧形導桿進入神經孔弧形導桿進入神經孔P10直型導桿難以進入直型導桿難以進入L5-S1，必須使用弧形導桿，必須使用弧形導桿1.弧形導桿引導弧形導桿引導 擴孔，切削小擴孔，切削小 關節突外沿，關節突外沿， 擴大神經孔，擴大神經孔， 暴露硬膜囊和暴露硬膜囊和 神經。神經。2.弧形導桿卡入弧形導桿卡入 神經弓，保護神經弓，保護 神經并避免擴神經

10、并避免擴 孔鉆過度深入孔鉆過度深入 超過椎弓根中超過椎弓根中 線損傷硬膜線損傷硬膜 使用擴孔鉆擴使用擴孔鉆擴大神經孔大神經孔弧形導引桿引導弧形導引桿引導下植入下植入1級和級和2級級套管，再使用擴套管，再使用擴孔鉆切削小關節孔鉆切削小關節突，擴大椎間孔突，擴大椎間孔P11 神經根神經根使用擴孔鉆切使用擴孔鉆切削小關節突外緣削小關節突外緣P12Intraforaminal herniation 椎孔內突出椎孔內突出Reamer over rod and sleeve沿導桿和套管使用擴孔鉆沿導桿和套管使用擴孔鉆Guide rod 導桿導桿Guide sleeve at the facet joint

11、 定位在關節突的套管定位在關節突的套管Working sleeve植入工作套管植入工作套管P13Curved rod 1 into the foramen L4-5弧形導桿進入弧形導桿進入L4-5椎間孔椎間孔Reaming over rod 2 and sleeve 2擴孔鉆沿第擴孔鉆沿第2級導桿和套管進入級導桿和套管進入Inserting forceps over working sleeve 沿工作套管放入鉗子沿工作套管放入鉗子P14Intra-Operative Endoscopic View 術中鏡下所見圖像術中鏡下所見圖像disc tissue or herniation 髓核或脫出

12、組織P22Lig.long.post.后縱韌帶后縱韌帶Nerv 神經神經Lig.flavum黃韌帶黃韌帶Herniation 突出椎間盤突出椎間盤鏡下圖像鏡下圖像P23prepost手術后手術后2年對照年對照P26prepost 手術后手術后2年對照年對照P27Advantages of TESSYS-techniqueTESSYS技術優勢技術優勢 No general anesthesia,thus lower risk of nerve damage and thrombosis 局部麻醉局部麻醉,神經損傷和血栓形成的風險極低神經損傷和血栓形成的風險極低 Minimal invasive

13、approach, thus lower risk of infection and bleeding 微侵襲微侵襲,出血和感染幾率低出血和感染幾率低 Outpatient procedure possible 可以門診手術可以門診手術 Recovery to work on average after 8 weeks 平均平均8周恢復正常工作周恢復正常工作 Rapid relief of the pain 迅速緩解疼痛迅速緩解疼痛 Minimal postoperative pain 術后疼痛輕微術后疼痛輕微 Direct access to the sequester 直接摘除病變組織直接

14、摘除病變組織 High satisfaction of the patients 病人舒適度極高病人舒適度極高P28TES AlternativeTESSYS技術的適應癥技術的適應癥Transforaminal approach with variable angle degree 角度可變的椎間孔入路途徑角度可變的椎間孔入路途徑Tissue progressive dilatation 逐級擴張逐級擴張Previous Reamed Foraminoplasty 正式手術前的椎間孔擴孔成型正式手術前的椎間孔擴孔成型Easy access to intradiscal space and to

15、 epidural space 非常容易地到達椎間盤內和暴露硬膜嚢非常容易地到達椎間盤內和暴露硬膜嚢Access to all intracanal herniations in any disc level, craneal or caudal migrated 可到達任意節段，可到達任意節段， 所有類型椎間盤突出和神經、馬尾移行所有類型椎間盤突出和神經、馬尾移行P29Hazards 注意事項注意事項Do not begin at level L5-S1! 初期不要從初期不要從L5-S1開始入手開始入手First step is Discography. 術前做椎間盤造影術前做椎間盤造影Lu

16、mbar Skoliosis with diskherniations are very difficult! Rotation ! 合并有脊柱側突的椎間盤手術相對困難合并有脊柱側突的椎間盤手術相對困難,注意病例選擇注意病例選擇Puncture the facet joint first, than change the direction into the disc. 做小關節成型后做小關節成型后,再進入椎間盤再進入椎間盤Controlling of each step by imaging in 2 planes 每一步操作時均做正、側位透視每一步操作時均做正、側位透視If Direction of reaming is wrong-no complete removal of herniation 如果擴孔時方向錯誤，將不能完全摘除突出組織如果擴孔時方向錯誤，將不能完全摘除突出組織Reaming is too excessive- du