1、各種穿刺術(shù)的配合各種穿刺術(shù)的配合與護(hù)理與護(hù)理陳飛陳飛2015年年4月月深靜脈置管術(shù)深靜脈置管術(shù)深靜脈置管術(shù)一 意義v深靜脈穿刺留置導(dǎo)管是重癥監(jiān)護(hù)中常用的操作技術(shù)之一,是危重、大手術(shù)及慢性消耗性疾病患者進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測、輸液、輸血、血液透析和實(shí)施完全胃腸外營養(yǎng)最有效的途徑之一。由于其具有保留時間長、操作簡單、輸液種類廣泛、導(dǎo)管彈性好等優(yōu)點(diǎn),目前已廣泛應(yīng)用于臨床 。二 用物準(zhǔn)備v深靜脈穿刺包v1%利多卡因5 mlv0.9%生理鹽水10mlv無菌手套v消毒液v5 ml及20ML注射器 三 穿刺部位及體位v頸內(nèi)靜脈（去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)）v鎖骨下靜脈（去枕平臥，如病情允許可頭高足底位利于靜脈充盈）v

2、股靜脈（平臥，下肢外展外旋）四 配合1 協(xié)助醫(yī)生將利多卡因，生理鹽水，用20ML空針抽吸后注入穿刺包內(nèi)的彎盤內(nèi)，在術(shù)中醫(yī)生需要時及時添加2 協(xié)助醫(yī)生將消毒液倒入穿刺包內(nèi)的另一彎盤內(nèi)（注意：以上兩點(diǎn)均需嚴(yán)格無菌操作，防止污染穿刺包）3穿刺完畢，協(xié)助醫(yī)生貼好敷貼，連接輸液通路或封管。 v目的v用物準(zhǔn)備v術(shù)中配合v術(shù)后護(hù)理v1）檢查胸腔積液的性質(zhì)，有無特殊細(xì)胞及病原體，以確定診斷。v2）抽出胸腔積液或積氣，減輕壓迫癥狀。v3）向胸腔內(nèi)注射藥物進(jìn)行治療。v目的v用物準(zhǔn)備v術(shù)中配合v術(shù)后護(hù)理v物品準(zhǔn)備：靜脈治療盤一套、胸腔穿刺包、消毒劑，無菌手套、注射器（5ml、20ml或50ml各1支）、靠背椅，消毒

3、靈片，利多卡因5ml。嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。注意局部皮膚的清潔，備好氧氣、各種搶救藥品及物品、心電監(jiān)護(hù)儀等，詢問患者既往是否用過利多卡因、有無過敏史。v1）操作前應(yīng)向患者說明穿刺的目的，消除顧慮；對精神緊張者，可于術(shù)前半小時給地西泮(安定)10mg，或可待因30mg以鎮(zhèn)靜止痛。v2）體位: 患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂。v3）穿刺部位: 選擇叩診實(shí)音、呼吸音消失的部位作為穿刺點(diǎn)，一般常選腋后線與肩胛下角線之間第79肋間；或采用超聲波檢查所定之點(diǎn)。v4）操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸

4、部有壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時，立即停止抽液，并皮下注射01腎上腺素0305ml，或進(jìn)行其他對癥處理。v目的v用物準(zhǔn)備v術(shù)中配合v術(shù)后護(hù)理v目的v用物準(zhǔn)備v術(shù)中配合v術(shù)后護(hù)理v5）一次抽液不可過多、過快，診斷性抽液50l00ml即可；減壓抽液，首次不 超 過 6 0 0 m l ， 以 后 每 次 不 超 過1000ml；如為膿胸，每次盡量抽凈。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。檢查瘤細(xì)胞，至少需l00ml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。 v6）嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓

5、。v7）應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈損傷腹腔臟器。v目的v用物準(zhǔn)備v術(shù)中配合v術(shù)后護(hù)理v穿刺完畢，囑患者臥床休息30min，密切觀察患者生命體征、胸部體征的變化，尤其是體溫和呼吸的變化及聽取患者主訴，及早發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥。注意穿刺點(diǎn)有無滲血及液體漏出，患者若神態(tài)自如，呼吸平穩(wěn)，再離床活動。觀察并記錄所有抽出液體的量、顏色和性質(zhì)。及時向患者通報穿刺結(jié)果，注意患者的思想、心態(tài)，主動關(guān)心他們，勉勵他們勇敢地面對現(xiàn)實(shí)，適應(yīng)生活，消除心理負(fù)擔(dān)，以積極的心態(tài)治療疾病，爭取早日康復(fù)。v目的v用物準(zhǔn)備v術(shù)中配合v術(shù)后護(hù)理v1.腹部閉合性損傷、腹膜炎、腹腔積液時，行腹腔穿刺抽取腹腔液體化驗(yàn)檢查以了解其性質(zhì)

