1、關于創傷修復中的補液問題現在學習的是第一頁，共75頁創傷修復的補液問題 大體可分為三個階段：大體可分為三個階段： 創傷應激期、創傷應激期、 創傷修復平衡期創傷修復平衡期 組織修復期。組織修復期。現在學習的是第二頁，共75頁創傷應激期（第一階段）創傷應激期（第一階段） 時間從創傷即刻到數天。臨床特點：以創時間從創傷即刻到數天。臨床特點：以創傷后的應激反應為主要表現。高代謝、高傷后的應激反應為主要表現。高代謝、高消耗、分解消耗、分解合成，內環境嚴重失衡，體合成，內環境嚴重失衡，體液顯著丟失，生命體征不穩、經常合并休液顯著丟失，生命體征不穩、經常合并休克，胃腸道不能利用。此期以靜脈補液為克，胃腸道不

2、能利用。此期以靜脈補液為主。主。 現在學習的是第三頁，共75頁目的：糾正休克、改善內循環、提高組織灌注，目的：糾正休克、改善內循環、提高組織灌注，調節水電解質平衡，為清創或其它手術做準備。調節水電解質平衡，為清創或其它手術做準備。補液特點補液特點:大劑量（大劑量（2500ml3600ml/d）、長時）、長時間（持續數天或更長時間）。間（持續數天或更長時間）。一般來說，年輕人、外科情況比中老年人、內一般來說，年輕人、外科情況比中老年人、內科情況補液量相對多點，速度快點。科情況補液量相對多點，速度快點。中等度創傷、中度脫水補中等度創傷、中度脫水補1500ml3000ml，重度，重度創傷、重度脫水輸

3、液創傷、重度脫水輸液3000ml以上。以上。現在學習的是第四頁，共75頁在實際操作中，要針對傷員的具體情況，計算在實際操作中，要針對傷員的具體情況，計算補液量。計算依據：傷情分類、嚴重程度、脫補液量。計算依據：傷情分類、嚴重程度、脫水情況、臟器功能狀態、傷員年齡、體重、體水情況、臟器功能狀態、傷員年齡、體重、體溫、應激狀態等，要綜合分析、科學決策，補溫、應激狀態等，要綜合分析、科學決策，補液速度過快過量，易發生泵功能衰竭、肺水腫、液速度過快過量，易發生泵功能衰竭、肺水腫、腦水腫；補液速度過慢或缺欠，組織灌注和內腦水腫；補液速度過慢或缺欠，組織灌注和內環境難以及時改善，直接影響到療效。環境難以及

4、時改善，直接影響到療效。 現在學習的是第五頁，共75頁對指導補液有特別意義對指導補液有特別意義 的的幾項指標：幾項指標：體重（體重（W W）：意味著機體對液體的容納能力。）：意味著機體對液體的容納能力。在創傷嚴重階段，由于發熱、休克、創傷、組在創傷嚴重階段，由于發熱、休克、創傷、組織缺氧、引起血管通透性改變，大量的液體外織缺氧、引起血管通透性改變，大量的液體外滲到組織間隙和第三間隙；體重愈重，在相同滲到組織間隙和第三間隙；體重愈重，在相同應激狀態下丟失的液體也愈多，應激狀態下丟失的液體也愈多，體重每增減體重每增減5kg,5kg,補液總量應增減補液總量應增減10%10%。現在學習的是第六頁，共7

5、5頁休克指數（休克指數（S）：即脈搏（次）：即脈搏（次/min）/收縮壓收縮壓（mmHg）之值。它是對休克狀態嚴重度的評）之值。它是對休克狀態嚴重度的評估的一個比較客觀的指標，能較準確地反映了估的一個比較客觀的指標，能較準確地反映了機體體液盈虧的現狀。對健康成人來說，機體體液盈虧的現狀。對健康成人來說，S0.5,表示液體容量相對正常或接近正常；表示液體容量相對正常或接近正常；S=1，表，表明丟失的液體占有效循環量的明丟失的液體占有效循環量的1/41/3，即，即10001500 ml；S=2，表明丟失的液體占有效，表明丟失的液體占有效循環量的循環量的1/31/2，即，即20002500 ml。

6、現在學習的是第七頁，共75頁 S是個非常靈敏的指標，例如創傷性失血性是個非常靈敏的指標，例如創傷性失血性休克病人，若止血及時徹底，液體迅速補上，休克病人，若止血及時徹底，液體迅速補上，可使機體的脈搏和血壓之比（可使機體的脈搏和血壓之比（S）發生迅速）發生迅速的變化，幾個小時內的變化，幾個小時內S即可以從即可以從2下降到正常下降到正常值值0.5。所以必須重點動態地觀察。所以必須重點動態地觀察S的變化，的變化，對補液速度隨時做相應的調整。對補液速度隨時做相應的調整。 現在學習的是第八頁，共75頁中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVP）：正常值）：正常值612cmH2O,是是右心前負荷的常用指標。超過正常值

7、，示右右心前負荷的常用指標。超過正常值，示右心前負荷過高或示心泵乏力，心功能不全，心前負荷過高或示心泵乏力，心功能不全，必須限量限速補液；低于正常值必須限量限速補液；低于正常值,示容量負示容量負荷不足，需加快足量補液。荷不足，需加快足量補液。現在學習的是第九頁，共75頁心功能（心功能（C）：表明機體對補液的納入和排出的）：表明機體對補液的納入和排出的運送能力。嚴重創傷的應激階段，常常累及心運送能力。嚴重創傷的應激階段，常常累及心血管系統，心功能愈差，心臟的排血能力愈低，血管系統，心功能愈差，心臟的排血能力愈低，補液過多過快，勢必引起肺水腫和肺淤血，影補液過多過快，勢必引起肺水腫和肺淤血，影響氧

