1、室性心律失常的規(guī)范化藥物治療藥物治療目前仍是室性心律失常主要治療手段, 但至今仍然缺乏理想的AAD。 須治療的種類？ 選AAD的種類？ 是否有循證依據(jù)？室性心律失常的流行病學(xué)室性心律失常的流行病學(xué)PVC，NSVT 12導(dǎo)聯(lián)心電圖-0.8%, 20歲以下0.5%，50歲以上2.2%。 6小時(shí)監(jiān)測(cè)-62%, 半數(shù)以上為單發(fā)PVC。 有器質(zhì)性心臟病者發(fā)生率更高。室性心律失常的流行病學(xué)室性心律失常的流行病學(xué)-SCD 發(fā)生率在發(fā)生率在0.36%0.36%一一1.28%(1.28%(美國美國0.1-0.2%)0.1-0.2%) 人數(shù)為人數(shù)為900900萬萬/ /年，美國為年，美國為25352535萬萬/

2、/年，西年，西歐為歐為3030萬萬/ /年，中國約年，中國約150150萬萬/ /年年 惡性室性心律失常的發(fā)生率高達(dá)惡性室性心律失常的發(fā)生率高達(dá)62%80%62%80%室性心律失常的處理與心臟猝死室性心律失常的處理與心臟猝死的預(yù)防指南的預(yù)防指南2006室性心律失常的藥物治療指南室性心律失常的藥物治療指南 “指南指南”強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào), ,盡管目前用于室性心律失常盡管目前用于室性心律失常治療治療AADAAD有多種，然而除有多種，然而除阻滯劑外阻滯劑外, ,其它其它現(xiàn)階段常用的現(xiàn)階段常用的AADAAD均不宜作為一線治療藥物均不宜作為一線治療藥物, ,包括胺碘酮和索他洛爾。包括胺碘酮和索他洛爾。室性心律失常

3、的藥物治療指南室性心律失常的藥物治療指南 有心梗史和非缺血性擴(kuò)張性心肌病、左室功能受損的情有心梗史和非缺血性擴(kuò)張性心肌病、左室功能受損的情況下胺碘酮可以減少室速室顫的發(fā)作，但心力衰竭心臟況下胺碘酮可以減少室速室顫的發(fā)作，但心力衰竭心臟猝死研究（猝死研究（SCD-HeFT）結(jié)果提示胺碘酮沒有增加生）結(jié)果提示胺碘酮沒有增加生存益處。存益處。 索他洛爾有類似于胺碘酮的有效抑制室性心律失常的作用，索他洛爾有類似于胺碘酮的有效抑制室性心律失常的作用，但顯著的促心律失常作用不能證實(shí)可以增加生存率。但顯著的促心律失常作用不能證實(shí)可以增加生存率。SCD-HeFT研究研究 Bardy, GH, et al. N

4、 Engl J Med 2005;352:225治療室性心律失常的藥物治療室性心律失常的藥物-受體阻滯劑：受體阻滯劑：I類適應(yīng)證類適應(yīng)證急性心梗后早期和晚期室性心律失常急性心梗后早期和晚期室性心律失常長長QT綜合征綜合征(LQTs)合并的室性心律失常合并的室性心律失常合并或不合并心功能不全的室性心律失常合并或不合并心功能不全的室性心律失常兒茶酚胺敏感性室速和右室特發(fā)性室速兒茶酚胺敏感性室速和右室特發(fā)性室速治療室性心律失常的藥物治療室性心律失常的藥物-受體阻滯劑：受體阻滯劑：首選首選阻滯劑和阻滯劑和( (或或) )鈣通道阻斷劑鈣通道阻斷劑受體阻滯劑是惟一的一線藥物受體阻滯劑是惟一的一線藥物已經(jīng)置

5、入已經(jīng)置入ICDICD胺碘酮和胺碘酮和阻滯劑聯(lián)用阻滯劑聯(lián)用已經(jīng)置入已經(jīng)置入ICDICD尚不具備尚不具備ICDICD指征指征索他洛爾索他洛爾VAVA頻繁發(fā)作并導(dǎo)致頻繁發(fā)作并導(dǎo)致ICDICD頻繁放電頻繁放電頻繁的伴有快速心室反應(yīng)的房顫發(fā)作頻繁的伴有快速心室反應(yīng)的房顫發(fā)作導(dǎo)致導(dǎo)致ICDICD的不適當(dāng)識(shí)別與放電的不適當(dāng)識(shí)別與放電無效則考慮胺碘酮無效則考慮胺碘酮治療室性心律失常的藥物治療室性心律失常的藥物尚未明確診斷的寬尚未明確診斷的寬QRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速胺碘酮胺碘酮心功能異常的患者心功能異常的患者缺血性心臟病、心衰合并室速患者缺血性心臟病、心衰合并室速患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單

