1、急診科 張小鳳 【肺炎的定義肺炎的定義】 是各種是各種不同病原體或其他因素不同病原體或其他因素( (如羊水如羊水吸入、過敏反應等）吸入、過敏反應等）所引起的肺部炎癥。所引起的肺部炎癥。【分【分 類類】( (一一) )病理分類病理分類 支氣管肺炎、大葉性肺炎、間質性肺炎支氣管肺炎、大葉性肺炎、間質性肺炎( (二二) )病因分類病因分類 病毒、細菌、支原體、衣原體、真菌、原蟲，及其它非病毒、細菌、支原體、衣原體、真菌、原蟲，及其它非感染因素（如吸入性肺炎、墜積性肺炎）。感染因素（如吸入性肺炎、墜積性肺炎）。( (三三) )病程分類：病程分類： 急性急性1 1月月、慢性、慢性3 3月月、遷延性、遷延

2、性1 13 3月月( (四四) )病情分類：病情分類： 輕癥輕癥: : 除呼吸系統外，其他系統僅輕微受累，無全身中除呼吸系統外，其他系統僅輕微受累，無全身中毒癥狀；毒癥狀； 重癥重癥：除呼吸系統外，其他系統也受累，出現其他系統：除呼吸系統外，其他系統也受累，出現其他系統表現，全身中毒癥狀明顯，甚至危及生命。表現，全身中毒癥狀明顯，甚至危及生命。支支 氣氣 管管 肺肺 炎炎為小兒為小兒最常見最常見的肺炎，的肺炎，33歲以下嬰幼兒最多見，起病歲以下嬰幼兒最多見，起病急，四季均可發。急，四季均可發。【病因【病因】1 、內在因素、內在因素 嬰幼兒中樞神經系統發育尚未健全，機嬰幼兒中樞神經系統發育尚未健

3、全，機體免疫機能不健全，加上呼吸系統解剖特點，故嬰幼兒體免疫機能不健全，加上呼吸系統解剖特點，故嬰幼兒易患肺炎。易患肺炎。2 2、環境因素、環境因素 如居室擁擠、通風不良、空氣污濁、陽如居室擁擠、通風不良、空氣污濁、陽光不足、冷暖失調，為肺炎發生創造條件光不足、冷暖失調，為肺炎發生創造條件3 3、病原體：細菌（肺炎鏈球菌多見）、病毒（呼吸道病原體：細菌（肺炎鏈球菌多見）、病毒（呼吸道合胞病毒最多見）合胞病毒最多見）【臨床表現【臨床表現 】一、輕癥肺炎一、輕癥肺炎 除呼吸系統外，其它系統受累輕微除呼吸系統外，其它系統受累輕微 ( (一一) )癥狀癥狀 ：發熱、咳嗽、：發熱、咳嗽、氣促氣促 ( (

4、二二) )體征體征 呼吸困難的體征：呼吸困難的體征： 重者可有重者可有鼻翼扇動、點頭呼吸、鼻翼扇動、點頭呼吸、三凹征三凹征、唇周發紺、唇周發紺 肺部體征肺部體征：早期不明顯：早期不明顯 典型病例肺部可聽到較典型病例肺部可聽到較固定的中、細濕羅音，固定的中、細濕羅音，以背部兩肺下方脊柱旁較多，吸氣末更明顯以背部兩肺下方脊柱旁較多，吸氣末更明顯 新生兒、小嬰兒不易聞及濕羅音新生兒、小嬰兒不易聞及濕羅音WHO特別強調特別強調呼吸呼吸是肺炎的主要表現是肺炎的主要表現 。2m,R602m,R60次分；次分；2 212m,5012m,50次分；次分；1 15y,405y,40次分次分SaOSaO2 285

5、85, ,還原還原HbHb50g50gL L【治療原則【治療原則】控制炎癥、改善肺通氣功能、控制炎癥、改善肺通氣功能、 防止并發癥防止并發癥【治療【治療】一、一般治療一、一般治療二、病原治療二、病原治療 ( (一一) )抗生素治療抗生素治療 治療原則治療原則選用敏感、滲入下呼吸道濃度高的藥物選用敏感、滲入下呼吸道濃度高的藥物早期、聯合、足量、足療程早期、聯合、足量、足療程 , ,重癥靜脈給藥重癥靜脈給藥抗生素的選擇抗生素的選擇 病因未明：病因未明：PGPG、氨芐、氨芐 肺炎雙球菌：肺炎雙球菌：PGPG 金葡萄球菌：新青金葡萄球菌：新青、頭孢類、萬古霉素、頭孢類、萬古霉素 G-G-桿菌：氨芐、氨