6、，輔助診斷。v2.當(dāng)有大量腹水嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)或引致腹部脹痛時，可穿刺放液減輕癥狀。v3.經(jīng)腹腔穿刺向腹腔內(nèi)注入診斷或治療性藥物，如抗生素、抗腫瘤藥、利尿藥等。v4.重癥胰腺炎時行腹穿后予腹腔灌洗引流以減少有害物質(zhì)的吸收，為重癥胰腺炎的一種輔助治療方法。 v目的v用物準(zhǔn)備v術(shù)中配合v術(shù)后護(hù)理 物品準(zhǔn)備：靜脈治療盤一套、胸腔穿刺包、消毒劑，無菌手套、注射器（5ml、20ml或50ml各1支）、消毒靈片，利多卡因5ml，腹帶及中單、皮尺等。嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。注意局部皮膚的清潔，備好氧氣、各種搶救藥品及物品、心電監(jiān)護(hù)儀等，詢問患者既往是否用過利多卡因、有無過敏史。v目的v用物準(zhǔn)備v術(shù)中配合v術(shù)

7、后護(hù)理v1）腹腔穿刺前須排空膀胱，以防穿刺時損傷充盈膀胱。v2）體位 :根據(jù)病情和需要可取坐位、半臥位、平臥位，并盡量使病人舒服，以便能夠耐受較長的操作時間。對疑為腹腔內(nèi)出血或腹水量少者行實(shí)驗(yàn)性穿刺，取側(cè)臥位為宜。v3）術(shù)中密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并進(jìn)行適當(dāng)處理 。 v目的v用物準(zhǔn)備v術(shù)中配合v術(shù)后護(hù)理v4）放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂。放液過程中要注意腹水的顏色變化 v5）放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位 。v6）注意無菌操作，以防止腹腔感染，放液前后

8、均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓、檢查腹部體征，腹水為血性者于取得標(biāo)本后，應(yīng)停止抽吸或放液。v目的v用物準(zhǔn)備v術(shù)中配合v術(shù)后護(hù)理v指導(dǎo)病人平臥休息8一12小時，并密切觀察病情變化，防止誘發(fā)肝性腦病，v防止傷口感染，穿刺點(diǎn)如有腹水外滋。可用火棉膠涂抹，用碘酒消毒針眼處。及時更換敷料。如遇穿刺孔繼續(xù)有腹水滲漏時，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降；內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。 v記錄放液量、顏色、性狀。 v目的v用物準(zhǔn)備v術(shù)中配合v術(shù)后護(hù)理v1）采取骨髓液進(jìn)行各種檢查,協(xié)助診治血液系統(tǒng)疾病和感染性疾病（傳染病、寄生蟲病、細(xì)菌感染等）。v2）證實(shí)骨髓中是否有異常細(xì)胞浸潤如

9、惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移。v3）采取骨髓液作骨髓移植。v4）特殊毒物檢驗(yàn)及鑒定如酚、醌等。v目的v用物準(zhǔn)備v術(shù)中配合v術(shù)后護(hù)理v備齊穿刺物品，將皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥和骨穿包等攜至操作地點(diǎn)。骨穿包內(nèi)應(yīng)有：骨髓穿刺針、10ml和20ml注射器、洞巾、紗布、棉球、載玻片68張、推玻片1張，按 需 要 準(zhǔn) 備 細(xì) 菌 培養(yǎng)管。術(shù)者應(yīng)認(rèn)真體檢，對患者行出、凝血時間檢查。 v目的v用物準(zhǔn)備v術(shù)中配合v術(shù)后護(hù)理v1）查對床號、姓名，向病人解釋操作目的，以取得合作 。v2）協(xié)助病人取適當(dāng)體位，如在胸骨及髂前上棘穿刺，取仰臥位；在髂后上棘及棘突穿刺，取俯臥位或側(cè)臥位；腓骨穿刺取側(cè)臥位 。v3）暴露

