1、1攀枝花市中心醫院 婦科 范伯林2背景10月13日？魯道夫路德維希卡爾菲爾紹( Rudolf Ludwig Karl Virchow）簡稱Rudolf Virchow3背景739 名患者（148 例婦科惡性腫瘤，591例婦科良性疾病）68名患者術后出現DVT，發生率為9.2%惡性腫瘤術后發生率27.03%良性疾病術后4.73%開腹手術后17.48%腹腔鏡手術后3.97%4背景多數婦科醫生認為婦科手術后血栓發生率很低，而實際并沒有相關數據支持為避免術后出血，多數醫生不愿采用藥物預防各種原因導致機械預防不能普遍使用圍手術期血栓檢查和預防增加醫療支出Page 5目錄1. VTE定義2. VTE形成機

2、制3. VTE臨床表現4. VTE診斷與治療5. VTE預防Page 6目錄1. VTE定義2. VTE形成機制3. VTE臨床表現4. VTE診斷與治療5. VTE預防7定義血栓栓塞性疾病動脈血栓栓塞性疾病：包括急性冠脈綜合征、心房顫動、動脈缺血發作、卒中等靜脈血栓栓塞癥（VTE）深靜脈血栓（DVT）肺血栓栓塞癥（PTE）是一種常見的潛在致命性疾病，大多數PTE阻塞肺動脈或其分支的栓子來源于下肢深靜脈血栓（DVT）。PTE發病率約在1，死亡率在40%以上，住院病人5%10%死于PTE，三分之一未經治療的PTE患者死于之后的某一次PTE發作。8目錄1. VTE定義2. VTE形成機制3. VT

3、E臨床表現4. VTE診斷與治療5. VTE預防9VTE形成機制VirchowVirchow學說學說1. 惡性腫瘤本身腫瘤細胞可釋放凝血酶樣物質；惡性腫瘤患者血清同型半胱氨酸水平升高。2. 血液濃縮導致高凝狀態術前、術中禁飲食，術前清潔灌腸導致體液量不足；術中失血失液，補液量不足導致血液濃縮，黏稠度增高。3. 輸血及止血藥物應用不當庫存血液中顆粒、細胞碎片較多，促使了血栓的形成；術中術后應用止血藥物。4. 激素影響雌激素可促進激素敏感細胞的增殖，抑制其凋亡，與婦科腫瘤發生相關。雌激素可通過提高血漿多種凝血因子的濃度和活性；避孕藥作為外源性雌激素，可增加外周血液黏稠度，增加血栓形成的風險。10V

4、TE形成機制VirchowVirchow學說學說1. 手術操作對靜脈壁的機械性損傷盆腔深部操作，直接對下腔和髂靜脈的管徑產生影響；損傷靜脈壁，暴露出血管內皮下的膠原，促進血小板和凝血因子的活化。2. 下肢靜脈穿及靜脈置管對靜脈壁的機械性損傷下肢靜脈血流緩慢，靜脈穿刺及置管操作破壞了血管內壁的完整性，從而誘發血小板凝集形成血栓。3.藥液對靜脈壁的化學性損傷藥液滲透壓是評估化學性靜脈炎風險的重要指標，化學性靜脈炎的低、中、高風險滲透壓值分別是 240450、450600、600mOsm（1mOsm=2.573kPa）。胃腸外營養液滲透壓600mOsm，氯化鉀滲透壓為 600mOsm，均為婦科腫瘤術

5、后的常用藥，尤其是應用淺靜脈留置針重復經同一靜脈輸注加重了靜脈壁的化學性損傷，導致血管內膜損傷，引起血小板凝集，血栓形成。11VTE形成機制VirchowVirchow學說學說1. 麻醉麻醉導致下肢肌肉松弛，周圍靜脈擴張，血流速度緩慢；組織破壞釋放凝血活酶激活外源性凝血途徑。2. 手術時體位部分患者截石位，如果體位安放不當，下肢靜脈回流因靜脈受壓而阻斷，致使下肢豐富的靜脈竇中的血流停滯。3. 手術時間手術持續 12h，血栓發生率為 20%；持續 23h，血栓發生率為 46.7%；持續 3h 以上，血栓發生率高達 62.5%。4. 術后下肢活動減少術后長時間臥床、疼痛影響等原因導致下肢活動減少；