6、形性室速不伴不伴QT間期延長的多形性室速間期延長的多形性室速胺碘酮：胺碘酮：治療室性心律失常的藥物治療室性心律失常的藥物 在改善院外心肺復(fù)蘇患者人院存活率方面已證實(shí)應(yīng)用胺碘在改善院外心肺復(fù)蘇患者人院存活率方面已證實(shí)應(yīng)用胺碘酮優(yōu)于利多卡因。酮優(yōu)于利多卡因。 植人植人ICDICD后的患者，仍有后的患者，仍有30%70%30%70%由于反復(fù)發(fā)作的室性由于反復(fù)發(fā)作的室性心律失常，需要同時(shí)服用胺碘酮。心律失常，需要同時(shí)服用胺碘酮。胺碘酮：胺碘酮：B受體阻滯劑利多卡因胺碘酮心律平中流砥柱重新定位常常首選有限應(yīng)用遠(yuǎn)期防治SCD一級(jí)預(yù)防正常心臟效果差,病理下不如胺碘酮,被取代終止發(fā)作首選,遠(yuǎn)期防治宜與B受體阻

7、滯劑合用致AR作用及負(fù)性肌力強(qiáng),主要用于室上性HF時(shí)禁用“想說愛你不容易!”地位難撼!仍有顧慮作為”王牌”寬QRS-VT難于定性,且無器質(zhì)心特殊室性心律失常類型的緊急處理特殊室性心律失常類型的緊急處理 ACS ACS 相關(guān)的心律失常，急診相關(guān)的心律失常，急診PTCAPTCA和和-阻滯劑的應(yīng)用顯著阻滯劑的應(yīng)用顯著減少減少ACSACS室顫的發(fā)生室顫的發(fā)生, ,肯定了肯定了-阻滯劑的早期預(yù)防性應(yīng)阻滯劑的早期預(yù)防性應(yīng)用。用。 預(yù)防性應(yīng)用利多卡因應(yīng)被廢棄預(yù)防性應(yīng)用利多卡因應(yīng)被廢棄, , 因其雖可減少因其雖可減少ACSACS室顫發(fā)室顫發(fā)生生, , 但會(huì)增加與之相關(guān)的如心動(dòng)過緩原因的死亡率。但會(huì)增加與之相關(guān)

8、的如心動(dòng)過緩原因的死亡率。特殊室性心律失常類型的緊急處理特殊室性心律失常類型的緊急處理 單形性單形性VT: (1)持續(xù)性單形性持續(xù)性單形性VT 伴有血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí)伴有血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí), 首選直流電復(fù)律首選直流電復(fù)律(I類類) (2)電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳、或給予其它藥物后復(fù)發(fā)電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳、或給予其它藥物后復(fù)發(fā), 建議靜脈胺碘酮（建議靜脈胺碘酮（IIa類）也類）也可采取經(jīng)靜脈導(dǎo)管起搏終止室速可采取經(jīng)靜脈導(dǎo)管起搏終止室速( IIa類類)。 (3)穩(wěn)定的持續(xù)單形性穩(wěn)定的持續(xù)單形性VT :可首先給予靜脈普魯卡因胺可首先給予靜脈普魯卡因胺( IIa 類類) (4)反復(fù)發(fā)作的單形性反復(fù)發(fā)作的單形性VT: 主要

9、包括特發(fā)性主要包括特發(fā)性VT, 尤其右室流出道尤其右室流出道 型。型。通常無需緊急處理通常無需緊急處理, 靜脈胺碘酮、靜脈胺碘酮、-受體阻滯劑和普魯卡因胺有效受體阻滯劑和普魯卡因胺有效( II類類) 特殊室性心律失常類型的緊急處理特殊室性心律失常類型的緊急處理(1)持續(xù)的多形性持續(xù)的多形性VT 伴有血流動(dòng)力學(xué)異常伴有血流動(dòng)力學(xué)異常, 宜直流電復(fù)律并宜直流電復(fù)律并給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療(I類類) 。(2)復(fù)發(fā)的多形性復(fù)發(fā)的多形性VT,在不能除外心肌缺血時(shí)在不能除外心肌缺血時(shí), 靜脈靜脈-阻滯阻滯劑有效劑有效(I類類) 。(3)復(fù)發(fā)的多形性復(fù)發(fā)的多形性VT, 在除外在除外LQTS 所致的

