1、房顫患者的麻醉房顫患者的麻醉 患者,男,66歲,因賁門癌入院,擬行開胸全胃切除術，有心衰史，長期服用地高辛0.125mg/d，心率bpm,心電圖提示房顫，度房室傳導阻滯，st波改變，心超提示二尖瓣，三尖瓣輕度反流，其他檢查無異常。問題： 該患者術前訪視注意事項？ 是否需要停用地高辛？ 術中如果心率過快，心衰，應如何處理，有哪些注意事項？ 1.術前訪視要詳細了解上次心衰的病因、治療經過、目前心功能狀況等，是否有高血壓、冠心病、糖尿病等病史，目前心功能狀況，如體力活動是否受限？ 2， 進一步完善檢查：心電圖提示房顫心臟彩超有沒有提示心房有血栓？（如有，手術中有脫落造成致命栓塞的危險），射血分數EF

2、多少？二度房室傳導阻滯是哪型（如是二型備臨時起搏器）？有沒有拍胸片，心胸比例多少？ 長期服用地高辛有沒有檢查血鉀？ 3，患者有心衰史、行開胸全胃切除術、房顫心律、二度傳導阻滯，屬高風險病人的麻醉，一定要做好術前準備，特別是心功能的改善。4，麻醉的誘導和維持以麻醉性鎮痛為主+肌肉松弛劑（維庫、卡肌寧）+咪唑（笑氣或七氟醚吸入），力求血流動力學的穩定 。 5、術中控制室性心率，不能過快，可以用西地蘭。液體要控制好，以免加重心臟負擔6. 對麻醉來講，房顫合并2度AB是安裝臨時起搏器的指征。 心房顫動是心房快而無序的搏動，與心室無關。現在認為它是由多重交錯的波狀折返型電活動產生。此種不穩定的電活動可使

3、心房的顫動達350次分以上。 心房顫動心房顫動的原因及伴發因素：高血壓、冠心病、心臟外科手術、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺動脈栓塞、甲亢、心包炎、合并其它類型心律失常、其它可能與飲酒、緊張、電解質或代謝失衡、嚴重感染有關。 心房顫動的表現：心悸，感到心跳、心臟跳動紊亂或心跳加快；體力疲乏或者勞累；眩暈，頭暈眼花或者昏倒；胸部不適、疼痛、壓迫或者不舒服；氣短，在輕度體力活動或者休息時感覺呼吸困難；雖然一些病人可能沒有任何癥狀，但危害(血栓栓塞并發癥)仍然存在。 心房顫動的危害： 1.血栓形成與栓塞：房顫時心房喪失收縮功能，血液容易在心房內淤滯而形成血栓，血栓脫落可隨著

4、血液至全身各處，導致腦栓塞（中風、偏癱）、肢體動脈栓塞(嚴重者甚至需要截肢)等 2.心率快和節律不整齊可使病人感到心悸。 3.心房收縮功能喪失和長期心率增快可導致心力衰竭。 4.增加死亡率(是正常人的2倍)。 房顫病人的麻醉要注意控制心室率,一般小于90次/分,而且要告之病人家屬有發生栓塞的可能性,以免發生問題后引起糾紛. 房顫屬于比較常見的心律失常,根據病因可以分為兩種:A無器質性心臟病:又稱為特發性房顫,有誘因.B有器質性心臟病:冠心病,風心病甲亢心肌病.等 根據病程長短和治療情況分為: A陣發性房顫:能夠自行終止者B持續性房顫:不能自行終止者但經過治療可以終止者.C永久性房顫:經治療也不

5、能終止的房顫.我們要處理的三個問題:控制心室率,復律,房顫血栓栓塞并發癥 快房顫治療方案1房顫伴心衰首選洋地黃（使用方法：急性心力衰竭并伴有急性肺水腫的患者，先靜脈注射西地蘭，成人首次劑量0.40.8mg，以后每34小時重復1次，每次量為0.20.4 mg，直到洋地黃化，總量1.01.6 mg。適應癥：各種心臟病引起的充血性心力衰竭；快速性室上性心律失常：心房顫動、心房撲動、房性心動過速、陣發性房室交界區心動過速、反復性心動過速。） 2房顫伴甲亢首選受體阻滯劑（主要是選擇性1受體阻滯劑，如艾司洛爾、美托洛爾、比索洛爾等。禁忌癥：過敏者，難治性心功能不全，未放置心臟起搏器的II度或III度房室傳