8、的彌散和輸送。響氧的彌散和輸送。現在學習的是第十頁，共75頁年齡（年齡（A）：年齡越高齡或越低齡，機體對外界）：年齡越高齡或越低齡，機體對外界的生理調節能力越衰減或越不健全的生理調節能力越衰減或越不健全. 。70歲以上老人和歲以上老人和15歲以下的兒童，在調節補液速歲以下的兒童，在調節補液速度時必須把年齡因素考慮進去。度時必須把年齡因素考慮進去。現在學習的是第十一頁，共75頁酸鹼失衡：當機體出現代謝性酸中毒時，可酸鹼失衡：當機體出現代謝性酸中毒時，可適當加大補液量，改善微循環，提高組織的適當加大補液量，改善微循環，提高組織的血流灌注，減少因組織缺氧而產生的乳酸的血流灌注，減少因組織缺氧而產生的

9、乳酸的量。在嚴重的代謝性酸中毒（量。在嚴重的代謝性酸中毒（PH7.20）時，）時，可 加 用 碳 酸 氫 鈉 以 中 和 乳 酸 ， 若可 加 用 碳 酸 氫 鈉 以 中 和 乳 酸 ， 若7.25PH7.35時，可不用補鹼，僅靠補液就時，可不用補鹼，僅靠補液就可以自行解決代酸。可以自行解決代酸。 現在學習的是第十二頁，共75頁傷類因素：傷情不同，補液的量和速度也有傷類因素：傷情不同，補液的量和速度也有區別。四肢的創傷性失血性休克病人，補液區別。四肢的創傷性失血性休克病人，補液的量就可以大些，速度可快些。而有顱高壓的量就可以大些，速度可快些。而有顱高壓表現的顱腦外傷腦水腫階段，不僅補液量不表現

10、的顱腦外傷腦水腫階段，不僅補液量不能多，速度不能快，而且總入量要能多，速度不能快，而且總入量要出量，出量，這樣對治療有益。這樣對治療有益。 現在學習的是第十三頁，共75頁再如，在有胸部創傷和心臟外傷活動性出血休克病再如，在有胸部創傷和心臟外傷活動性出血休克病人，徹底手術止血以前，快速大量補液，會使死亡人，徹底手術止血以前，快速大量補液，會使死亡率有增無減，因為在徹底止血前，按超常補液會造率有增無減，因為在徹底止血前，按超常補液會造成血壓升高，加重出血；血液過度稀釋，不易形成成血壓升高，加重出血；血液過度稀釋，不易形成新的凝血塊或者使已形成的凝血塊脫落，引發再出新的凝血塊或者使已形成的凝血塊脫落

11、，引發再出血；會造成肺水腫、肺間質水腫，不利于氧的彌散；血；會造成肺水腫、肺間質水腫，不利于氧的彌散；血液過度稀釋，血色素降低，不利于氧的攜帶和運血液過度稀釋，血色素降低，不利于氧的攜帶和運送等。送等。現在學習的是第十四頁，共75頁傷程階段：創傷性休克早期，補液量可適當大些，傷程階段：創傷性休克早期，補液量可適當大些，速度可適當快些，甚至可以在速度可適當快些，甚至可以在8小時內輸入全天總小時內輸入全天總量的一半以上，但是在傷情完全穩定后，就不宜量的一半以上，但是在傷情完全穩定后，就不宜再快速大量補液了。此時，機體的應激狀態得到再快速大量補液了。此時，機體的應激狀態得到顯著改善，全身組織間的水分

12、就會回到血管里，顯著改善，全身組織間的水分就會回到血管里，增加了心臟的負擔，此時補液速度不僅應慢下來，增加了心臟的負擔，此時補液速度不僅應慢下來，而且總入量應而且總入量應出量。出量。現在學習的是第十五頁，共75頁再如大面積燒傷病人，早期水分大量從體表蒸發散再如大面積燒傷病人，早期水分大量從體表蒸發散出，必須超常規地補液擴容抗休克，維持內環境，出，必須超常規地補液擴容抗休克，維持內環境，病人進入到結痂期，體表蒸發量大為減少，此時補病人進入到結痂期，體表蒸發量大為減少，此時補液就得隨之減少減慢。液就得隨之減少減慢。現在學習的是第十六頁，共75頁補液達標的標準：微循環狀態顯著改善，（這是檢驗補液達標

13、的標準：微循環狀態顯著改善，（這是檢驗體液復蘇效果的最重要標志），神志清楚，對答切題，體液復蘇效果的最重要標志），神志清楚，對答切題，情緒安靜，無口渴表現，血流動力學穩定，血壓恢復情緒安靜，無口渴表現，血流動力學穩定，血壓恢復或接近傷前水平，心律正常、心跳有力，或接近傷前水平，心律正常、心跳有力，7090次次/min左右，脈差壓左右，脈差壓3050mmHg，搏動有力，呼吸平穩，搏動有力，呼吸平穩，1218次次/分，無缺氧癥，四肢溫暖，面色紅潤，甲床分，無缺氧癥，四肢溫暖，面色紅潤，甲床指壓痕充盈時間指壓痕充盈時間5秒，尿量充裕，秒，尿量充裕，1ml/kg/h或尿量或尿量30ml，色淡黃，尿比重

14、，色淡黃，尿比重1.0101.020。CVP 812cmH2O，Ht3335%。現在學習的是第十七頁，共75頁創傷修復平衡期（第二階段）：時間傷后數天創傷修復平衡期（第二階段）：時間傷后數天到數周。臨床特點：機體已渡過應激反應階段，到數周。臨床特點：機體已渡過應激反應階段，分解代謝分解代謝=合成代謝，傷員生命體征基本平穩，合成代謝，傷員生命體征基本平穩，休克徹底糾正，組織灌注尚好，氧供充裕，無休克徹底糾正，組織灌注尚好，氧供充裕，無重要臟器功能的嚴重障礙，內環境正常，水電重要臟器功能的嚴重障礙，內環境正常，水電解質平衡，胃腸道可以利用。此期營養以口服解質平衡，胃腸道可以利用。此期營養以口服為主

