1、事故簡介 2013年3月12日20時(shí)07分，水城礦業(yè)集團(tuán)貴州格目底礦業(yè)公司馬場煤礦13302底板專用瓦斯抽采巷掘進(jìn)工作面發(fā)生一起重大煤與瓦斯突出事故，突出煤矸堆積井巷長度178m，突出煤矸量2051噸、突出瓦斯量40.42萬m3。事故導(dǎo)致25人死亡、22人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2909萬元。 一、事故礦井及事故工作面概況 貴州格目底礦業(yè)公司馬場煤礦位于六盤水市水城縣，井田面積3.46km2，礦井可采儲(chǔ)量2947萬噸，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力45萬噸/年，采用斜井開拓。礦井于2010年3月開工建設(shè)。事故前礦井一期工程建設(shè)已施工結(jié)束，進(jìn)入二期工程建設(shè)施工階段，已形成全風(fēng)壓通風(fēng)系統(tǒng)，瓦斯抽采系統(tǒng)、安全監(jiān)控系統(tǒng)、雙回

2、路供電系統(tǒng)已構(gòu)建完善。 事故工作面13302底板專用瓦斯巷設(shè)計(jì)長度500米。該巷道設(shè)計(jì)為全巖巷，巷道頂板距35b煤層法線距離約24米，距33號(hào)煤層法線距離約38米。截止2013年3月12日早班已掘進(jìn)68m，巷道施工至53米處因遇地質(zhì)構(gòu)造帶巖層發(fā)生變化，導(dǎo)致巖性變軟，巷道坡度由7調(diào)整到+15向前掘進(jìn)，支護(hù)方式由錨網(wǎng)噴改為29U型鋼支架。2013年3月12日中班安排該工作面主要作業(yè)為出矸和噴漿。 二、事故發(fā)生經(jīng)過 2013年3月12日20時(shí)07分，馬場煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)反映井下多處地點(diǎn)瓦斯傳感器顯示瓦斯嚴(yán)重超限，礦值班領(lǐng)導(dǎo)判斷井下發(fā)生了煤與瓦斯突出事故，立即通知井下撤人、停電，同時(shí)立即指令礦救護(hù)小隊(duì)

3、下井搶險(xiǎn)，并通知格目底礦業(yè)公司救護(hù)中隊(duì)到礦搶險(xiǎn)。通過救護(hù)隊(duì)井下偵查，發(fā)現(xiàn)13302底板瓦斯巷掘進(jìn)工作面發(fā)生煤與瓦斯突出事故。礦井當(dāng)班下井80人，經(jīng)過搜索搶險(xiǎn)，升井55人，事故造成25人死亡、22人受傷。 三、事故原因分析 （一）事故直接原因（一）事故直接原因 馬場煤礦13302底板專用瓦斯巷掘進(jìn)過程中遇地質(zhì)構(gòu)造并出現(xiàn)無名煤層，未采取區(qū)域防突措施，僅采取了打排放鉆孔的局部措施且未進(jìn)行措施效果檢驗(yàn)，在煤層未消除突出危險(xiǎn)的情況下，因工作面迎頭巷道頂板破碎，支護(hù)不牢固頂板垮落誘發(fā)煤與瓦斯突出導(dǎo)致事故發(fā)生。 （二）事故主要原因 1.技術(shù)方面原因 礦井副井車場、回風(fēng)石門掘進(jìn)過程中均發(fā)現(xiàn)有重大地質(zhì)構(gòu)造變化，

4、未認(rèn)真分析論證重大地質(zhì)構(gòu)造變化可能導(dǎo)致煤層重大錯(cuò)位。 13302底板專用瓦斯巷設(shè)計(jì)為全巖掘進(jìn)，只進(jìn)行過1次先探后掘，以后未執(zhí)行先探后掘措施，未提前探測發(fā)現(xiàn)前方地質(zhì)構(gòu)造發(fā)生重大變化，也未制定防止誤穿煤層的安全措施。 13302底板專用瓦斯巷掘進(jìn)見煤且地質(zhì)構(gòu)造發(fā)生重大變化后，未停止掘進(jìn)，也未采取進(jìn)一步探清地質(zhì)構(gòu)造變化及煤層賦存的安全技術(shù)措施。 13302底板專用瓦斯巷掘進(jìn)見煤后，未停止掘進(jìn)，也未編制防突設(shè)計(jì)和區(qū)域防突措施，未對(duì)煤層瓦斯進(jìn)行預(yù)抽。 13302底板專用瓦斯巷掘進(jìn)見煤后，僅采取了打排放鉆孔的局部措施，排放措施鉆孔無設(shè)計(jì)，排放鉆孔深度只有5m，不符合局部防突措施最小控制距離的規(guī)定，且未進(jìn)行