6、血管舒縮反射減弱亦導致下肢血流緩慢。12VTE形成機制合并高危因素合并高危因素惡性腫瘤本身、高齡、合并肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病、心血管疾病、下肢靜脈曲張等，都是 VTE形成 的高危因素。13目錄1. VTE定義2. VTE形成機制3. VTE臨床表現4. VTE診斷與治療5. VTE預防14DVT臨床表現及特征1.DVT的主要臨床表現有肢體疼痛、肢體腫脹、充血、皮膚濕疹、局部壓痛和功能障礙，但是有癥狀患者的比例僅僅占30。 2.DVT發生時間 術后35天是血栓早期篩查的最佳時期。3.DVT的發病部位血栓部位為小腿肌間靜脈、腓靜脈或脛后靜脈，左側DVT的發生 率應高于右側。15PTE臨床表現

7、及特征典型的臨床癥狀包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心動過速、情緒不安、呼吸急促、暈厥、血氧飽和度下降。但并非所有都存在這些臨床典型癥狀。16目錄1. VTE定義2. VTE形成機制3. VTE臨床表現4. VTE診斷與治療5. VTE預防17DVT診斷18PTE診斷Page 19DVT治療Page 20PTE治療Page 21VTE預防術前預防術前預防術后預防術后預防術中預防術中預防Page 22VTE預防 術前預防1.篩選高危患者 急性感染；年齡40歲，超體重，有心腦血管疾病、高血壓或糖尿病史；查膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白高于正常；既往有血栓形成史，盆腔惡性腫瘤手術時間長、口服避孕藥及雌

8、激素應用等類型患者。Page 23VTE預防 術前預防1.篩選高危患者 了解患者的心理狀態；讓患者了解血栓形成的危險因素、常見癥狀、后果及預防；訓練患者做下肢主動運動，做深大呼吸，床上咳嗽，鍛煉肺部功能，通過講解相關知識，以提高患者的依從性。2.術前宣教Page 24VTE預防 術前預防1.篩選高危患者 對年老體弱排泄多者，及時補充水、電解質，防止體液丟失太多，血液濃縮，形成高凝狀態，誘發靜脈血栓。2.術前宣教3.預防血液濃縮Page 25VTE預防 術前預防1.篩選高危患者 針對高危人群，術前采取一些預防性治療；但要嚴密監測血小板計數和凝血功能。2.術前宣教3.預防血液濃縮4.術前應用抗血栓

9、藥物Page 26VTE預防 術前預防1.篩選高危患者 在輸液操作中應注意保護血管；同一靜脈持續輸液時間不超過48 h。2.術前宣教3.預防血液濃縮4.術前應用抗血栓藥物5.減少對血管內膜的損傷Page 27VTE預防 術中預防1.手術持續時間與深靜脈血栓的發生有關，對于估計手術時間超過2 h以上者，病情允許的情況下手術床應取頭低15度,加速靜脈回流，在足關節下方置4 cm厚的小沙袋，使小腿肚離開床面。2.手術者盡量縮短手術時間，手術操作要輕柔，切忌動作粗暴，避免不必要的按壓。3.如果手術超過預定的時間，可在術中用低分子右旋糖酐500 ml 靜脈滴入。Page 28VTE預防 術后預防1.術后

10、盡早開始做預防血栓形成的保健操注意保暖，防止冷刺激引起靜脈痙攣造成血 液瘀積；腘窩處避免墊枕，腹帶使用松緊度要適宜， 避免過緊，增加下肢靜脈回流的阻力。術后1 h開始做預防血栓形成的保健操，每次5 10 min，每小時1次。對有下肢靜脈血栓、靜脈炎病史及LEDVT家族史者嚴禁按摩。術后6 h取半臥位，角度要小，一般為2030度，每12 h翻身一次。Page 29VTE預防 術后預防1.術后盡早開始做預防血栓形成的保健操術后清淡低脂飲食；多食含維生素較多的新鮮蔬菜和水果；保持大便通暢。2.加強術后飲食Page 30VTE預防 術后預防術后可適當給予鎮痛藥物；術后囑患者保持心情舒暢。3.疼痛和心理