15、為主,不足之處加靜脈補液。如果胃腸道功能好，不足之處加靜脈補液。如果胃腸道功能好，完全可以利用完全可以利用,則可以完全的胃腸道飲食。如果則可以完全的胃腸道飲食。如果胃腸功能恢復尚不理想，暫以靜脈補液主，輔胃胃腸功能恢復尚不理想，暫以靜脈補液主，輔胃腸道飲食（腸道飲食（PN+EN）過渡。）過渡。 現在學習的是第十八頁，共75頁目的：進一步促使各重要臟器功能恢復和運目的：進一步促使各重要臟器功能恢復和運行，維持正常機體代謝，補充必需的營養底行，維持正常機體代謝，補充必需的營養底物，促進組織修復。目前主張物，促進組織修復。目前主張“減輕代謝應減輕代謝應激、促進底物利用激、促進底物利用”的策略，即允許

16、低熱量的策略，即允許低熱量攝入，成人按攝入，成人按2535kcal/kg.d供應，各種營養供應，各種營養物占總熱量的比例：蛋白質物占總熱量的比例：蛋白質15%20%（1.53.0g/kg），糖），糖40%50%脂肪脂肪20%40%。 現在學習的是第十九頁，共75頁 ICU是個年輕學科，是醫院各學科中的小是個年輕學科，是醫院各學科中的小弟弟，由于工作性質，呈現出弟弟，由于工作性質，呈現出“危重病人多、危重病人多、病情復雜，搶救任務大、病人周轉快病情復雜，搶救任務大、病人周轉快”的特的特點。但是，點。但是，病人的來源靠各科提供，去向靠病人的來源靠各科提供，去向靠各科疏導，專科會診靠各科參與，專科情

17、況各科疏導，專科會診靠各科參與，專科情況靠各科處理，靠各科處理，離開了全院各科室的鼎力支持離開了全院各科室的鼎力支持和幫助，和幫助，ICU就會寸步難行、一事無成。就會寸步難行、一事無成。現在學習的是第二十頁，共75頁因此，不僅領導要重視，給更多優惠政策，因此，不僅領導要重視，給更多優惠政策，全院各科室也要大力扶持，全院各科室也要大力扶持，把辦好把辦好ICU看看成是自己的一份成是自己的一份義不容辭的義不容辭的責任，一份責任，一份光光榮而神圣的榮而神圣的義務，使義務，使“辦好辦好ICU”成為全院成為全院人員的共識。人員的共識。現在學習的是第二十一頁，共75頁ICUICU與各科室的關系與各科室的關系

18、 可用可用24字來概括字來概括“關系密切，優勢互補，唇關系密切，優勢互補，唇齒相依，休戚相關，相互促進，共同提高齒相依，休戚相關，相互促進，共同提高”。成功的成功的ICU 會彌補各學科的不足，解除大家會彌補各學科的不足，解除大家的后顧之憂，成為大家可靠的后方和理想的的后顧之憂，成為大家可靠的后方和理想的基地，反過來，各學科的發展又充實了基地，反過來，各學科的發展又充實了ICU的內容，為的內容，為ICU的發展提供了平臺。的發展提供了平臺。現在學習的是第二十二頁，共75頁 例如，例如，嚴重創傷是一種對全身影響極大，病理生理嚴重創傷是一種對全身影響極大，病理生理變化非常顯著的損傷。它變化非常顯著的損

19、傷。它傷因復雜、傷情重、范圍廣、傷因復雜、傷情重、范圍廣、休克多、變化快、難處理、易漏診、誤診率高、致殘率休克多、變化快、難處理、易漏診、誤診率高、致殘率和死亡率高和死亡率高。其特殊性要求能在第一時間內得到有效的其特殊性要求能在第一時間內得到有效的診療。由于涉及到多個學科領域和基礎的病理生理變化，診療。由于涉及到多個學科領域和基礎的病理生理變化，任何一個專科獨立完成都有些力不從心。任何一個專科獨立完成都有些力不從心。而而ICUICU有先進有先進的監測醫療設備，有訓練有素的專業人員，可對病人的監測醫療設備，有訓練有素的專業人員，可對病人實施實施2424小時的監護和處置小時的監護和處置 。現在學習

20、的是第二十三頁，共75頁 另外，另外，ICUICU與各科室有著十分密切的聯系，病與各科室有著十分密切的聯系，病人在人在ICUICU能得到更為方便快捷的處理。其三，能得到更為方便快捷的處理。其三，ICUICU對危及生命的異常情況動手能力較強對危及生命的異常情況動手能力較強，如人工氣，如人工氣道的建立、呼吸機的使用、深靜脈導管的置入，道的建立、呼吸機的使用、深靜脈導管的置入，快速擴容抗休克、釬支鏡的應用等，能迅速解除快速擴容抗休克、釬支鏡的應用等，能迅速解除危及生命的緊急情況，如解除窒息、疏通氣道、危及生命的緊急情況，如解除窒息、疏通氣道、制止大出血、解除心包堵塞、封閉開放性氣胸和制止大出血、解除

21、心包堵塞、封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸、緩解腦疝等。引流張力性氣胸、緩解腦疝等。 現在學習的是第二十四頁，共75頁同時，同時，可創造條件讓創傷科室盡快地處理原發傷可創造條件讓創傷科室盡快地處理原發傷，如，如破損大血管的修補或縫扎、毀損臟器的摘除和修破損大血管的修補或縫扎、毀損臟器的摘除和修復、巨大血腫的清除、殘缺肢體的截取等，這些復、巨大血腫的清除、殘缺肢體的截取等，這些原發傷處理的基本保證多需要在原發傷處理的基本保證多需要在ICUICU完成。完成。其四，病人其四，病人即使早期處理比較滿意，并不意味著中即使早期處理比較滿意，并不意味著中后期不出現并發癥后期不出現并發癥，如，如MODSMODS

