1、診斷疾病的步驟和臨床思維方法 診斷是臨床醫生的基本實踐活動，診斷是臨床醫生的基本實踐活動，就是把調查的材料經過分析綜合、推就是把調查的材料經過分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結論。理判斷，得出符合邏輯的結論。 診斷的過程是認識疾病客觀規律的診斷的過程是認識疾病客觀規律的過程過程. .臨床診斷是進一步治療疾病的基臨床診斷是進一步治療疾病的基礎和前提，是醫療工作的必由之路。礎和前提，是醫療工作的必由之路。 臨床診斷治療是一種臨床診斷治療是一種“被動被動”的工作的工作 疾病發生在先，診斷治療在后疾病發生在先，診斷治療在后 臨臨 床床 診診 斷斷 的的 特特 點點 疾病的發生發展是一個過程，而診斷是

2、疾病的發生發展是一個過程，而診斷是 在在一個較短暫的時點切入的。一個較短暫的時點切入的。 因為病情資料不完整，臨床表現的多樣性，病情的因為病情資料不完整，臨床表現的多樣性，病情的個體差異性。個體差異性。 教科書上的描述代表大多數患者的共性，而醫生教科書上的描述代表大多數患者的共性，而醫生要解決的是眼前這個病人的問題。要解決的是眼前這個病人的問題。 病程發展難以預料。病程發展難以預料。 1 1調查研究，收集資料；調查研究，收集資料； 2 2分析、評價、整理資料；分析、評價、整理資料； 3 3提出初步診斷；提出初步診斷； 4 4、確立及修正診斷；、確立及修正診斷；診斷的基本步驟診斷的基本步驟一、一

3、、 收集資料（收集資料（data collection）手段：問診手段：問診 體格檢查體格檢查 特殊化驗與檢查特殊化驗與檢查要求：真實性要求：真實性 系統性系統性 完整性完整性第一章 診斷疾病的步驟診斷疾病的步驟 1、病史：病史：全面系統，真實可靠；全面系統，真實可靠； 能反映疾病的進程和動態；能反映疾病的進程和動態； 具體病歷應抓其特征；具體病歷應抓其特征； 能解決約半數以上診斷問題；能解決約半數以上診斷問題； 2、 體格檢查體格檢查 全面系統重點深入；全面系統重點深入； 邊查邊問，邊想邊查，邊查邊問，邊想邊查， 驗證核實，融會貫通；驗證核實，融會貫通； 可解決大部分臨床診斷；可解決大部分臨

4、床診斷；3、實驗室及其它檢查：、實驗室及其它檢查：3、 實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查部署檢查應注意的問題：部署檢查應注意的問題：檢查的意義；檢查的意義；檢查的時機；檢查的時機；檢查的敏感性、特異性、準確性；檢查的敏感性、特異性、準確性；檢查的利弊及安全性如何？檢查的利弊及安全性如何？成本效果分析。成本效果分析。 二、分析、評價、整理資料二、分析、評價、整理資料 將收集的資料進行歸納綜合、分析比將收集的資料進行歸納綜合、分析比較，去粗取精，去偽存真，由此及彼，由較，去粗取精，去偽存真，由此及彼，由表及里，總結問題，比較與哪些疾病的癥表及里，總結問題，比較與哪些疾病的癥狀、體征、病情相近或相同

5、。對輔助檢查狀、體征、病情相近或相同。對輔助檢查結果須與病史資料和體檢結果結合分析、結果須與病史資料和體檢結果結合分析、評價、整理，切不可單靠某項檢查結果診評價、整理，切不可單靠某項檢查結果診斷疾病。斷疾病。 對實驗室和其他檢查結果必須與病史資料對實驗室和其他檢查結果必須與病史資料和體格檢查結果結合起來進行分析、評價和體格檢查結果結合起來進行分析、評價和整理。和整理。 切不可單靠某項檢查結果診斷疾病。切不可單靠某項檢查結果診斷疾病。在分析評價結果時必須考慮：在分析評價結果時必須考慮： 假陰性和假陽性問題；假陰性和假陽性問題； 誤差大??；誤差大??； 有無影響檢查結果的因素；有無影響檢查結果的因素

6、； 結果與其他臨床資料是否相符，如何結果與其他臨床資料是否相符，如何 解釋等。解釋等。 提出初步診斷提出初步診斷 結合醫生的醫學理論和臨床經驗進一步結合醫生的醫學理論和臨床經驗進一步分析綜合，將可能性較大的幾個疾病列出來，分析綜合，將可能性較大的幾個疾病列出來，進行鑒別，提出初步診斷。作為進一步診斷進行鑒別，提出初步診斷。作為進一步診斷的前提或試驗性治療的方向，為確立和修正的前提或試驗性治療的方向，為確立和修正診斷奠定基礎。診斷奠定基礎。 根據：病史詢問根據：病史詢問 體格檢查體格檢查 化驗、器械檢查結果化驗、器械檢查結果 治療經過治療經過結合：已學的理論知識結合：已學的理論知識 已往的臨床經

