1、乙級、丙級病歷評審標準一、乙級病歷評審標準書寫項目書寫項目檢查要求檢查要求扣分標準扣分標準評級評級上級醫師查房記錄患者入院48小時內完成上級醫師查房記錄缺上級醫生首次查房記錄或未在患者入院48小時內完成乙級有創診療操作記錄在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名有創診操作無記錄乙級會診記錄常規會診48小時內完成，急會診10分鐘內到場，并在會診結束即刻完成會診記錄有會診醫囑無會診記錄單乙級一、乙級病歷評審標準書寫項目書寫項目檢查要求檢查要求扣分標準扣分標準評級評級疑難病例對確診困難或

2、療效不確切病例及時進行討論。內容包括討論日期、主持人（科主任或副高以上醫師）、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等對確診困難或療效不確切病例未進行討論乙級搶救記錄在搶救結束后6小時內完成。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。時間應記錄到分鐘有搶救無搶救記錄或未在搶救結束后6小時內完成乙級一、乙級病歷評審標準書寫項目書寫項目檢查要求檢查要求扣分標準扣分標準評級評級交接班記錄、轉科記錄、階段小結階段小結：患者住院時間較長，經治醫師每月必須對患者的病情進行總結，內容包括：人院日期、出院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況，入院診斷

3、、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等缺階段小結乙級術前討論記錄特殊、重大、新手術必須由科室申請并報醫務處審批缺批文乙級請外院專家會診或手術必須由科室申請并報醫務處審批缺批文乙級一、乙級病歷評審標準書寫項目書寫項目檢查要求檢查要求扣分標準扣分標準評級評級術后首次病程記錄由參加手術的醫師在患者術后即時完成，并連續記錄3天缺術后首次病程錄乙級病危（重）通知書病危（重）通知書各項填寫完整，1式3份，1份交給患者，1份歸入病歷保存,1份交醫教部有病危（重）醫囑無病危（重）通知書死亡病歷死亡病歷中必須有死亡醫學證明缺死亡醫學證明乙級死亡病歷死亡病歷中患者死亡時間記錄一致（臨終搶救記錄、醫囑

4、單、體溫單、死亡記錄、危重患者護理記錄單、臨終心電圖、死亡醫學證明、死亡討論記錄等）有一處時間不一致乙級一、乙級病歷評審標準書寫項目書寫項目檢查要求檢查要求扣分標準扣分標準評級評級知情同意書因保護性醫療制度限制患者本人無法簽知情同意書者必須有授權委托人簽署知情同意書，但必須有授權委托書親屬或關系人簽名與授予權委托書簽名不一致乙級醫囑單每項醫囑有明確的開具、停止、執行時間。有醫師、護士簽名缺簽名乙級輔助檢查報告單輔助檢查報告單與醫囑相符，報告單完整無遺漏不相符或缺對診療有正要價值的報告單乙級書寫基本要求各種記錄（包括記算機打印病歷）應有書寫醫師的親筆簽名，不得摹仿或代替他人簽名。非本院執業醫師書

5、寫的各種記錄必須經本院執業醫師審閱、修改并簽名缺手寫簽名乙級二、丙級病歷評審標準書寫項目書寫項目檢查要求檢查要求扣分標準扣分標準評級評級病案首頁各項目填寫完整、正確、規范首頁及病歷中診斷部位左右錯誤導致嚴重后果丙級入院記錄入院記錄由執業醫師在患者入院后24小時內完成。書寫形式符合要求缺入院記錄（或未在24小時內完成）或非執業醫師書寫丙級首 次 病 程 記錄由經治醫師或值班醫師在患者入院8小時內完成缺首次病程記錄或未在患者入院8小時內完成或非執業醫師代寫首次病程記錄丙級病重（病危）患者護理由護士根據相應專科的護理特點書寫缺病重（病危）患者護理記錄丙級二、丙級病歷評審標準書寫項目書寫項目檢查要求檢

6、查要求扣分標準扣分標準評級評級術前討論記錄1級及1級以上手術在術前24小時內完成手術前討論。12級手術根據情況由治療組進行術前討論，34級及以上手術和危重、致殘、新手術、特殊手術等全科討論，疑難復雜者在全科討論的前提下進行全員討論。并要求手術者參加未按規定要求進行術前討論或手術未參加丙級手術記錄由手術者書寫，術后24小時內完成；特殊情況下由第一助手書寫時，必須有手術者簽名缺手術記錄或未在術后24小時內完成丙級手術記錄使用人體植入物者病歷中應有植入醫療器械使用登記表（含條形碼）缺植入醫療器械使用登記表（含條形碼）丙級二、丙級病歷評審標準書寫項目書寫項目檢查要求檢查要求扣分標準扣分標準評級評級麻醉

7、術前訪視記錄1級及以上手術由麻醉醫師術前完成麻醉術前訪視并進行麻醉前評估缺麻醉術前訪視記錄丙級麻醉記錄1級及以上手術由麻醉醫師完成。并進行麻醉中病情評估缺麻醉記錄丙級麻醉術后訪視記錄1級及以上手術由麻醉醫師術后完成。并進行麻醉后病情評估缺麻醉術后訪視記錄丙級二、丙級病歷評審標準書寫項目書寫項目檢查要求檢查要求扣分標準扣分標準評級評級手術風險評估記錄由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方在術前24小時內對病情進行手術風險評估，評估后在相應的欄目中簽名缺手術風險評估記錄丙級手術安全核查記錄由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方共同在患者麻醉實施前、手術開始前和離室前進行核對、確認并簽字缺手術安全核查記錄丙

8、級二、丙級病歷評審標準書寫項目書寫項目檢查要求檢查要求扣分標準扣分標準評級評級手術物品器械清點記錄體腔內手術必須有手術物品器械清點記錄，由手術者、器械護士、巡回護士在手術結束前清點后及時完成缺手術物品器械清點記錄丙級出院記錄在患者出院后24小時內完成缺出院記錄或未在規定時間內完成丙級死亡記錄在患者死亡后24小時內完成缺死亡記錄或未在規定時間內完成丙級死亡病例討論記錄應在患者死亡后1周內完成缺死亡討論記錄或未在規定時間內完成丙級二、丙級病歷評審標準書寫項目書寫項目檢查要求檢查要求扣分標準扣分標準評級評級知情同意書手術、麻醉、輸血、放療、化療、特殊檢查（治療）等需取得患者書面同意方可進行的醫療活動均應有患方簽署意見并簽名的知情同意書缺知情同意書丙級知情同意書因保護性醫療制度限制患者本人無法簽知情同意書者必須有授權委托人簽署知情同意書，但必須有授權委托書缺必要的授權委托書丙級輔助檢查報告單已輸血（包括備血）病例應有輸血前常規檢查項目（血常規、肝功能、血型、肝炎項目、HIV抗體、梅毒抗體缺輸血前常規檢查項目丙級二、丙級病歷評審標準書寫項目書寫項目檢查要求檢查要求扣分標準扣分標準評級評級書寫基本要求嚴禁涂改、偽造病歷內容。計算機打印的病歷符合病歷書寫要求。嚴禁復制錯誤涂改、偽造病歷內容或復制導致的嚴重錯誤丙級書寫基本要