5、措施效果檢驗(yàn)，煤層存在突出危險(xiǎn)未發(fā)現(xiàn)。 建設(shè)礦井技術(shù)管理力量相對(duì)較弱，技術(shù)管理人員防突技術(shù)水平不高、責(zé)任不落實(shí)，以技術(shù)負(fù)責(zé)人為首的技術(shù)管理體系未建立完善，導(dǎo)致防突技術(shù)管理工作不到位。 13302底板專用瓦斯巷等多個(gè)掘進(jìn)工作面未實(shí)現(xiàn)專用回風(fēng)，通風(fēng)系統(tǒng)存在較大缺陷，通風(fēng)系統(tǒng)不具備抗災(zāi)能力。突出后的高濃度瓦斯流切斷了另一掘進(jìn)工作面13301底板瓦斯專用巷的安全出口，造成13301底板瓦斯專用巷大量人員傷亡。 13302底板專用瓦斯巷掘進(jìn)工作面見煤后，未按規(guī)定建筑防突反向風(fēng)門，發(fā)生突出后大量瓦斯逆流，導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大。 2.管理方面原因 礦井各級(jí)管理人員安全思想、安全意識(shí)薄弱，在安全工作特別是防突管理

6、工作上未按程序進(jìn)行管理，僥幸心理嚴(yán)重。 礦井制定的防突管理制度依據(jù)為已作廢的防突細(xì)則進(jìn)行編制，防突管理制度違反防治突出規(guī)定，且無針對(duì)性和具體可操作性。 礦井未配備總工程師和分管安全的副礦長，未按規(guī)定成立專門的防突機(jī)構(gòu)，只有一名防突員，不能有效開展安全管理和防突工作。 礦井防突管理工作未按管理部門、各級(jí)管理人員的職責(zé)落實(shí)責(zé)任制，只是由礦井技術(shù)負(fù)責(zé)人臨時(shí)指揮，防突管理工作中存在的重大隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決。 地方安監(jiān)部門要求礦井停止建設(shè)后，在排查隱患中避重就輕，未對(duì)通風(fēng)系統(tǒng)不完善、區(qū)域防突措施未落實(shí)等重大隱患查出和治理。 13302底板瓦斯專用巷掘進(jìn)工作面曾經(jīng)于3月9日出現(xiàn)炮后瓦斯超限，特別是3月1

7、0日還出現(xiàn)打探眼時(shí)噴孔的突出預(yù)兆，未引起礦井各級(jí)管理人員的重視，未停止掘進(jìn)并采取有效防突措施。 礦井的12回風(fēng)石門掘進(jìn)工作面揭33號(hào)煤層過程中，曾經(jīng)于2012年10月5日放炮后發(fā)生煤與瓦斯突出，突出煤量35噸、瓦斯量8500m3，因未造成人員傷亡，未向上級(jí)公司匯報(bào)，礦井內(nèi)部也未進(jìn)行分析處理，也未制定落實(shí)防范措施。 3.監(jiān)督方面原因 礦井無防突工作控制的具體制度和辦法，防突工作的過程、環(huán)節(jié)無制度和辦法進(jìn)行控制，導(dǎo)致防突工作失控。 礦井安全管理部門對(duì)防突工作未進(jìn)行有效監(jiān)督，未認(rèn)真檢查防突工作是否符合國家及集團(tuán)公司規(guī)定，防突工作存在重大隱患也未督促整改。 礦井對(duì)地方安監(jiān)管部門安全指令不重視，對(duì)下達(dá)的

