1、小腦出血患者護理查房 ICU 孫明爍 馬輝 2015.1.主要內容疾病介紹小結相關知識護理措施相關知識疾病概述病理生理臨床表現診斷治療疾病概述疾病概述 小腦出血與高血壓病有直接關系，是由小腦齒狀核動脈破裂所致。吸煙、酗酒、食鹽過多、體力和腦力勞動過度，都會發生小腦出血。小腦出血多數表現為突然起病的眩暈、頻繁嘔吐，枕部頭痛，可有眼球震顫。 小腦位于顱后窩，居腦橋和延髓的背側，其上面平坦，與硬腦膜形成的小腦幕貼近，下面的中部凹陷，兩側呈半球隆起，依托在顱窩底。小腦兩側的隆起為小腦半球。中間比較狹窄為小腦蚓區。小腦的位置、結構、特點、功能 小腦的功能主要表現在3 3個方面：維持身體平衡、維持和調節肌

2、肉的張力、維持肌肉間運動的協調。小腦的位置、結構、特點、功能。小腦的位置、結構、特點、功能。易患因素： 小腦出血是指小腦實質內的出血，與高血壓病有直接關系。 1 1、高血壓，以收縮壓升高尤為重要； 2 2、脾氣急躁或情緒緊張，常見于生氣、與人爭吵后； 3 3、吸煙、酗酒、食鹽過多、體重過重； 4 4、過分疲勞，體力和腦力勞動過度，排便用力，運動。 疾病病因1 1、發病率：小腦出血約占腦出血的10%10%，好發于一側小腦半球齒狀核部位2 2、病因：高血壓病為最常見原因，其他如血液病或出、凝血障礙、腫瘤、血管畸形亦可引起小腦出血。病理生理 起病突然，數分鐘內出現頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和

3、平衡障礙等，但無肢體癱瘓。病處意識清楚或輕度意識模糊，輕癥表現一側肢體笨拙、行動不穩、共濟失調和眼球震顫。大量出血可在12122424小時內陷入昏迷和腦干受壓征象，如周圍性面神經麻痹、兩眼凝視病灶對側（腦橋側視中樞受壓）、瞳孔縮小而光反映存在、肢體癱瘓及病理反射等；晚期瞳孔散大，中樞性呼吸障礙，可因枕大孔疝死亡。爆發型發病立即出現昏迷，與腦橋出血不易鑒別。臨床表現 小腦出血：多數表現突然起病的眩暈、頻繁嘔吐，枕部頭痛，一側上下肢共濟失調而無明顯癱瘓，可有眼球震顫，一側周圍性面癱。少數呈亞急性進行性，類似小腦占位性病變。重癥大量出血者呈迅速進行性顱內壓增高，很快進入昏迷。多在4848小時內引枕大

4、孔疝而死亡。診斷要點1.1.頭顱CTCT或MRIMRI（首選檢查項目）病后立即出現高密度影像。2.2.突然起病的眩暈、頻繁嘔吐，枕部頭痛，可有眼球震顫。小腦出血治療降低顱內壓常用的脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖、常用的脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。速尿。手術開顱血腫清除術手術開顱血腫清除術.腦室引流術等腦室引流術等治療要點控制腦水腫常用的藥物有：常用的藥物有：20%甘露醇、速尿、甘甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應激性潰瘍作用激性潰瘍作用控制血壓控制血壓防止再出血防止再出血應應用止血和凝血

5、藥物用止血和凝血藥物對高血壓腦出血無效，對高血壓腦出血無效，凝血障礙性疾病所致必須應用凝血障礙性疾病所致必須應用血壓隨顱內壓下降亦降低，血壓隨顱內壓下降亦降低，血壓血壓高于高于220/120mmHg時進行降壓處理時進行降壓處理常用的常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重急性期血壓驟降提示病情危重治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內壓，維持機體功能，防止并發癥小腦出血的手術治療 手術治療：出血量10ml10ml或血腫直徑3cm3cm，病情逐漸加重者；或出血量雖1010毫升，但破入第四腦室，形成鑄型，出現急性顱內壓增高、腦干體征明顯者。 非手術治療：血腫