6、基甙類、三代頭孢桿菌：氨芐、氨基甙類、三代頭孢 支原體肺炎：紅霉素支原體肺炎：紅霉素用藥時間：體溫正常后用藥時間：體溫正常后5 57 7天天, ,癥狀、體征消失后癥狀、體征消失后3 3天天停藥。停藥。( (二二) )抗病毒治療抗病毒治療西藥：病毒唑、干擾素西藥：病毒唑、干擾素中藥：雙黃連、穿琥寧（炎琥寧）中藥：雙黃連、穿琥寧（炎琥寧）三、對癥治療三、對癥治療( (一一) )氧療氧療( (二二) )保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 1. 1. 祛痰劑祛痰劑 2. 2. 霧化吸入霧化吸入 3. 3. 支氣管解痙劑支氣管解痙劑 4. 4. 吸痰吸痰 心力衰竭的定義 是指在靜脈回流正常的前提下，心肌收縮力

7、下降使是指在靜脈回流正常的前提下，心肌收縮力下降使心排量不能滿足機體代謝的需要，組織器官灌流不足，心排量不能滿足機體代謝的需要，組織器官灌流不足，同時出現肺循環和或體循環淤血的一種臨床綜合征。臨同時出現肺循環和或體循環淤血的一種臨床綜合征。臨床上表現為充血心性力衰竭，簡稱心衰。床上表現為充血心性力衰竭，簡稱心衰。小兒各年齡均可發病，小兒各年齡均可發病，1歲以內發病率最高歲以內發病率最高。病因1 1、心血管因素、心血管因素 以先天性心臟病引起者最多見。心肌以先天性心臟病引起者最多見。心肌炎、心包炎、心內膜彈力纖維增生癥、風濕性心臟病、炎、心包炎、心內膜彈力纖維增生癥、風濕性心臟病、心糖原積累病等

8、亦為重要原因。心糖原積累病等亦為重要原因。2 2、非、非心血管因素心血管因素 嬰幼兒時期常見嬰幼兒時期常見支氣管肺炎支氣管肺炎、毛細、毛細支氣管炎；兒童時期常見于哮喘持續狀態；支氣管炎；兒童時期常見于哮喘持續狀態；急性腎炎急性腎炎所致的急性期嚴重循環充血；克山病、重度貧血、甲所致的急性期嚴重循環充血；克山病、重度貧血、甲狀腺功能亢進、維生素狀腺功能亢進、維生素B B1 1缺乏、低血糖、電解質紊亂缺乏、低血糖、電解質紊亂和缺氧等均可引起心力衰竭和缺氧等均可引起心力衰竭肺炎合并心衰的表現肺炎合并心衰的表現(1)(1)心率加快心率加快: :嬰兒嬰兒180180次次/ /分分 幼兒幼兒160160次次

9、/ /分分 (2)(2)呼吸加快呼吸加快: :6060次次/ /分分 (3)(3)突然煩躁不安，突然煩躁不安， 面色蒼灰或明顯發紺，指（趾）甲微血面色蒼灰或明顯發紺，指（趾）甲微血管再充盈時間延長。管再充盈時間延長。(4)(4)心音低鈍，奔馬律，心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張頸靜脈怒張(5)(5)肝臟增大達肋下肝臟增大達肋下3cm3cm以上以上，或短時間內迅速增大，或短時間內迅速增大1.5cm1.5cm (6)(6)尿少或無尿，顏面、尿少或無尿，顏面、 眼瞼或雙下肢水腫眼瞼或雙下肢水腫 臨床有前臨床有前4 4項即可診斷項即可診斷前三項不能用發熱、前三項不能用發熱、哭鬧等原因解釋哭鬧等原因解釋輔助

10、檢查1 1、X X線檢查線檢查 心影擴大，搏動減弱，肺紋理增多，心影擴大，搏動減弱，肺紋理增多，肺部淤血。肺部淤血。2 2、超聲心動圖檢查、超聲心動圖檢查 心室和心房腔擴大；心室收縮心室和心房腔擴大；心室收縮時間延長、射血分數降低。時間延長、射血分數降低。3 3、心電圖、心電圖 不能表明有無心衰，但有助于病因診斷不能表明有無心衰，但有助于病因診斷及指導洋地黃的應用。及指導洋地黃的應用。護理評估1 1、健康史、健康史 詳細詢問病人的病史、發病過程。有無呼吸困難、詳細詢問病人的病史、發病過程。有無呼吸困難、咳嗽、氣喘、胸悶、浮腫及青紫史，發現心臟雜音及其他心臟咳嗽、氣喘、胸悶、浮腫及青紫史，發現心