11、1.術后盡早開始做預防血栓形成的保健操2.加強術后飲食Page 31VTE預防 術后預防對高危患者術后可機械或藥物預防血栓形成；術后觀察患者雙下肢有無色澤改變、水腫，經常詢問患者雙下肢有無酸 脹感，檢查小腿腓腸肌有無壓痛，測量雙下肢周徑是否相等。4.對高危患者術后嚴密觀察，做到早發現、早治療3.疼痛和心理1.術后盡早開始做預防血栓形成的保健操2.加強術后飲食高危因素高危因素：惡性腫瘤本身、高齡、合并肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病、心血管疾病、下肢靜脈曲張、手術時間長等Page 32VTE預防方法推薦彈力襪：用于下肢DVT的初級預防，彈力襪在踝部產生的壓力最大 ,然后從下至上壓力逐漸減少 。理想的

12、壓力等級為踝部20 30 mmHg ,小腿 14 21 mmHg , 大腿中部 8 13mmHg。1.機械預防機械預防間歇充氣加壓泵(IPC)：建議每天使用時間至少18 h。Page 33VTE預防方法推薦彈力襪：(1)腿部局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術)；(2)下肢血管嚴重的動脈硬化或其他缺血性血管病；(3)腿部嚴重畸形；(4)患肢大的開放或引流傷口；(5)心力衰竭；(6)安裝心臟起搏器；(7)肺水腫；(8)腿部嚴重水腫。機械預防機械預防禁忌癥禁忌癥間歇充氣加壓泵(IPC)：下肢深靜脈血栓癥、血栓(性)靜脈炎或肺栓塞，其他禁忌同彈力襪。Page 34VTE預防方法推薦普通肝

13、素普通肝素：5 000 IU皮下注射，2次/d。可在術前2小時開始給藥。1.藥物預防藥物預防低分子肝素低分子肝素：皮下注射，1次/d。目前推薦術前12小時給藥。磺達肝癸鈉磺達肝癸鈉：2.5 mg皮下注射，1次/d，術后68 h開始給藥。Page 35VTE預防方法推薦肝素類藥物肝素類藥物：活動性出血、活動性消化道潰瘍、凝血功能障礙、惡性高血壓、細菌性心內膜炎、嚴重肝腎功能損害、既往有肝素誘導的血小板減少癥(HIT)及對肝素過敏者。藥物預防藥物預防禁忌癥禁忌癥磺達肝癸鈉磺達肝癸鈉：對磺達肝癸鈉過敏，肌酐清除率75歲、腎功能不全、進展期腫瘤等出血風險較高的人群應監測活化的部分凝血活酶時間(APTT

14、)以調整劑量。3低分子肝素：對于嚴重腎功能不全患者建議選擇普通肝素預防。對肌酐清除率30 ml/min的患者，建議減量。4每23天監測血小板計數，警惕肝素誘導的HIT，如血小板計數下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板計數下降，應立即停用肝素類藥物。Page 37住院患者的靜脈血栓栓塞癥預防住院患者的靜脈血栓栓塞癥預防Page 38出院后患者和下床活動的高危腫瘤患者的靜脈血栓栓塞癥預防出院后患者和下床活動的高危腫瘤患者的靜脈血栓栓塞癥預防Page 39靜脈血栓栓塞癥的風險評估模型靜脈血栓栓塞癥的風險評估模型(2014 年年)Page 40根據不同高危評分，手術患者30 d 內VTE 發生率

15、分別為：01 分0，2 分 0.70%，34 分0.97%，56 分1.33%，78 分2.58%，9分及以上6.51%Page 41高危評分及相應的預防建議高危評分及相應的預防建議Page 42中國腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥預防與治療 專家指南(2015版)中國實用內科雜志2015 年 11 月第 35 卷第 11 期 婦科惡性腫瘤術后下肢深靜脈血栓 形成的特點與預防實用婦產科雜志2014年9月第30卷第9期Journal of Practical Obstetrics and Ceynecology 2014 SepV0130，No9婦科惡性腫瘤相關的靜脈血栓栓塞的 研究進展中華婦產科雜志 2015年2月第 50 卷第2期 Chin J Obstet Gynecol, February 2015, Vol. 50, No. 2婦科術后患者發生靜脈血栓的發病原因分析及防治中華婦幼臨床醫學雜志(電子版)2 0 1 4 年 1 2 月第 1 0 卷第 6 期術后應用低分子肝素聯合逐級加壓彈力襪預防婦科惡性腫瘤患者靜脈血栓