22、、ARDSARDS、膿毒血癥、菌、膿毒血癥、菌群失調、強烈的應激反應等。群失調、強烈的應激反應等。現在學習的是第二十五頁，共75頁其五、其五、有些病人因自身的基礎疾病，有些病人因自身的基礎疾病，如如COPDCOPD、心功、心功能不全、頑固性高血壓、糖尿病、腦血管疾患等，能不全、頑固性高血壓、糖尿病、腦血管疾患等，使原有的可能并不十分嚴重的創傷演變得錯綜復使原有的可能并不十分嚴重的創傷演變得錯綜復雜雜, ,險象四伏險象四伏，故嚴重創傷病人需要在，故嚴重創傷病人需要在ICUICU加強加強治療。治療。 現在學習的是第二十六頁，共75頁 據據廣東地區多家醫院的資料統計，廣東地區多家醫院的資料統計，綜合

23、綜合ICUICU中有中有40%40%的病員來源于創傷的病員來源于創傷，有的比這個比例更高。，有的比這個比例更高。 在我院在我院ICU 16ICU 16年的收治入科的年的收治入科的24002400多例嚴重創傷病多例嚴重創傷病人中，有人中，有710710例病人（占入例病人（占入ICUICU傷員傷員29.6%29.6%）實行了機）實行了機械通氣，有械通氣，有214214例（占例（占8.9%8.9%）在）在ICUICU期間得到期間得到2 2個專科個專科的手術治療，有的手術治療，有116116例（占例（占4.8%4.8%）病人因其并發癥實）病人因其并發癥實施血液凈化治療（施血液凈化治療（CRRTCRRT

24、），有），有50%50%以上病人在以上病人在ICUICU得到得到二個專科以上的會診。二個專科以上的會診。 現在學習的是第二十七頁，共75頁由此可見，由此可見，將傷情非常嚴重的和病情尚不穩定將傷情非常嚴重的和病情尚不穩定需要進一步監護和強化治療的傷員送到需要進一步監護和強化治療的傷員送到ICUICU是個是個順理成章的事。順理成章的事。大量的嚴重創傷病人的收治，為大量的嚴重創傷病人的收治，為ICUICU提供了充足的實踐機會，大大豐富和充實了提供了充足的實踐機會，大大豐富和充實了ICUICU的內容，促進了的內容，促進了ICUICU學科的發展和成熟。學科的發展和成熟。由于嚴重由于嚴重創傷病人得到綜合性

25、的有力的支持和幫助，死亡率創傷病人得到綜合性的有力的支持和幫助，死亡率明顯降低，治愈率提高。明顯降低，治愈率提高。 現在學習的是第二十八頁，共75頁 需要說明的是，需要說明的是，病人的最終結果仍然趨決病人的最終結果仍然趨決于原發傷的修復程度和并發癥的處理結果于原發傷的修復程度和并發癥的處理結果，但但是是ICUICU在調節和去除危及病人生命的因素，在調節和去除危及病人生命的因素，全力支持維護和保障臟器功能方面，確實全力支持維護和保障臟器功能方面，確實提供了理想的場所，發揮了不容忽視的作提供了理想的場所，發揮了不容忽視的作用。用。現在學習的是第二十九頁，共75頁辦何種類型的辦何種類型的ICUICU

26、為好為好 ICU可分為可分為“綜合型綜合型”和和“專科型專科型”兩種。兩種。 專科型專科型ICU是專科建設的延伸和發展，業務熟，易是專科建設的延伸和發展，業務熟，易于開展，適應于專科醫院或者專科特色十分明顯的于開展，適應于專科醫院或者專科特色十分明顯的學科學科。病源充足，人才齊備，建設專科。病源充足，人才齊備，建設專科ICU是可以促進是可以促進學科發展的。目前常見的專科學科發展的。目前常見的專科ICU有有“呼吸監護病房呼吸監護病房”（RICU），），“心臟監護病房心臟監護病房”（CCU），），“外科監外科監護病房護病房”（SICU）“內科監護病房內科監護病房”（MICU）等。）等。現在學習的是

27、第三十頁，共75頁 綜合型綜合型ICU適應我國絕大多數醫院適應我國絕大多數醫院。由于各。由于各學科水平相近，危重病人分布比較分散，任何一學科水平相近，危重病人分布比較分散，任何一個學科單獨辦個學科單獨辦ICU其病才都不足以支持其病才都不足以支持ICU的生的生存和發展，而存和發展，而全院辦綜合全院辦綜合ICU，有比較充足的，有比較充足的病源，儀器設備能得到保證和合理利用，減少病源，儀器設備能得到保證和合理利用，減少衛生資源的浪費，衛生資源的浪費，投入的資金可以很快收回。投入的資金可以很快收回。綜綜合合ICU可以節省人力、物力，便于管理和積累經可以節省人力、物力，便于管理和積累經驗，有利于危重病醫

28、學的發展。驗，有利于危重病醫學的發展。現在學習的是第三十一頁，共75頁 綜合綜合ICUICU最好成為獨立的學科，與其他科室最好成為獨立的學科，與其他科室并列，同屬院里領導、醫務部（處）直接并列，同屬院里領導、醫務部（處）直接指揮，與其它科室間不存在隸屬關系。指揮，與其它科室間不存在隸屬關系。這這樣做減少中間環節，有利于提高效率和問題的樣做減少中間環節，有利于提高效率和問題的快速解決，便于上情下達，下情上達。也便于快速解決，便于上情下達，下情上達。也便于與兄弟科室間的溝通和交流，避免因過多依附與兄弟科室間的溝通和交流，避免因過多依附某一學科而發生偏斜，使學科建設難以全面發某一學科而發生偏斜，使學