10、復(fù)極異常時(shí)所致的復(fù)極異常時(shí), 靜脈靜脈給予負(fù)荷量胺碘酮也有效給予負(fù)荷量胺碘酮也有效; 在不能除外心肌缺血時(shí)在不能除外心肌缺血時(shí), 考慮考慮急診冠脈造影及血運(yùn)重建急診冠脈造影及血運(yùn)重建(I類類) 。多形性多形性VT:（1 1）可見明顯的）可見明顯的QTQT延長延長, , 形態(tài)上區(qū)別于多形性形態(tài)上區(qū)別于多形性VTVT的的TdpTdp常常見于三種情況見于三種情況: : 先天性先天性LQTSLQTS、藥物誘發(fā)的以及原有的、藥物誘發(fā)的以及原有的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病進(jìn)展為心臟阻滯。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病進(jìn)展為心臟阻滯。（2 2）首先要停用所有誘發(fā)該心律失常的藥物）首先要停用所有誘發(fā)該心律失常的藥物, , 并糾正電并

11、糾正電解質(zhì)紊亂。解質(zhì)紊亂。TdpTdp與心臟傳導(dǎo)阻滯及有癥狀的心動(dòng)過緩有關(guān)與心臟傳導(dǎo)阻滯及有癥狀的心動(dòng)過緩有關(guān), ,宜緊急和長期的起搏治療宜緊急和長期的起搏治療(I(I類類) )。特殊室性心律失常類型的緊急處理特殊室性心律失常類型的緊急處理 尖端扭轉(zhuǎn)型尖端扭轉(zhuǎn)型VT(Tdp):VT(Tdp):（3 3）對(duì)于）對(duì)于LQTS,TdpLQTS,Tdp發(fā)作時(shí)可以靜脈給予硫酸鎂發(fā)作時(shí)可以靜脈給予硫酸鎂, ,而而QTQT間間期正常者期正常者, ,鎂劑無效鎂劑無效; ;合并竇緩的合并竇緩的TdpTdp者者, ,急性期治療可急性期治療可予以臨時(shí)起搏和予以臨時(shí)起搏和-阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。（4 4）反

12、復(fù)的長間歇依賴的）反復(fù)的長間歇依賴的TdpTdp患者患者, ,給予緊急長期的起給予緊急長期的起搏治療搏治療; ;長間歇依賴的長間歇依賴的TdpTdp患者患者, ,如除外先天性如除外先天性LQTS,LQTS,可可臨時(shí)給予異丙腎上腺素臨時(shí)給予異丙腎上腺素(IIa(IIa類類) )。特殊室性心律失常類型的緊急處理特殊室性心律失常類型的緊急處理 尖端扭轉(zhuǎn)型尖端扭轉(zhuǎn)型VT(Tdp):VT(Tdp):(1)(1)不能中止的不能中止的VTVT反復(fù)、頻繁發(fā)作反復(fù)、頻繁發(fā)作, ,需要電轉(zhuǎn)復(fù)的需要電轉(zhuǎn)復(fù)的VT VT 癥候癥候群稱為群稱為“VTVT風(fēng)暴風(fēng)暴”對(duì)于對(duì)于“VTVT風(fēng)暴風(fēng)暴”的處理的處理, ,首先應(yīng)確認(rèn)并

13、首先應(yīng)確認(rèn)并糾正誘因糾正誘因, ,最常見的包括藥物、電解質(zhì)紊亂和急性心肌缺血。最常見的包括藥物、電解質(zhì)紊亂和急性心肌缺血。(2)(2)多形性多形性“VTVT風(fēng)暴風(fēng)暴”,-,-阻滯劑是單獨(dú)使用的最有效藥物。阻滯劑是單獨(dú)使用的最有效藥物。單形性單形性“VTVT風(fēng)暴風(fēng)暴”, ,靜脈給予胺碘酮或普魯卡因胺有效靜脈給予胺碘酮或普魯卡因胺有效, ,導(dǎo)管消融也可能有效導(dǎo)管消融也可能有效(IIa(IIa類類) )。特殊室性心律失常類型的緊急處理特殊室性心律失常類型的緊急處理 “VT “VT 風(fēng)暴風(fēng)暴”： 發(fā)作有癥狀的發(fā)作有癥狀的VT,VT,如單用如單用-阻滯劑效差阻滯劑效差, ,可可-阻滯劑阻滯劑與胺碘酮聯(lián)合