10、穿刺部位，打開骨穿包，戴無菌手套，協(xié)助術(shù)者消毒皮膚，鋪無菌孔巾 。v目的v用物準(zhǔn)備v術(shù)中配合v術(shù)后護(hù)理v4）協(xié)助術(shù)者抽取麻藥。v5）術(shù)者穿刺，抽吸骨髓、涂片 。v6）穿刺時囑病人保持固定的姿勢，避免翻動。v7）拔針，按壓穿刺點(diǎn)，膠布固定 。v8）整理用物 。v目的v用物準(zhǔn)備v術(shù)中配合v術(shù)后護(hù)理v1）注意觀察穿刺處有無出血。如果滲血較多，立即換無菌紗塊，壓迫傷口直至無滲血為止 。v2）穿刺傷口48-72小時內(nèi)不要弄濕，多臥床休息，避免劇烈活動，防止傷口感染。v3）術(shù)后傷口處有疼痛感，但不會對身體和生活帶來不良效果 。 v目的v用物準(zhǔn)備v術(shù)中配合v術(shù)后護(hù)理v1）檢查腦脊液的性質(zhì)，協(xié)助診斷中樞神經(jīng)系

11、統(tǒng)的炎癥或出血性疾病 。v2）測定顱內(nèi)壓力、了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞 。v3）作其它輔助檢查，如氣腦造影、脊髓空氣造影、腦室腦池放射性核素掃描等 。v4）對顱內(nèi)出血、炎癥或顱腦手術(shù)后，引流有刺激性腦脊液可關(guān)輕臨床癥狀 。v5）進(jìn)行腰椎麻醉或鞘內(nèi)注射藥物治療 。v目的v用物準(zhǔn)備v術(shù)中配合v術(shù)后護(hù)理v靜脈治療盤一套，無菌腰椎穿刺包（內(nèi)有腰椎穿刺針、測壓管及三通管、5ml注射器、7號針頭、血管鉗1把、洞巾、紗布、棉球、試管2個） ，無菌手套、利多卡因、彎盤、鞘內(nèi)注射藥物、酒精燈、火柴、按需要準(zhǔn)備培養(yǎng)管12個。 v目的v用物準(zhǔn)備v術(shù)中配合v術(shù)后護(hù)理v1）向病人解釋穿刺目的及注意事項(xiàng)，消除緊張、恐懼心理、

12、取得配合，囑排尿 。v2) 備齊用物，攜至病人床前，以屏風(fēng)遮擋 。v3）病人側(cè)臥硬板床上，取去枕頭，背部齊床沿，鋪好橡皮巾、治療巾，頭向胸前彎曲，雙手抱膝，雙膝向腹部彎曲，腰背盡量向后弓起，使用使椎間隙增寬，有利穿刺 。v目的v用物準(zhǔn)備v術(shù)中配合v術(shù)后護(hù)理v4）穿刺時協(xié)助病人固定姿勢，避免移動以防針頭折斷，兒童尤為重要 。v5）穿刺部位一般取34腰椎間隙、兩側(cè)髂脊連線的脊棘線為第3腰椎間隙 。v6）穿刺過程，注意觀察病人意識、瞳孔、脈搏、呼吸的改變，若病情突變，應(yīng)立即報告醫(yī)生停止操作，并協(xié)助搶救 。v目的v用物準(zhǔn)備v術(shù)中配合v術(shù)后護(hù)理v7）顱壓增高者，不宜作腰椎穿刺，以避免腦脊液動力學(xué)的突然改

13、變，使顱腔與脊髓腔之間的壓力不平衡，導(dǎo)致腦疝形成 v8）穿刺部位有化膿感染，禁止穿刺，以免引起蛛網(wǎng)膜下腔感染 。v9）鞘內(nèi)注射藥物，需放出等量腦脊液，藥物要以生理鹽水衡釋，注射應(yīng)極緩慢 。v目的v用物準(zhǔn)備v術(shù)中配合v術(shù)后護(hù)理v10）接取腦脊液35ml于無菌試管中送檢。需作細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)將無菌試管口經(jīng)過酒精火焰滅菌，接取腦脊液，然后管口及棉塞再通過酒精燈火焰滅菌后蓋上棉塞。如需作鞘內(nèi)注射時將藥液緩慢注入 。v11）術(shù)畢套入針芯，拔出腰椎穿刺針，針孔以碘酒消毒，覆蓋無菌紗布，以膠布固定，1周內(nèi)勿沾濕穿刺處 。v12）清理床單及用物，記錄腦脊液量、顏色、性質(zhì)，將采集標(biāo)本立即送化驗(yàn)。 v目的v用物準(zhǔn)備v術(shù)中配合v術(shù)后護(hù)理v1）穿刺過程中如出現(xiàn)腦疝癥狀時（如瞳孔不等大、意識不清、呼吸異常），應(yīng)立即停止放液，并向椎管內(nèi)注入空氣或生理鹽水（1012ml），靜泳注射20%甘露醇250ml 。v2）有躁動不安和不能合作者，可在鎮(zhèn)靜劑或基礎(chǔ)