29、科建設難以全面發展。展。 現在學習的是第三十二頁，共75頁具體到某一醫院辦何種模式具體到某一醫院辦何種模式，就要根據醫院的就要根據醫院的實情、任務、發展方向、服務對象的特點、實情、任務、發展方向、服務對象的特點、經濟狀況、醫院優勢、學科特長等全面分析、經濟狀況、醫院優勢、學科特長等全面分析、綜合輪證來確定適合自己的模式。綜合輪證來確定適合自己的模式。不要不切實不要不切實際的盲目攀比、或者一窩風、一刀切、齊步走際的盲目攀比、或者一窩風、一刀切、齊步走一哄而上。一哄而上。 現在學習的是第三十三頁，共75頁沒有條件可創造條件等時機成熟了再上，不要急沒有條件可創造條件等時機成熟了再上，不要急于求成，倉

30、促上馬。于求成，倉促上馬。ICU由于投資大，病源有限，由于投資大，病源有限，所以一個醫院能辦好所以一個醫院能辦好12個個ICU即為不錯，不可過多即為不錯，不可過多過濫過散，否則容易造成病才分流，儀器閑置，衛生過濫過散，否則容易造成病才分流，儀器閑置，衛生資源浪費，形不成優勢，達不到預期的目標。資源浪費，形不成優勢，達不到預期的目標。 現在學習的是第三十四頁，共75頁危重病醫學和急癥醫學危重病醫學和急癥醫學 （1） 兩者既有區別又有十分密切的聯系。兩者既有區別又有十分密切的聯系。 急癥醫學的急癥醫學的任務及工作重點任務及工作重點在于在于現場搶救、現場搶救、收集和轉運病人收集和轉運病人（包括途中監

31、護、急救包括途中監護、急救）及及醫院內急診醫院內急診三部分，它的三部分，它的特點特點是是緊急緊急（危及生命、刻不容緩危及生命、刻不容緩）、）、迅速迅速（立即處立即處置置）、）、廣泛廣泛（面寬點多面寬點多）。）。 現在學習的是第三十五頁，共75頁危重病醫學和急癥醫學危重病醫學和急癥醫學 （2） 危重病醫學的危重病醫學的工作場所在工作場所在ICU，接受由，接受由急診科急診科和院內相關科室轉來的危重病人和院內相關科室轉來的危重病人。它的特點。它的特點是是危重危重（危在旦夕危在旦夕）、）、艱難艱難（需投入大量的需投入大量的精力物力財力精力物力財力）、）、漫長漫長（由垂危到康復曠日由垂危到康復曠日持久持

32、久）。）。現在學習的是第三十六頁，共75頁辦好辦好ICUICU的三要素的三要素 能否解決好能否解決好“三材（才）三材（才）”是辦好是辦好ICUICU的的基本條件。基本條件。 “三材（才）三材（才）”就是就是病材、器材病材、器材和和人人才才。現在學習的是第三十七頁，共75頁 病材是基礎，病材是基礎，沒有病材，無源之水，無本之木，沒有病材，無源之水，無本之木，無米之炊，沒有生存的基礎，談不上發展提高無米之炊，沒有生存的基礎，談不上發展提高。 入住入住ICUICU的病材的標準的病材的標準 （1 1）重癥需要監測者，如）重癥需要監測者，如圍手術期病人、器官移植病人等；圍手術期病人、器官移植病人等；（2

33、 2）重癥搶救者，如重癥胰腺炎、多發傷病人；（）重癥搶救者，如重癥胰腺炎、多發傷病人；（3 3）生命支持者，如生命支持者，如ARDSARDS、呼吸衰竭病人。、呼吸衰竭病人。符合入住標準的病人數量應占同期符合入住標準的病人數量應占同期ICUICU病人總數的病人總數的2/32/3以上，病人的來源和去向渠道通暢。以上，病人的來源和去向渠道通暢。現在學習的是第三十八頁，共75頁急性或慢性疾病的終末期，如無法遏制的大出血、急性或慢性疾病的終末期，如無法遏制的大出血、惡性腫瘤的臨終狀態，耗遏已盡的植物人等，惡性腫瘤的臨終狀態，耗遏已盡的植物人等，ICUICU不能給予有效的幫助，故不屬于不能給予有效的幫助，

34、故不屬于ICUICU收治的范圍。收治的范圍。現在學習的是第三十九頁，共75頁 器材是條件，沒有必要的監護治療設備，器材是條件，沒有必要的監護治療設備，就難以完成高水平的監護搶救，醫療質量就難以完成高水平的監護搶救，醫療質量上不了檔次。上不了檔次。儀器設備能得到最合理最有效的使用。儀器設備能得到最合理最有效的使用。現在學習的是第四十頁，共75頁 人才是關鍵人才是關鍵，應該培養和造就一批安心應該培養和造就一批安心本職工作，思想敏銳，視野開闊，奮發進取，本職工作，思想敏銳，視野開闊，奮發進取，樂于奉獻的樂于奉獻的ICUICU專業人才，形成一個有朝氣、專業人才，形成一個有朝氣、有干勁、有作為的集體。有

35、干勁、有作為的集體。這個團隊有合理的人這個團隊有合理的人才結構、高級職稱占一定的比例，才結構、高級職稱占一定的比例，特別是特別是學學科帶頭人應該遠見卓識，知識淵博，作風民主，科帶頭人應該遠見卓識，知識淵博，作風民主，富于開拓進取精神。富于開拓進取精神。現在學習的是第四十一頁，共75頁綜合綜合ICUICU的組成編制的組成編制（廣東省衛生廳文件粵衛（廣東省衛生廳文件粵衛200420049595號）號） ICUICU床位數應占全院總床位數的床位數應占全院總床位數的2%5%2%5%。每個每個ICUICU單元以單元以612612張病張病床為宜，床為宜，每床面積每床面積1216m1216m2 2。 ICU