7、驗已往的臨床經驗歸納臨床特點歸納臨床特點初步診斷初步診斷 三、確立及修正診斷三、確立及修正診斷 根據初步診斷安排必要的治療，客觀根據初步診斷安排必要的治療，客觀細致的觀察病情，選擇必要的檢查項目，細致的觀察病情，選擇必要的檢查項目，以確定、補充、修正或排除診斷。以確定、補充、修正或排除診斷。 進一步檢查進一步檢查 診斷性治療診斷性治療 最后確診最后確診（注意檢查的針對性）（注意檢查的針對性）臨臨 床床 思思 維維 方方 法法一、一、概述概述 概念：概念：指對疾病現象進行調查研究、分析綜合、判指對疾病現象進行調查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認識疾病、斷推理等過程中的一系

8、列思維活動，由此認識疾病、判斷鑒別，做出決策的一種邏輯方法。判斷鑒別，做出決策的一種邏輯方法。 兩大要素：兩大要素：臨床實踐和科學思維臨床實踐和科學思維。二、臨床診斷的幾種思維二、臨床診斷的幾種思維 1、推理、推理 1）演繹推理）演繹推理 2）歸納推理）歸納推理 3）類比推理）類比推理 2、根據發現的線索和信息尋找更多的診斷依據。、根據發現的線索和信息尋找更多的診斷依據。 3、根據臨床表現對照疾病的診斷標準和條件。、根據臨床表現對照疾病的診斷標準和條件。 4、經驗再現。、經驗再現。 三、臨床思維程序三、臨床思維程序從解剖的觀點，有何結構異常？從解剖的觀點，有何結構異常？從生理的觀點，有何功能改

9、變？從生理的觀點，有何功能改變？從病理生理的觀點，提出病理變化和發病機制的可能從病理生理的觀點，提出病理變化和發病機制的可能性。性。考慮幾個可能的診斷?？紤]幾個可能的診斷?？紤]病情的輕重，勿放過嚴重情況?？紤]病情的輕重，勿放過嚴重情況。提出提出12個特殊的假說。個特殊的假說。檢驗該假說的真偽，權衡支持與不支持的癥狀體征。檢驗該假說的真偽，權衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊的癥狀體征組合，進行鑒別診斷。尋找特殊的癥狀體征組合，進行鑒別診斷?？s小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進一步檢查及處理措施。提出進一步檢查及處理措施。四、臨床思維的誤區四、臨床思維的

10、誤區 即常見誤診、漏診的原因即常見誤診、漏診的原因 病史資料不完整，不確切，未能反映疾病進程和病史資料不完整，不確切，未能反映疾病進程和動態，及個體特征。動態，及個體特征。 觀察不細致或檢驗結果誤差。觀察不細致或檢驗結果誤差。 先入為主，主觀臆斷，妨礙了客觀而全面地搜集先入為主，主觀臆斷，妨礙了客觀而全面地搜集和分析和分析 資料。資料。1. 醫學知識不足，缺乏臨床經驗。醫學知識不足，缺乏臨床經驗。對漏診原因分析應以醫生自身因素為著眼點對漏診原因分析應以醫生自身因素為著眼點“沒有百診百中的神醫沒有百診百中的神醫” 醫生職業才富有挑戰性的探索醫生職業才富有挑戰性的探索 醫生職責才崇高而神圣醫生職責

11、才崇高而神圣 誤診的出現是醫生病態心理作祟誤診的出現是醫生病態心理作祟 （醫療條件提高，誤診率不降）（醫療條件提高，誤診率不降） 干擾型心理障礙干擾型心理障礙 草率型心理障礙草率型心理障礙 印象型（偏執型）心理障礙印象型（偏執型）心理障礙 人際關系心理障礙人際關系心理障礙臨床判斷的三維性 臨床判斷主要包括臨床診斷、治療、愈后臨床判斷主要包括臨床診斷、治療、愈后 三個內容。三個內容。 “生物（軀體）生物（軀體）心理（神經質）心理（神經質）社會（環境）社會（環境）”醫學模式，即臨床判斷的三維性。醫學模式，即臨床判斷的三維性。 搜集臨床資料、綜合病因、診斷治療過程均應符合搜集臨床資料、綜合病因、診斷