14、使用與胺碘酮聯(lián)合使用, ,索他洛爾也可減輕癥狀索他洛爾也可減輕癥狀(IIa(IIa類類) ) 。 MIMI導(dǎo)致左心功能不全患者導(dǎo)致左心功能不全患者, , 反復(fù)發(fā)作持續(xù)的反復(fù)發(fā)作持續(xù)的VTVT或或VF, VF, 可在植入可在植入ICDICD同時(shí)聯(lián)合其他治療以改善癥狀同時(shí)聯(lián)合其他治療以改善癥狀, , 包括導(dǎo)包括導(dǎo)管消融或外科切除術(shù)或藥物治療如胺碘酮或索他洛爾。管消融或外科切除術(shù)或藥物治療如胺碘酮或索他洛爾。如拒絕或無法植入如拒絕或無法植入ICD, ICD, 應(yīng)用胺碘酮可緩解癥狀應(yīng)用胺碘酮可緩解癥狀。 既往既往MIMI導(dǎo)致的左心功能不全導(dǎo)致的左心功能不全: :特殊病理的室性心律失常特殊病理的室性心律

15、失常特殊病理的室性心律失常特殊病理的室性心律失常 -阻滯劑和阻滯劑和ACE-IACE-I等藥物治療等藥物治療, , 能改能改DCMDCM心力衰竭患者心力衰竭患者的總死亡率的總死亡率, ,減少減少SCDSCD。 由于胺碘酮無顯著的血流動(dòng)力學(xué)負(fù)性作用且致心律由于胺碘酮無顯著的血流動(dòng)力學(xué)負(fù)性作用且致心律失常效應(yīng)小失常效應(yīng)小, ,適用于治療癥狀性適用于治療癥狀性VT(IIbVT(IIb類類) ) 。( (非缺血性非缺血性) )擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病(DCM):(DCM):特殊病理的室性心律失常特殊病理的室性心律失常 有癥狀患者的主要藥物治療是有癥狀患者的主要藥物治療是-阻滯劑或維拉帕米阻滯劑或維拉帕

16、米, ,可可能的作用是減慢心率、降低心肌收縮力。能的作用是減慢心率、降低心肌收縮力。 持續(xù)性持續(xù)性VTVT和和/ /或或VFVF、長期接受優(yōu)化藥物治療以及機(jī)體、長期接受優(yōu)化藥物治療以及機(jī)體狀況尚好的狀況尚好的HCMHCM患者患者, ,推薦推薦ICD ICD 治療治療(I(I類類),),不能植入不能植入ICD ICD 者者, ,胺碘酮治療有效胺碘酮治療有效(IIa(IIa類類),),盡管沒有大規(guī)模對(duì)照試驗(yàn)盡管沒有大規(guī)模對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果。的結(jié)果。肥厚型心肌病肥厚型心肌病(HCM):(HCM):特殊病理的室性心律失常特殊病理的室性心律失常 室性心律失常和室性心律失常和SCDSCD多發(fā)于急性或慢性心力衰

17、竭和多發(fā)于急性或慢性心力衰竭和LVLV功能功能不全患者。不全患者。 治療心律失常應(yīng)與糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂同步治療心律失常應(yīng)與糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂同步, ,考慮有無可考慮有無可逆的影響因素逆的影響因素, ,如血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的導(dǎo)管的影響、藥如血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的導(dǎo)管的影響、藥物的影響、電解質(zhì)和血氧水平。物的影響、電解質(zhì)和血氧水平。 不穩(wěn)定性心律失常都應(yīng)盡早使用電轉(zhuǎn)復(fù)。胺碘酮是藥物不穩(wěn)定性心律失常都應(yīng)盡早使用電轉(zhuǎn)復(fù)。胺碘酮是藥物治療的首選治療的首選, ,且不影響血流動(dòng)力學(xué)。且不影響血流動(dòng)力學(xué)。急性心力衰竭急性心力衰竭: :特殊病理的室性心律失常特殊病理的室性心律失常 30%30%80%80%慢性心力衰竭無心

18、律失常癥狀的患者慢性心力衰竭無心律失常癥狀的患者, 24, 24小時(shí)小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性VTVT。 已接受優(yōu)化藥物治療的心力衰竭患者已接受優(yōu)化藥物治療的心力衰竭患者, ,胺碘酮、索他洛爾胺碘酮、索他洛爾和和/ /或其它的或其它的-阻滯劑是阻滯劑是ICDICD治療治療VTVT的輔助用藥的輔助用藥(I(I類類) )。 胺碘酮適用于轉(zhuǎn)復(fù)血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)出現(xiàn)的、心臟復(fù)胺碘酮適用于轉(zhuǎn)復(fù)血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)出現(xiàn)的、心臟復(fù)律和律和/ /或糾正可逆性因素仍無法終止的室性或室上性或糾正可逆性因素仍無法終止的室性或室上性快速心律失常快速心律失常, ,并可預(yù)防早期復(fù)發(fā)并可預(yù)防早期復(fù)發(fā)