36、ICU最少應配最少應配1212個單間病房，單個單間病房，單間病房為間病房為1825m1825m2 2， 。現在學習的是第四十二頁，共75頁床位過多，床位過多，重病人多時重病人多時忙不過來，不能保忙不過來，不能保證醫護質量；證醫護質量；重病人少時，因空床閑置為完重病人少時，因空床閑置為完成床位使用率會把不夠標準的病人也收進來，成床位使用率會把不夠標準的病人也收進來，加重了病人的經濟負擔和精神壓力。加重了病人的經濟負擔和精神壓力。床位太少，供不應求，影響危重病人的搶床位太少，供不應求，影響危重病人的搶救。救。現在學習的是第四十三頁，共75頁 ICUICU基本用房基本用房 醫師辦公室、護士工作站、治

37、療室、醫師辦公室、護士工作站、治療室、配藥室、更衣室、污物處理室、值班室、配藥室、更衣室、污物處理室、值班室、洗漱室等。洗漱室等。 輔助用房輔助用房儀器室、實驗室、示教室、接待室、陪人儀器室、實驗室、示教室、接待室、陪人休息室等。休息室等。現在學習的是第四十四頁，共75頁ICUICU應該具備良好的通風和采光條件應該具備良好的通風和采光條件。病房空間：病房空間：以大為主，中間布簾分隔，有以大為主，中間布簾分隔，有利空間的充分利用，空氣流通。床邊利空間的充分利用，空氣流通。床邊安裝安裝足夠的感應式洗手設施足夠的感應式洗手設施、X光觀片燈、應急光觀片燈、應急燈、多規格電插頭。燈、多規格電插頭。現在學

38、習的是第四十五頁，共75頁要要有合理的流向有合理的流向，包括人流、物流，以最大，包括人流、物流，以最大限度的降低各種干擾和交叉感染。其限度的降低各種干擾和交叉感染。其病房建病房建筑裝飾遵循筑裝飾遵循不產塵、不積灰、耐腐蝕、防潮不產塵、不積灰、耐腐蝕、防潮防霉、容易清潔和符合防火的總原則。防霉、容易清潔和符合防火的總原則。 現在學習的是第四十六頁，共75頁空氣空氣消毒問題消毒問題：有條件者有條件者可裝配有氣流方向可裝配有氣流方向從上到下的空氣凈化系統，能獨立控制室內的從上到下的空氣凈化系統，能獨立控制室內的溫度和濕度。溫度和濕度。不具備安層流條件的不具備安層流條件的病房，病房，以以空氣凈化為主，

39、定時開窗，空氣對流，通風空氣凈化為主，定時開窗，空氣對流，通風良好。應用層流成本較高，注意新鮮空氣的良好。應用層流成本較高，注意新鮮空氣的加入，避免內循環。加入，避免內循環。現在學習的是第四十七頁，共75頁 ICUICU中中, , 床位：人員床位：人員=1=1：3,3, 床位：醫生床位：醫生=1=1：1 1， 醫生：護士醫生：護士=1=1：3 3。ICUICU日常工作中可有部分輪日常工作中可有部分輪科、進修醫生，但是科、進修醫生，但是ICUICU本科醫師必須占本科醫師必須占60%60%以上。以上。人員太多，因病源不恒定，時忙時閑、忙閑不均，人員太多，因病源不恒定，時忙時閑、忙閑不均，易造成無所

40、事事，不利于提高勞動效率，也影響到易造成無所事事，不利于提高勞動效率，也影響到個人收入（總收入一定，個人收益與人數成反比）。個人收入（總收入一定，個人收益與人數成反比）。人員太少，操勞過度，筋疲力盡，不利于拴心人員太少，操勞過度，筋疲力盡，不利于拴心留人，同樣影響質量，妨礙學科發展。留人，同樣影響質量，妨礙學科發展。 現在學習的是第四十八頁，共75頁 ICUICU醫生應該完成的工作醫生應該完成的工作：氣管置管、深氣管置管、深V V置管、漂浮導管置入、置管、漂浮導管置入、PAPPAP和和PAWPPAWP的監測、纖支鏡的應用、血濾和血的監測、纖支鏡的應用、血濾和血漿置換、胸腹腔穿刺引流、腰穿、亞低

41、溫漿置換、胸腹腔穿刺引流、腰穿、亞低溫冬眠等技術操作。冬眠等技術操作。現在學習的是第四十九頁，共75頁儀器配備儀器配備 必配的儀器設備必配的儀器設備：呼吸機（數量等于或接近：呼吸機（數量等于或接近床位數）、床旁監護儀（床位數）、床旁監護儀（1 1臺臺/ /床）、中心供床）、中心供氧、中心負壓吸引、微量注射泵（氧、中心負壓吸引、微量注射泵（2323臺臺/ /床）、輸液泵（床）、輸液泵（1 1臺臺/ /床）、營養輸入泵、降床）、營養輸入泵、降溫毯、除顫儀、血糖監測儀、血液凈化儀、溫毯、除顫儀、血糖監測儀、血液凈化儀、纖維支氣管鏡、心電圖儀、床邊呼吸氣囊等。纖維支氣管鏡、心電圖儀、床邊呼吸氣囊等。

42、力爭配備的儀器設備力爭配備的儀器設備：如血氣分析儀、纖維：如血氣分析儀、纖維胃鏡、體重秤、代謝車、簡易生化儀、簡易胃鏡、體重秤、代謝車、簡易生化儀、簡易超聲儀、胃粘膜超聲儀、胃粘膜PhiPhi檢測儀等。檢測儀等。現在學習的是第五十頁，共75頁ICUICU的管理的管理 醫護工作由醫護工作由ICUICU具體負責，包括入具體負責，包括入ICUICU后的后的病歷的完成、一般性的治療處理和各種危象病歷的完成、一般性的治療處理和各種危象時的搶救。專科情況由專科醫生會診處理。時的搶救。專科情況由專科醫生會診處理。 探視探視：定期探視，避免入內。可避免交叉感定期探視，避免入內。可避免交叉感染；有利病房管理；減