6、量10ml10ml，臨床癥狀輕微者。手術禁忌癥：1.1.腦干出血、大腦深部出血、淀粉樣血管病導致腦葉出血不宜手術治療。2.2.多數腦深部出血病例可破入腦室而自發性減壓，且手術會造成正常腦組織破壞。手術方法手術方法病情簡介 1717床，郭保華，女性，6161歲，因“突發頭痛頭暈3 3小時”于2015.1.22015.1.2 1010:05:05入我院神經外科。 入院病史：入院3 3小時前無明顯誘因出現頭痛頭暈，呈持續性，休息后不能緩解，無昏迷史，伴惡心，嘔吐，為胃內容物。頭顱CTCT提示：右側小腦出血，破入腦室。 予保守治療后，病情逐漸加重，出現呼吸淺慢，SPOSPO2 2下降85%85%左右，

7、復查CTCT提示：腦積水，四腦室積血，出血區域水腫。在手術室行“雙側側腦室外引流術”術后轉入ICUICU。 入院 PE:36.3 P85次/分 R19次/分 BP210/1106mmHg 目前診斷：小腦出血，腦疝，呼吸衰竭，循環衰竭，肺部感染病情簡介 2015.1.4 23:502015.1.4 23:50術后轉入ICUICU。深昏迷，雙瞳孔直徑2mm,2mm,對光反射遲鈍。經口氣管插管在位，接呼吸機支持呼吸，大量黃濃痰；心率：8585次/ /分，呼吸：1515次/ /分，血壓：170/79mmHg170/79mmHg，血氧飽和度：100%100%。查體：頸軟，頸靜脈無怒張；雙肺呼吸音粗，可聞

8、及濕羅音及痰鳴音; ;四肢肌力檢查不合作，肌張力降低；雙側巴氏征未引出。 呼吸機模式：SIMVSIMV，FiOFiO2 2 100%, 100%,潮氣量 400ml400ml，F 15F 15次/ /分，壓力支持 12cmH12cmH2 2O ,PEEP 5cmHO ,PEEP 5cmH2 2O O。 帶入雙側側腦室引流管各一根，左側少量血液，右側無液體且無水柱波動。右股靜脈置管一根，刻度13cm13cm。 給予脫水降顱壓，維持內環境，臟器支持，營養支持等對癥治療。加強醫患溝通。 予托拉塞米20mg靜推病情簡介 2015.1.5 2015.1.5 患者淺昏迷，GCSGCS評分5 5分，雙瞳孔等

9、大等圓，直徑2mm.2mm.呼吸機支持呼吸，SIMV, VT 400ml,F 18SIMV, VT 400ml,F 18次/ /分，FiOFiO2 2 60% ,PEEP 60% ,PEEP 5cmHO5cmHO2 2, ,壓力支持 15cmHO15cmHO2 2 。 2015.1.5 152015.1.5 15:00 :00 手術室全麻下行“顱內血腫清除術”術后安返病房。淺昏迷，GCSGCS評分8 8分，雙瞳孔等大，直徑2mm,2mm,對光反射遲鈍。呼吸機支持呼吸，帶一根硬膜外引流管。雙側腦室引流管。 2015.1.62015.1.6患者嗜睡，左側肌力2 2級，肌張力降低，右側肌力4 4級，

10、肌張力基本正常。較煩躁，予丙泊酚應用。后血壓低予以停用。 HR58-62HR58-62，BP158/103BP158/103，予甘露醇250ml250ml靜滴。 1.71.7拔除右腦室引流管級硬膜外引流管，左側腦室引流管在位，暢，引流134ml134ml淡血性液體。 1.8 1.8 患者體溫升高，予物理降溫。拔除右鎖骨下中心靜脈置管。左腦室引流管引流174ml174ml。 1.91.9腦室引流管夾閉。 1.111.11兩次痰培養示鮑曼不動桿菌，肺炎克雷伯（院內感染，且多重耐藥。應用依替米星，舒普深。），一次示流感嗜血菌，銅綠假單胞菌（污染）。 1.121.12 1.131.13 1.14 1.