12、治療過程均應符合三維性原則。三維性原則。 要求：優化臨床醫學工作者的知識結構（目前存在要求：優化臨床醫學工作者的知識結構（目前存在“人文社會科學缺乏癥人文社會科學缺乏癥”，心理學知識貧乏）；加，心理學知識貧乏）；加強三維臨床判斷的理論實踐研究。強三維臨床判斷的理論實踐研究。 對于疾病的診治過程三個基本定律：對于疾病的診治過程三個基本定律： 1.診斷：診斷： 先考慮常見病后考慮少見病先考慮常見病后考慮少見病 2.鑒別診斷鑒別診斷: 用考慮的診斷來演繹臨床所見到的癥狀的全過程，用考慮的診斷來演繹臨床所見到的癥狀的全過程， 如果出現不能解釋的現象，就應該考慮是否為其如果出現不能解釋的現象，就應該考慮

13、是否為其 他診斷他診斷 3.修正診斷：修正診斷： 在治療過程中疾病未見好轉時應考慮原先的診斷是在治療過程中疾病未見好轉時應考慮原先的診斷是 否準確，應隨時對原來的診斷及時修正。否準確，應隨時對原來的診斷及時修正。臨床診斷的種類、臨床診斷的種類、 內容和格式內容和格式一、根據疾病的難易程度和直觀與否有：一、根據疾病的難易程度和直觀與否有： 1直接診斷直接診斷 如急性胃腸炎如急性胃腸炎 2排除診斷排除診斷 3鑒別診斷鑒別診斷 二、綜合的臨床診斷有：二、綜合的臨床診斷有：病因診斷：根據臨床的典型表現，明確提出致病原病因診斷：根據臨床的典型表現，明確提出致病原因和本質。因和本質。 內因：免疫，遺傳，代

14、謝等內因：免疫，遺傳，代謝等 外因：外傷，感染，中毒，理化，環境因素等外因：外傷，感染，中毒，理化，環境因素等如：風濕性心臟病，結核性腦膜炎，先天性丙種球蛋白如：風濕性心臟病，結核性腦膜炎，先天性丙種球蛋白缺乏癥，血友病等。缺乏癥，血友病等。 病因診斷說明疾病的本質，對疾病的發展，轉歸，病因診斷說明疾病的本質，對疾病的發展，轉歸，預防和治療有指導意義，因而是最重要的臨床診斷。預防和治療有指導意義，因而是最重要的臨床診斷。2. 病理解剖診斷：對病變部位、性質、細微結構變化病理解剖診斷：對病變部位、性質、細微結構變化的判斷。如肝硬化。的判斷。如肝硬化。病理生理診斷：是疾病引起的機體功能變化。如病理

15、生理診斷：是疾病引起的機體功能變化。如心功能不全。心功能不全。3.疾病的分型與分期：不少疾病有不同的型別與程疾病的分型與分期：不少疾病有不同的型別與程期，其治療及預后不同，診斷中應明確。期，其治療及預后不同，診斷中應明確。并發癥的診斷：指原發疾病的發展，導致機體、臟并發癥的診斷：指原發疾病的發展，導致機體、臟器的進一步損害與主要疾病性質不同，但在發病機器的進一步損害與主要疾病性質不同，但在發病機制上有密切關系。如慢性肺疾病并發肺性腦病。制上有密切關系。如慢性肺疾病并發肺性腦病。伴發疾病的診斷：指同時存在的、與主要診斷鐵疾伴發疾病的診斷：指同時存在的、與主要診斷鐵疾病為相關的疾病其對機體和主要疾

16、病可能發生影響。病為相關的疾病其對機體和主要疾病可能發生影響。三、臨床診斷的內容與格式三、臨床診斷的內容與格式 病因診斷病因診斷 ： 風濕性心臟病風濕性心臟?。ǚ中团c分期）（分型與分期） 病理形態診斷：病理形態診斷： 二尖瓣狹窄與關閉不全二尖瓣狹窄與關閉不全 （病理解剖）（病理解剖） 心臟擴大心臟擴大 病理生理診斷：病理生理診斷： 心功能心功能級級 （功能診斷）（功能診斷） （心衰（心衰級）級） 并發癥：并發癥： 房顫房顫 伴發癥：伴發癥： 腸蛔蟲腸蛔蟲 合并癥合并癥 四、待診：四、待診：有些疾病一時難以確診，臨床上常以有些疾病一時難以確診，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題來待診處理。并盡可能其突出癥狀或體征為主題來待診處理。并盡可能根據收集資料的分析綜合，提出一些可能的診斷。根據收集資料的分析綜合，提出一些可能的診斷。如：發熱待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），如：發熱待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），血尿待診等，盡量根據收集的資料分析