11、臟雜音及其他心臟疾患的具體時間。收集病人飲食、生活方式，活動情況，尿量疾患的具體時間。收集病人飲食、生活方式，活動情況，尿量多少等。多少等。2 2、癥狀、體征、癥狀、體征 檢查病人精神狀態，測量呼吸、脈搏及血壓，檢查病人精神狀態，測量呼吸、脈搏及血壓，觀察患兒四肢末梢循環情況。記錄心音、心率及心律的變化，觀察患兒四肢末梢循環情況。記錄心音、心率及心律的變化，呼吸形式及節律，肝臟大小，有無水腫及腹水。還應注意評估呼吸形式及節律，肝臟大小，有無水腫及腹水。還應注意評估患兒的心功能狀態。患兒的心功能狀態。心功能評價：兒童心功能狀態評價分為四級。心功能評價：兒童心功能狀態評價分為四級。級：僅有心臟級：

12、僅有心臟病體征，無癥狀，活動不受限，心功能代償。病體征，無癥狀，活動不受限，心功能代償。級：活動量加級：活動量加大時出現癥狀，活動輕度受限。大時出現癥狀，活動輕度受限。級：活動較多即出現癥狀，級：活動較多即出現癥狀，活動明顯受限。活動明顯受限。級：安靜休息即有癥狀，完全失去勞動能力。級：安靜休息即有癥狀，完全失去勞動能力。護理評估3 3、社會、心理因素、社會、心理因素 評估家長對本病的認識程度、預后評估家長對本病的認識程度、預后及護理常識的了解情況。是否有焦慮和恐懼，家庭經濟條及護理常識的了解情況。是否有焦慮和恐懼，家庭經濟條件如何。件如何。4 4、實驗室檢查結果、實驗室檢查結果 及時了解患兒

13、胸片、心電圖及超聲及時了解患兒胸片、心電圖及超聲心動圖檢查結果，判斷心功能情況。心動圖檢查結果，判斷心功能情況。護理診斷1 1、心排出量減少、心排出量減少 與心肌收縮力降低有關。與心肌收縮力降低有關。2 2、體液過多、體液過多 于心排血量下降，靜脈回流受阻，體內水鈉于心排血量下降，靜脈回流受阻，體內水鈉潴留有關。潴留有關。3 3、氣體交換受損、氣體交換受損 與肺循環淤血、肺水腫有關。與肺循環淤血、肺水腫有關。4 4、潛在并發癥、潛在并發癥 肺水腫；藥物副作用：洋地黃中毒、低鉀肺水腫；藥物副作用：洋地黃中毒、低鉀血癥。血癥。5 5、焦慮、焦慮 與疾病的危險程度及環境改變有關。與疾病的危險程度及環

14、境改變有關。【治療原則【治療原則】去除病因、去除病因、改善改善心功能、消除水鈉儲留、降低心功能、消除水鈉儲留、降低氧耗和糾正代謝紊亂氧耗和糾正代謝紊亂肺炎合并心衰的治療處理肺炎合并心衰的治療處理 1. 1. 鎮靜鎮靜休息休息：盡力避免患兒煩躁、哭鬧，必要時可適當應用盡力避免患兒煩躁、哭鬧，必要時可適當應用10%水合水合氯醛、苯巴比妥等鎮靜劑；氯醛、苯巴比妥等鎮靜劑； 2. 2. 吸氧吸氧: : 有氣急、發紺者及時吸氧。有氣急、發紺者及時吸氧。 3. 3. 強心強心：當有心肌炎存在時，洋地黃類藥物應慎用，劑量要偏小。使當有心肌炎存在時，洋地黃類藥物應慎用，劑量要偏小。使用洋地黃類藥物時，尚需了解

15、該藥的注意事項，以防止洋地黃中毒。用洋地黃類藥物時，尚需了解該藥的注意事項，以防止洋地黃中毒。 4. 4. 利尿利尿：當使用洋地黃類藥物而心衰仍未完全控制，或伴有顯著水腫當使用洋地黃類藥物而心衰仍未完全控制，或伴有顯著水腫者，宜加用利尿劑。急性心功能不全或肺水腫者，應選用速效利尿劑如者，宜加用利尿劑。急性心功能不全或肺水腫者，應選用速效利尿劑如呋塞米（速尿）每次呋塞米（速尿）每次1mg/kg，靜脈注射。，靜脈注射。 5. 5. 血管擴張劑血管擴張劑：主要降低小動脈的阻力，擴張靜脈系統，可減輕心臟主要降低小動脈的阻力，擴張靜脈系統，可減輕心臟前后負荷。酚妥拉明前后負荷。酚妥拉明(立其丁立其丁)每