11、14 嗜睡狀態，GCSGCS評分1010分。呼吸機支持呼吸，少量黃濃痰。左側腦室引流管夾閉狀態。病情簡介病情簡介（補充） 患者留有中心靜脈置管期間CVPCVP基本正常 血糖監測在可控制范圍 患者進食后消化功能有所降低 目標血壓，收縮壓在120150mmHg120150mmHg實驗室檢查時間時間/名稱名稱WBCRBCHb白蛋白蛋白白谷丙谷丙轉氨轉氨酶酶尿素尿素乳酸乳酸C反應反應蛋白蛋白血鈣血鈣1.214.225.791581.521.9132.38710.723.268.21.121.617.769824.316.161.790K3.41.711.8610229.86914.081.489.5C

12、L1121.811.6510631.585.9CL1101.913.210631.79.6166.81.101.101.111.121.13予鉀泵應用1.7K 4.17補充白蛋白，腸內營養支持護理診斷護理診斷u便秘清理呼吸道低效氣體交換受損體溫過高舒適的改變恐懼首優問題中優問題次優問題皮膚完整性受損有管道滑脫的危險營養失調：低于機體需要量Company Logo護理診斷及措施P1:I:O:氣體交換受損：氣體交換受損：1. 1.協協助醫生予經口氣管插管助醫生予經口氣管插管，呼，呼吸機支持呼吸機支持呼吸，吸， 之后給予氣管切開之后給予氣管切開2.2.霧化吸入，及時吸出痰液，保持呼吸道通暢霧化吸入，

13、及時吸出痰液，保持呼吸道通暢3.3.床頭抬高至少床頭抬高至少3030或取半臥位，加強拍背或取半臥位，加強拍背4.4.密切觀察呼吸頻率、節律，密切觀察呼吸頻率、節律，SPO2SPO2，血氣分析的變化，血氣分析的變化5.5.保證病室空氣流通、濕度適宜，保證病人足夠水分攝入保證病室空氣流通、濕度適宜，保證病人足夠水分攝入 預期目標：呼吸道通暢、呼吸平穩、預期目標：呼吸道通暢、呼吸平穩、SPO2SPO2正常正常評價：患者評價：患者至轉科至轉科SPOSPO2 2正常，呼吸道通暢正常，呼吸道通暢Company Logo護理診斷、措施、評價P2:I:O:1. 1.密切觀察患者呼吸、血氧飽和度、血氣分析結果密

14、切觀察患者呼吸、血氧飽和度、血氣分析結果2.2.按需吸痰按需吸痰3.3.抬高床頭抬高床頭30-4530-454.4.遵醫囑霧化吸入及適宜的氣道濕化遵醫囑霧化吸入及適宜的氣道濕化5.5.給給予氨溴索予氨溴索q6hq6h靜推靜推 化痰化痰6.Q2h6.Q2h翻身拍背翻身拍背預期目標：不發生管道堵塞，氣道通暢預期目標：不發生管道堵塞，氣道通暢 評價：患者機械通氣評價：患者機械通氣至轉科，至轉科，氣道通暢；氣道通暢；Company Logo護理診斷、措施、評價P3:I:O:有管道滑脫的危險有管道滑脫的危險-與病人煩躁有關與病人煩躁有關1. 1.管道標示明確，妥善固管道標示明確，妥善固定定2.2.合理使