8、整改指令未認(rèn)真執(zhí)行，在隱患未徹底消除、未經(jīng)安全監(jiān)管部門驗(yàn)收的情況下擅自恢復(fù)施工。 格目底公司安全、生產(chǎn)、技術(shù)均由安全生產(chǎn)管理部負(fù)責(zé)、只有2人，公司安全、生產(chǎn)、技術(shù)均由1名領(lǐng)導(dǎo)分管。管理人員嚴(yán)重不足，未按規(guī)定要求對(duì)所屬礦井進(jìn)行安全檢查，對(duì)所屬礦井重大技術(shù)方案和措施未進(jìn)行審批。 格目底公司對(duì)地方安全監(jiān)管部門查出礦井的安全隱患批復(fù)整改方案后，未跟蹤督促安全隱患的整改，對(duì)礦井在安全隱患未徹底消除、未經(jīng)安全監(jiān)管部門驗(yàn)收的情況下擅自恢復(fù)施工的違規(guī)行為也未及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止。 水礦集團(tuán)公司和格目底公司對(duì)馬場煤礦的管理職責(zé)定位不清，對(duì)格目底公司和馬場煤礦領(lǐng)導(dǎo)班子配備不全。水礦集團(tuán)公司安全管理部門對(duì)馬場煤礦的復(fù)工驗(yàn)收

9、流于形式，對(duì)重大隱患整改的跟蹤督促落實(shí)未明確掛牌和消號(hào)，對(duì)下屬子公司和礦井安全工作監(jiān)管不力。 四、事故主要教訓(xùn) 1.礦井管理人員安全工作的僥幸心理嚴(yán)重 礦井各級(jí)管理人員、特別是行政負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人和分管安全負(fù)責(zé)人等主要管理人員安全思想、安全意識(shí)薄弱，安全工作上未按規(guī)定進(jìn)行管理和監(jiān)督，存在嚴(yán)重的僥幸心理。 2.礦井安全管理無序 礦井安全管理規(guī)章制度不完善，無程序性的管理辦法和安全隱患排查治理制度，安全管理工作混亂。 3.礦井防突技術(shù)管理失控 礦井防突技術(shù)管理未執(zhí)行兩個(gè)“四位一體”的程序，掘進(jìn)見煤層未停止作業(yè)，未制定實(shí)施區(qū)域防突措施，由管理人員臨時(shí)安排局部措施，防突技術(shù)工作的程序違規(guī)、過程失控。

10、 4.礦井對(duì)防突工作的監(jiān)管失效 礦井安全管理部門認(rèn)為防突工作是技術(shù)負(fù)責(zé)人和通風(fēng)部門的事，未對(duì)防突工作進(jìn)行有效監(jiān)管，導(dǎo)致防突工作多環(huán)節(jié)、多層次違規(guī)未糾正。 5.出現(xiàn)突出預(yù)兆未引起重視 事故發(fā)生前的3天內(nèi)，13302底板瓦斯專用巷曾經(jīng)出現(xiàn)瓦斯超限和打探眼噴孔的突出預(yù)兆，但未引起管理人員的重視，未采取防突措施冒險(xiǎn)作業(yè)，喪失了最后一次防止事故發(fā)生的機(jī)會(huì)，教訓(xùn)十分深刻。 6. 執(zhí)行地方安監(jiān)部門安全指令，流于形式。 礦井對(duì)地方安全監(jiān)管部門的安全指令執(zhí)行不嚴(yán)，在隱患未徹底消除、未經(jīng)安全監(jiān)管部門驗(yàn)收的情況下擅自違法恢復(fù)施工。 7.上級(jí)公司對(duì)建設(shè)礦井的安全工作重視不夠。 格目底公司對(duì)所屬礦井安全工作重視不夠，未

11、督促所屬礦井建立健全安全管理機(jī)構(gòu)和安全管理規(guī)章制度，對(duì)建設(shè)礦井安全管理工作存在的重大隱患和問題也未監(jiān)督整改。 8.上級(jí)公司對(duì)建設(shè)礦井的安全監(jiān)管不到位 水礦集團(tuán)公司、格目底公司對(duì)建設(shè)礦井的安全監(jiān)管層級(jí)較多，職能部門之間也未理順分清監(jiān)管職責(zé)，各層級(jí)都要求進(jìn)行監(jiān)管但都未監(jiān)管到位。 9.沒有安全、就沒有生產(chǎn)、也沒有效益、更沒有發(fā)展 此次事故造成職工生命的重大犧牲，企業(yè)所有生產(chǎn)、建設(shè)礦井全面停產(chǎn)整頓達(dá)三個(gè)月以上，造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí)對(duì)企業(yè)的社會(huì)形象和生存與發(fā)展造成重大的負(fù)面影響。五、防范措施及落實(shí)情況 1.認(rèn)真開展安全思想大整頓活動(dòng) 從集團(tuán)公司到礦井由黨委負(fù)責(zé)人組織在各級(jí)管理人員中深入開展安全思想大