43、少或避免醫患糾紛。染；有利病房管理；減少或避免醫患糾紛。可可開設陪人休息室開設陪人休息室：有利病房管理有利病房管理，可，可減少減少醫患糾紛，符合人道主義。醫患糾紛，符合人道主義。現在學習的是第五十一頁，共75頁人才培養人才培養：培養畢業后的年輕醫生或專科培養畢業后的年輕醫生或專科醫生，全院輪科醫生，全院輪科3年后再固定年后再固定ICU，必要時，必要時再外出進修，慎用外科技術骨干。再外出進修，慎用外科技術骨干。現在學習的是第五十二頁，共75頁成功成功ICUICU的標準的標準 應該有充足的病材，有必要的監測治療設備，應該有充足的病材，有必要的監測治療設備，床位可滿足正常需要，有全額的訓練有素的床位

44、可滿足正常需要，有全額的訓練有素的專業人員，監護救治工作可正常開展，學科專業人員，監護救治工作可正常開展，學科建設建設“三個效益三個效益“顯著，能得到醫院和各科顯著，能得到醫院和各科室的有力支持和幫助，是醫院學科建設的一室的有力支持和幫助，是醫院學科建設的一個縮影，成為醫院建設的重點學科個縮影，成為醫院建設的重點學科 。現在學習的是第五十三頁，共75頁三個效益三個效益 技術效益技術效益：ICUICU能夠熟練完成病人的監測、能夠熟練完成病人的監測、搶救和必須完成的其它治療任務搶救和必須完成的其它治療任務，如抗生素，如抗生素的應用、臟器間功能協調、營養的支持、心的應用、臟器間功能協調、營養的支持、

45、心肺功能的調整等。肺功能的調整等。搶救手段合理規范，救治搶救手段合理規范，救治水平不斷提高，成功率逐年上升，每年都有水平不斷提高，成功率逐年上升，每年都有新技術的開展新技術的開展，每年在公開雜志上發表的學，每年在公開雜志上發表的學術論文數量不少于各科室的平均數，有本地術論文數量不少于各科室的平均數，有本地區以上科技成果獎，區以上科技成果獎，是醫院有建樹有特色的是醫院有建樹有特色的學科學科是危重病搶救技術培訓中心。是危重病搶救技術培訓中心。 。現在學習的是第五十四頁，共75頁社會效益社會效益：由于突出的技術效益和在科研方面：由于突出的技術效益和在科研方面的顯著成就，的顯著成就，ICUICU在本地

46、區有較高的知名度和在本地區有較高的知名度和良好的信譽，在地區或地區以上學術團體中有良好的信譽，在地區或地區以上學術團體中有自己的位置自己的位置，成為本地區危重病專業的領頭單，成為本地區危重病專業的領頭單位之一。位之一。現在學習的是第五十五頁，共75頁經濟效益經濟效益：所產生的經濟收益不低于各科所產生的經濟收益不低于各科室的平均數，且有逐年增長的趨勢室的平均數，且有逐年增長的趨勢。但是不。但是不宜給宜給ICUICU下達硬性的創收指標，因為下達硬性的創收指標，因為ICUICU病病源不穩定，購買的儀器設備投入大，消耗源不穩定，購買的儀器設備投入大，消耗亦大，占用人員多，忙閑不均，收益不穩亦大，占用人

47、員多，忙閑不均，收益不穩定，難以把握，故純利潤不一定高。定，難以把握，故純利潤不一定高。現在學習的是第五十六頁，共75頁“三材三材”和和“三個效益三個效益”是實行質量評價的客觀是實行質量評價的客觀基礎和衡量標準。基礎和衡量標準。一個病材匱乏、設備陳舊簡陋、人員殘缺不全、一個病材匱乏、設備陳舊簡陋、人員殘缺不全、人心渙散、病房死氣沉沉的人心渙散、病房死氣沉沉的ICUICU是很難實現高質量是很難實現高質量高水平的監護搶救的。高水平的監護搶救的。 現在學習的是第五十七頁，共75頁ICUICU醫護質量要想實現穩定的可持續發展，必須解醫護質量要想實現穩定的可持續發展，必須解決好決好“三材三材”。從從“三

48、材三材”的角度講，人才的挑選、培養、鍛造變的角度講，人才的挑選、培養、鍛造變得成熟，被看好、被接受，被認可，是需要一個比得成熟，被看好、被接受，被認可，是需要一個比較長的過程，非一朝一夕所能辦到的。較長的過程，非一朝一夕所能辦到的。病材能夠做到細水長流、源源不斷，必須以信譽為病材能夠做到細水長流、源源不斷，必須以信譽為前提，以優質服務、排憂解難做基石，以方便他人、前提，以優質服務、排憂解難做基石，以方便他人、合理收費為引力。合理收費為引力。器材則靠醫院的傾斜政策，靠決策力度，靠資金器材則靠醫院的傾斜政策，靠決策力度，靠資金的多少來確定的多少來確定。 現在學習的是第五十八頁，共75頁 學科建設的

49、評價的標準，學科建設的評價的標準，最直觀來說就是必最直觀來說就是必須反映在救治的數量上逐年增大，醫護質量逐年須反映在救治的數量上逐年增大，醫護質量逐年提高，死亡率不斷下降、成功率不斷提高，科研提高，死亡率不斷下降、成功率不斷提高，科研設施逐步完善、研究成果不斷增多，學科和學科設施逐步完善、研究成果不斷增多，學科和學科帶頭人知名度不斷增大，帶頭人知名度不斷增大，這實際上就是解決這實際上就是解決“三材三材”的效益。的效益。“三個效益三個效益”是是ICUICU整體實力、綜合水平的客整體實力、綜合水平的客觀反映，是評價質量的一把尺子。觀反映，是評價質量的一把尺子。 現在學習的是第五十九頁，共75頁影響