19、(I(I類類) )。慢性心力衰竭：慢性心力衰竭：心臟結(jié)構(gòu)正常的室性心律失常心臟結(jié)構(gòu)正常的室性心律失常特發(fā)性特發(fā)性VT VT ：特發(fā)性特發(fā)性VTVT-阻滯劑或鈣通道阻滯劑阻滯劑或鈣通道阻滯劑(IIa類類)ICDICD和和藥物治療聯(lián)合藥物治療聯(lián)合(IIa類類)藥物無效或不愿長期服藥的有癥狀的特發(fā)性藥物無效或不愿長期服藥的有癥狀的特發(fā)性VTVT導(dǎo)管消融治療導(dǎo)管消融治療(I(I類類) ) IcIc類藥物治療右心室流出道類藥物治療右心室流出道VT(IIaVT(IIa類類) ) 應(yīng)用利尿劑導(dǎo)致的低鉀血癥應(yīng)用利尿劑導(dǎo)致的低鉀血癥( (或低鎂血癥或低鎂血癥) )所繼發(fā)的室性所繼發(fā)的室性心律失常應(yīng)補(bǔ)充鉀心律失常

20、應(yīng)補(bǔ)充鉀( (或鎂或鎂) )鹽逆轉(zhuǎn)誘因鹽逆轉(zhuǎn)誘因(I(I類類) )。 有過致命性室性心律失常發(fā)作的患者有過致命性室性心律失常發(fā)作的患者, ,以及以及AMIAMI患者患者, ,血鉀血鉀水平應(yīng)維持在水平應(yīng)維持在4.0mM/L4.0mM/L以上。以上。 繼發(fā)于地高辛中毒的繼發(fā)于地高辛中毒的VT,VT,補(bǔ)充鎂鹽治療有益補(bǔ)充鎂鹽治療有益(IIa(IIa類類) )心臟結(jié)構(gòu)正常的室性心律失常心臟結(jié)構(gòu)正常的室性心律失常電解質(zhì)紊亂：電解質(zhì)紊亂： 酒精攝入與酒精攝入與VT/SCD 發(fā)作的關(guān)系仍不明確發(fā)作的關(guān)系仍不明確, 但懷疑室性心但懷疑室性心律失常與飲酒有關(guān)時(shí)律失常與飲酒有關(guān)時(shí), 應(yīng)完全戒酒應(yīng)完全戒酒, 戒酒后

21、仍有反復(fù)發(fā)戒酒后仍有反復(fù)發(fā)作的致命性室性心律失常時(shí)作的致命性室性心律失常時(shí), 除仍應(yīng)堅(jiān)持嚴(yán)格戒酒外除仍應(yīng)堅(jiān)持嚴(yán)格戒酒外, 治療方案同其他疾患者治療方案同其他疾患者, 如需要可植入如需要可植入ICD(I類類) 。心臟結(jié)構(gòu)正常的室性心律失常心臟結(jié)構(gòu)正常的室性心律失常飲酒：飲酒：特殊人群的室性心律失常治療特殊人群的室性心律失常治療 出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的VTVT或或VFVF應(yīng)直接電復(fù)律或除顫應(yīng)直接電復(fù)律或除顫(I(I類類) )。 出現(xiàn)出現(xiàn)LQTSLQTS且有明顯癥狀時(shí)且有明顯癥狀時(shí), ,除非存在禁忌除非存在禁忌, ,應(yīng)在整個(gè)妊娠應(yīng)在整個(gè)妊娠期和產(chǎn)后繼續(xù)服用期和產(chǎn)后繼續(xù)服用-阻滯劑阻滯劑(I(I類類) )。 出現(xiàn)非長出現(xiàn)非長QTQT相關(guān)的持續(xù)相關(guān)的持續(xù)VT,VT,適用于快速靜脈注射利多卡因適用于快速靜脈注射利多卡因, ,胺碘酮對(duì)胎兒有害胺碘酮對(duì)胎兒有害, ,包括甲狀腺功能減低、發(fā)育遲緩以包括甲狀腺功能減低、發(fā)育遲緩以及早產(chǎn)。及早產(chǎn)。妊娠：妊娠：特殊人群的室性心律失常治療特殊人群的室性心律失常治療室性心律失常在室性心律失常在60 60 歲以上人