16、次每次0.30.5mg/kg，用，用5%10%葡萄糖溶葡萄糖溶液稀釋后靜脈滴注。液稀釋后靜脈滴注。護理措施1 1、減輕心臟負擔、減輕心臟負擔休息：應盡力避免患兒煩躁、哭鬧，必要時可適當應用鎮靜休息：應盡力避免患兒煩躁、哭鬧，必要時可適當應用鎮靜劑。患兒宜取半坐位或側臥位，小嬰兒取劑。患兒宜取半坐位或側臥位，小嬰兒取15153030斜坡臥位。心斜坡臥位。心衰衰度可起床活動；心衰度可起床活動；心衰度限制活動，延長臥床時間；心衰度限制活動，延長臥床時間；心衰度絕對臥床；盡力避免各種精神刺激，保持大便通暢。度絕對臥床；盡力避免各種精神刺激，保持大便通暢。控制水鈉攝入量：低鹽飲食，每日液體入量已控制在控

17、制水鈉攝入量：低鹽飲食，每日液體入量已控制在75ml/kg75ml/kg以下。輸入速度宜慢，以每小時以下。輸入速度宜慢，以每小時5ml/kg5ml/kg為宜。應給為宜。應給予易消化和富有營養的食物，嬰兒宜少量多次哺喂。予易消化和富有營養的食物，嬰兒宜少量多次哺喂。利尿藥的應用：應掌握用藥的時間，盡量在早晨及上午給藥，利尿藥的應用：應掌握用藥的時間，盡量在早晨及上午給藥，避免夜間尿量過多而影響休息。觀察水腫體征的變化，每日測避免夜間尿量過多而影響休息。觀察水腫體征的變化，每日測量體重，記出入量，長期應用者注意心音、心率及電解質變化。量體重，記出入量，長期應用者注意心音、心率及電解質變化。護理措施

18、2、吸氧吸氧 呼吸困難、發紺、低氧血癥者給予吸氧。急性肺水呼吸困難、發紺、低氧血癥者給予吸氧。急性肺水腫的患兒吸氧時，濕化瓶內放入腫的患兒吸氧時，濕化瓶內放入20%30%20%30%乙醇，間歇吸乙醇，間歇吸入，每次入，每次10201020分鐘。分鐘。3 3、病情觀察、病情觀察 密切觀察生命體征變化，定時測量呼吸、血壓、密切觀察生命體征變化，定時測量呼吸、血壓、脈搏，注意心律、心率的變化，必要時進行心電監護，化脈搏，注意心律、心率的變化，必要時進行心電監護，化驗血清鈉、鉀、氯及檢測血氣分析。病情變化及時與醫生驗血清鈉、鉀、氯及檢測血氣分析。病情變化及時與醫生聯系，防止繼發感染，處理并發癥聯系，防

19、止繼發感染，處理并發癥。護理措施4 4、應用洋地黃類藥物的護理、應用洋地黃類藥物的護理用藥前了解病人心、腎功能，是否使用利尿劑，有無電解用藥前了解病人心、腎功能，是否使用利尿劑，有無電解質紊亂。測量患兒脈搏：新生兒質紊亂。測量患兒脈搏：新生兒120120次次/ /分，嬰兒分，嬰兒100100次次/ /分，幼兒分，幼兒8080次次/ /分，學齡兒分，學齡兒6060次次/ /分時停藥，報告分時停藥，報告醫生。醫生。用藥后觀察藥物毒性反應，小兒洋地黃中毒最常見的表現用藥后觀察藥物毒性反應，小兒洋地黃中毒最常見的表現是心率失常，如房室傳導阻滯、期前收縮、陣發性心動過是心率失常，如房室傳導阻滯、期前收縮、陣發性心動過速、心動過緩；其次是胃腸道反應，有食欲不振、惡心、速、心動過緩；其次是胃腸道反應，有食欲不振、惡心、嘔吐；神經系統癥狀如嗜睡、頭暈、色視等則較少見。嘔吐；神經系統癥狀如嗜睡、頭暈、色視等則較少見。鈣劑與洋地黃制劑有協同作用，應避免同時使用。鈣劑與洋地黃制劑有協同作用，應避免同時使用。護理措施5 5、健康教育、健康教育 向患兒和家長介紹心衰的有關知識、誘發因素向患兒和家長介紹心衰的有關知識、誘發因素及防治措施，根據不同病情制定適當的休息、飲食及生活及防治措施，根據不同病情制定適當的休息、飲食及生活制度，減少