6、導阻滯，竇緩、心源性休克、嚴重慢阻肺等患者。） 3房顫伴慢阻肺首選-CCB類（鈣離子拮抗劑降壓藥， CCB最優秀的代表是苯磺酸氨氯地平，比較常用的如硝苯地平緩釋/控釋片等）。 慢房顫處理復律 3WEEK WARFRIN胺碘酮 200mg TID 1WEEK 200mg BID 1WEEK 200mg QD 1WEEK 快速型房顫我們應用以上藥物控制心室率。 治療心律失常的三個原則:1對血流動力學影響輕微的,如房早或者室早,不需要特殊處理只要去除誘因就行了.2對血流動力學影響比較大的,要處理,如室上速,快速房顫等.3 對血流動力學影響非常大,必須緊急處理,如室速,室撲,三度AVB. 房顫房顫主要

7、的危害是影響心臟的輸出量。心房顫動時心房無有效收縮不能充盈心室。心室率變得不規則，依不同患者可出現心動過緩或心動過速，但心室率總是低于心房率。合并快速心室率的房顫患者，心臟的輸出量可降低30以上。 由于缺乏心房收縮，血液淤積于右房，易致血栓形成，中風的危險性增加。 用于房顫的抗心律失常藥物有兩類：1轉復房顫，恢復竇性心律和預防復發的藥物，包括IA類（如奎尼丁）、IC類（如普羅帕酮、莫雷西嗪）和III類（胺碘酮、索他洛爾）抗心律失常藥物。它們主要作用于心房，以延長心房不應期或減慢心房內傳導。 2減慢心室率的藥物，包括受體阻滯劑、非雙氫吡碇類鈣拮抗劑（維拉帕米和地爾硫卓）以及洋地黃類藥物。它們作用

8、于房室結，以延長房室結不應期，增加隱匿傳導。 各種類型房顫的治療對策 1陣發性房顫：在房顫發作時，即可選用減慢心室率的藥物，也可選用復律的藥物。對發作頻繁者，在其發作的間歇應使用作用于心房的復律藥物，而不應選用減慢心室率的藥物。孤立性房顫和高血壓或左室肥厚的非冠心病房顫，首選普羅帕酮或莫雷西嗪，如無效，則選索他洛爾，后選胺碘酮。 冠心病和心肌梗死后房顫，不用IC類藥物。如病人年輕、心功能好，可選用索他洛爾；年齡大、心功能差，選用胺碘酮；慢性充血性心力衰竭的陣發性房顫選用胺碘酮。 2持續性房顫：其治療對策包括：1）復律和長期應用抗心律失常藥物預防復發。2）減慢心室率和抗凝。如選對策1，應考慮用作

9、用于心房的復律藥物，選藥原則同陣發性房顫；如選對策2，應選用減慢心室率的藥物。 3永久性房顫：是不可能恢復竇性心律的一類房顫，治療上應選用減慢心室率的藥物和抗凝藥物。 （1）洋地黃類藥物，減慢心室率的同時有正性肌力作用，可用于心功能不全的房顫病人。因洋地黃類藥物減慢心室率的機制是通過興奮迷走神經，間接作用于房室結，延長其不應期，增加隱匿傳導，所以洋地黃類藥物可滿意控制睡眠與靜息時房顫的心室率。而在活動時交感神經占優勢或在肺心病、哮喘、急性左心衰竭、圍手術期等危重急癥時，交感神經興奮狀況下，洋地黃類藥物療效有限。 （2）受體阻滯劑，可拮抗交感神經活性。非二氫吡啶類鈣拮抗劑通過阻斷鈣離子通道而減慢房室傳導，減慢心室率，不但對睡眠或靜息狀態，而且對運動時的房顫均可有效控制心室率。對上述危重急癥時，毛花甙丙等藥物無效時，可選用靜脈地爾硫。另外，預激綜合征合并的房顫，禁用洋地黃、非二氫吡啶類鈣拮抗劑，也不用受