12、整頓活動(dòng)，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，充分樹立安全第一思想，做到敬畏生命、敬畏制度、敬畏崗位職責(zé)，正確處理好安全與生產(chǎn)、安全與發(fā)展的關(guān)系。 此項(xiàng)活動(dòng)集團(tuán)公司和各礦井已于2013年4月至6月開展完畢。 2.進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全管理職能煤礦對(duì)本單位安全生產(chǎn)負(fù)主體責(zé)任，行政負(fù)責(zé)人必須建立安全管理機(jī)構(gòu)、配齊管理人員，建立落實(shí)各項(xiàng)安全管理規(guī)章制度；子公司行政負(fù)責(zé)人必須建立完善安全管理機(jī)構(gòu)和配齊安全監(jiān)管人員；集團(tuán)公司對(duì)子公司和所屬煤礦的安全工作實(shí)行全面監(jiān)管和考核獎(jiǎng)罰。此項(xiàng)工作的安全層級(jí)管理及考核獎(jiǎng)罰制度已于2013年6月以集團(tuán)公司文件下發(fā)并嚴(yán)格執(zhí)行。 3.規(guī)范建設(shè)礦井的施工安全管理重新招標(biāo)引進(jìn)有相應(yīng)安全管理資質(zhì)的施工

13、單位，施工單位對(duì)項(xiàng)目施工負(fù)安全主體責(zé)任，建設(shè)單位對(duì)建設(shè)項(xiàng)目負(fù)全面監(jiān)管的主體責(zé)任。 此項(xiàng)措施已于2013年7月落實(shí)，馬場煤礦重新引進(jìn)了相應(yīng)安全管理資質(zhì)的施工隊(duì)伍，并進(jìn)一步明確了建設(shè)、施工和監(jiān)理單位的安全責(zé)任。4.完善防突管理控制監(jiān)督制度公司和礦井嚴(yán)格按防突規(guī)定要求，組織制定完善防突管理控制、監(jiān)督的規(guī)章制度，嚴(yán)格防突工作程序和環(huán)節(jié)的控制監(jiān)督，確保兩個(gè)“四位一體”防突措施真正實(shí)施到位。 2013年7月集團(tuán)公司以文件下發(fā)了礦井防治煤與瓦斯突出控制監(jiān)督制度并嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行。 5.加強(qiáng)地質(zhì)預(yù)報(bào)和先探后掘工作 礦井必須進(jìn)一步加強(qiáng)地質(zhì)預(yù)報(bào)和逢掘必探、先探后掘工作，發(fā)現(xiàn)地質(zhì)構(gòu)造發(fā)生變化，必須停止采掘作業(yè)，由總工程

14、師組織認(rèn)真分析地質(zhì)構(gòu)造，制定實(shí)施專門安全技術(shù)措施。 2013年10月集團(tuán)公司以文件下發(fā)了關(guān)于加強(qiáng)礦井先探后掘工作的通知，公司日常安全檢查作為重點(diǎn)進(jìn)行檢查并嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行。 6.區(qū)域防突措施必須超前實(shí)施到位 突出礦井必須嚴(yán)格按防突規(guī)定和省安監(jiān)局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦瓦斯治理工作意見的通知的要求，超前實(shí)施防突工程和區(qū)域防突措施，夯實(shí)防突安全技術(shù)基礎(chǔ)。2014年2月集團(tuán)公司以文件下發(fā)了礦井三年攻關(guān)方案，重點(diǎn)解決超前實(shí)施防突工程和區(qū)域防突措施。 7.礦井加強(qiáng)防突技術(shù)管理 礦井要必須加強(qiáng)以總工程師為首的技術(shù)管理體系建設(shè)，認(rèn)真編制審批防突設(shè)計(jì)和綜合防突措施及區(qū)域防突措施效果檢驗(yàn)報(bào)告，提高防突措施的針對(duì)性和可操作