15、用鎮痛鎮靜藥物（芬太尼、力月西）合理使用鎮痛鎮靜藥物（芬太尼、力月西）3.3.加強床邊看護及適當約束加強床邊看護及適當約束4.4.加強心理護理加強心理護理5.5.動態進行性管道滑脫評估動態進行性管道滑脫評估 預期目標：無意外脫管預期目標：無意外脫管評價：患者評價：患者至轉科發至轉科發生意生意外拔管一次外拔管一次Company Logo護理診斷、措施、評價P4:I:O:有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險-與長期臥床、摩擦力、與長期臥床、摩擦力、剪切力有關剪切力有關1.1.氣墊床應用氣墊床應用2.Q1-2h2.Q1-2h翻身，局部減壓，墊軟枕翻身，局部減壓，墊軟枕3.3.保持皮膚清潔干燥

16、，避免大小便、汗液等體液刺激保持皮膚清潔干燥，避免大小便、汗液等體液刺激4.4.加強營養加強營養5.5.保持床單元平整、干燥，翻身時避免牽拉保持床單元平整、干燥，翻身時避免牽拉6.6.約束部位定時約束部位定時松觀松觀察局部血察局部血運，血壓袖帶定時放松運，血壓袖帶定時放松 預期目標：住院期間無壓瘡等皮膚受損發生預期目標：住院期間無壓瘡等皮膚受損發生評價：患者住院期間未發生皮膚受損評價：患者住院期間未發生皮膚受損Company Logo護理診斷、措施、評價P5:I:O:體溫過高體溫過高- -與感染有關與感染有關1. 1.遵醫囑予物理降溫結合藥物降溫遵醫囑予物理降溫結合藥物降溫2.2.遵醫囑使用抗

17、生素，并根據痰培養結果及時更換抗遵醫囑使用抗生素，并根據痰培養結果及時更換抗 生素生素3.3.及時吸痰，嚴格無操作，加強氣道管及時吸痰，嚴格無操作，加強氣道管理理4.4.根據患者情況，盡早拔出腦室引流管根據患者情況，盡早拔出腦室引流管 預期目標：體溫降至正常預期目標：體溫降至正常評價：體溫正常評價：體溫正常Company Logo護理診斷、措施、評價P6:I:O:活動無耐力活動無耐力- -與疾病與疾病、及、及約束帶應用有關約束帶應用有關1. 1.合理約束，鼓勵患者能耐受的床上肢體活動合理約束，鼓勵患者能耐受的床上肢體活動2.2.呼吸機支持呼吸，保證足夠供氧呼吸機支持呼吸，保證足夠供氧3.3.心

18、理護理心理護理4.4.協助肢體活動協助肢體活動 預期目標：助于期間患者可保持適量活動水平預期目標：助于期間患者可保持適量活動水平評價：患者可配合改變體位評價：患者可配合改變體位Company Logo護理診斷、措施、評價P7:I:O:營養失調：低于機體需要量營養失調：低于機體需要量-與患者食欲下降與患者食欲下降、鼻飼流質營養物質攝入不足有關、鼻飼流質營養物質攝入不足有關1. 1.瑞素瑞素500ml500ml鼻飼鼻飼Q8H,Q8H,注意觀察胃內有無潴留注意觀察胃內有無潴留2.2.指導家屬自備營養流質飲食，結合腸內營養指導家屬自備營養流質飲食，結合腸內營養3.3.心理護理，鼓勵患者飲食心理護理，鼓

19、勵患者飲食4.4.注意評估營養狀況注意評估營養狀況 預期目標：營養均衡，保證機體需要量預期目標：營養均衡，保證機體需要量評價：至出院患者白蛋評價：至出院患者白蛋白正常白正常Company Logo護理診斷、措施、評價P8:I:O:舒適的改變舒適的改變-與原發病及口插管不耐受有關與原發病及口插管不耐受有關1. 1.適量鎮痛鎮靜，減少刺激適量鎮痛鎮靜，減少刺激2.2.進行操作時，動作輕柔進行操作時，動作輕柔3.3.保持患者床單位清潔，平整，臥位舒適保持患者床單位清潔，平整，臥位舒適4.4.做好皮膚護理，減少大小便刺激做好皮膚護理，減少大小便刺激5.5.針對疾病對癥用藥針對疾病對癥用藥6.6.及時評估病情，盡早拔管及時評估病情，盡早拔管7.