15、性。 各生產(chǎn)、建設(shè)礦井已于2013年5月配備齊全總工程師，2013年10月集團(tuán)公司以文件下發(fā)了加強(qiáng)礦井技術(shù)管理的規(guī)定并嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行。 8.嚴(yán)格區(qū)域防突措施審批 礦井所有采掘工作面區(qū)域防突措施和區(qū)域效果檢驗(yàn)報(bào)告，必須由總工程師主持進(jìn)行認(rèn)真會(huì)審，確保措施的嚴(yán)謹(jǐn)性、針對(duì)性和效果檢驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)可靠性。 此項(xiàng)工作于2013年4月落實(shí)，于2014年3月要求區(qū)域防突措施和區(qū)域效果檢驗(yàn)報(bào)上級(jí)公司技術(shù)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。9.礦井通風(fēng)系統(tǒng)必須完善可靠突出煤層采掘工作面和揭煤工作面必須實(shí)現(xiàn)獨(dú)立通風(fēng)和專用回風(fēng)，通風(fēng)系統(tǒng)具備相應(yīng)的抗災(zāi)能力，所有采掘工作面回風(fēng)流嚴(yán)禁切斷另一工作面的安全出口。 此項(xiàng)工作于2013年5月實(shí)施，由上級(jí)

16、公司進(jìn)行監(jiān)督并按重大隱患進(jìn)行排查治理。 10.安全防護(hù)措施必須認(rèn)真落實(shí)到位所有掘進(jìn)工作面嚴(yán)格按規(guī)定建筑可靠的防突風(fēng)門和防逆流裝置，工作面按規(guī)定建設(shè)完善避險(xiǎn)硐室，嚴(yán)格執(zhí)行遠(yuǎn)距離放炮規(guī)定。 2013年5月集團(tuán)公司下發(fā)了關(guān)于加強(qiáng)礦井遠(yuǎn)距離放炮的規(guī)定，重點(diǎn)要求每次放炮前，現(xiàn)場安全防護(hù)措施執(zhí)行到位后，由現(xiàn)場安檢員向礦調(diào)度匯報(bào)，礦調(diào)度員通過安全監(jiān)控系統(tǒng)和人員定位系統(tǒng)確認(rèn)工作面風(fēng)機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)和瓦斯正常、動(dòng)力電源切斷，工作面人員全部撤出、警戒情況符合安全規(guī)定后才同意放炮并作好專門記錄，由礦井當(dāng)班值班領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督執(zhí)行。 11.建立健全安全管理機(jī)構(gòu)集團(tuán)公司對(duì)各礦井配備齊全“五職礦長”，各子公司建立健全安全管理機(jī)構(gòu)和專門防突

17、機(jī)構(gòu)，配齊安全監(jiān)管人員加強(qiáng)對(duì)煤礦防突安全工作的監(jiān)督管理。 集團(tuán)公司于2013年5月對(duì)所有礦井配備齊全了“五職礦長”，各子公司建立健全了專門的安全管理機(jī)構(gòu)和防突機(jī)構(gòu)。 12.建立隱患排查治理責(zé)任追究制度 由集團(tuán)公司對(duì)礦井重大隱患實(shí)行掛牌督辦，礦井分管安全負(fù)責(zé)人組織復(fù)查驗(yàn)收后銷號(hào)。對(duì)隱患問題突出、整改不力的，實(shí)行責(zé)任追究。 集團(tuán)公司于2013年8月下發(fā)了煤礦重大安全生產(chǎn)隱患排查治理規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行，于2013年10月對(duì)重大隱患排查治理不力的格目底公司中井煤礦的礦長、安全副礦長和總工程師3人給予撤職處分。 13.積極服從地方政府的監(jiān)管 公司及煤礦必須服從地方安監(jiān)部門的安全監(jiān)管，對(duì)安全監(jiān)察提出的安全隱患，分管安全負(fù)責(zé)人組織制定方案進(jìn)行整改，整改完畢