50、影響ICUICU學科發展的問題學科發展的問題 集中地反映在集中地反映在“三材三材”的解決的不夠理想。的解決的不夠理想。 反映在病材上的反映在病材上的：收容對象不明確收容對象不明確，把一些臨終狀態、癌，把一些臨終狀態、癌癥晚期、植物人都收入癥晚期、植物人都收入ICUICU，ICUICU發揮不出應有的技術效益，發揮不出應有的技術效益，衛生資源得不到合理使用；衛生資源得不到合理使用；各科室床位緊張，各科室床位緊張，ICUICU正好有床位，結果正好有床位，結果ICUICU變成各科的緩沖變成各科的緩沖室，職能消失；室，職能消失；ICUICU設備先進，人員齊全，護理周到，故高干病人、關系戶及屬照設備先進，

51、人員齊全，護理周到，故高干病人、關系戶及屬照顧性病人都收顧性病人都收ICUICU，ICUICU變成特護病房，職能減弱變成特護病房，職能減弱；ICUICU聲望不高，聲望不高，院里支持力度不大，與兄弟科室關系不順，其他科室不愿院里支持力度不大，與兄弟科室關系不順，其他科室不愿意送病人，意送病人，ICUICU缺乏病源，冷冷清清，慘淡經營，毫無生氣。缺乏病源，冷冷清清，慘淡經營，毫無生氣。 現在學習的是第六十頁，共75頁究其原因究其原因：經濟利益的驅使經濟利益的驅使：危重病人搶救期間措施多，花：危重病人搶救期間措施多，花費大，科室收益高，故不愿意轉出病人到費大，科室收益高，故不愿意轉出病人到ICUIC

52、U；嫌轉出轉入手續繁雜嫌轉出轉入手續繁雜，懶得轉；，懶得轉；受傳統習慣的影響受傳統習慣的影響，“以前沒有以前沒有ICUICU時，這樣的病時，這樣的病人我們不照樣搶救過來了。人我們不照樣搶救過來了。”對對ICUICU不信任；不信任；“自己手術的病人自己觀察處理會更精心自己手術的病人自己觀察處理會更精心”，對，對ICUICU不放心；不放心；病人的經濟條件不允許病人的經濟條件不允許；怕影響本學科對危重病人的搶救水平怕影響本學科對危重病人的搶救水平，影響帶教，影響帶教質量。質量。現在學習的是第六十一頁，共75頁反映在器材上的反映在器材上的：儀器設備是以前存留下來的，臨時搬來湊數，儀器設備是以前存留下來

53、的，臨時搬來湊數，陳舊陳舊落后，時好時壞落后，時好時壞，無法正常運作；，無法正常運作；儀器設備買了不少，但事前培訓不夠，儀器設備買了不少，但事前培訓不夠，不會用不會用，或，或者者不能充分開發不能充分開發儀器設備的最大功能，造成資源浪儀器設備的最大功能，造成資源浪費；費；購買儀器設備花了不少資金，限期要求把成本賺購買儀器設備花了不少資金，限期要求把成本賺回來，故回來，故不加選擇的亂用不加選擇的亂用，加重了病人的經濟，加重了病人的經濟負擔，同時負擔，同時加速了儀器的損耗折舊加速了儀器的損耗折舊。現在學習的是第六十二頁，共75頁反映在人才上的有：反映在人才上的有：被領導指派來的，被領導指派來的，不安

54、心不安心；“給人家擦屁股，費力不討好！給人家擦屁股，費力不討好！”沒興趣沒興趣；“沒有自己的專業，影響今后的發展。沒有自己的專業，影響今后的發展。”擔心擔心；“不如外科動手術實惠，不如外科動手術實惠，”想跳槽想跳槽；ICUICU人員不穩定，人員不穩定，更換太勤更換太勤，人員常新，形不成，人員常新，形不成合力，技術難以延續，合力，技術難以延續，留不住人留不住人；人員缺人員缺 額額。現在學習的是第六十三頁，共75頁對對 策策 （1） 外樹形象，內提素質外樹形象，內提素質，即提高即提高ICU人員的自人員的自我修養，我修養，（思想作風、搶救技術、團結協作、思想作風、搶救技術、團結協作、科學態度、敬業精

55、神科學態度、敬業精神）用自己的行動來影響、）用自己的行動來影響、感染、說服人家；感染、說服人家； 簡化轉科手續簡化轉科手續； 政策上的傾斜政策上的傾斜，鼓勵各科室多提供病人；，鼓勵各科室多提供病人；加加強強科室間的科室間的溝通，增進了解。溝通，增進了解。 現在學習的是第六十四頁，共75頁對對 策策 （2） 領導在政策導向方面應予支持領導在政策導向方面應予支持：經濟利益的經濟利益的雙向保護措施雙向保護措施；學術資料的共享學術資料的共享；各科共同參各科共同參與與ICUICU醫療醫療（病人的提供，病人的轉出，參與（病人的提供，病人的轉出，參與會診搶救）；會診搶救）；監護設備的重點保證監護設備的重點保

56、證（設備投入（設備投入上絕不能面面俱到）；上絕不能面面俱到）；病人轉入轉出的強制病人轉入轉出的強制性政策性政策（應送（應送ICU而不送，該而不送，該ICU而拒收，責而拒收，責任應明確）；任應明確）；各科醫生到各科醫生到ICU的輪科訓練計的輪科訓練計劃。劃。 現在學習的是第六十五頁，共75頁對對 策策 （3） 醫院對醫院對ICU應給好政策、給夠設備、給足任務、應給好政策、給夠設備、給足任務、給優人才、促其發展。給優人才、促其發展。 要扶持要扶持ICU學科建設，重點投入，突出重點，學科建設，重點投入，突出重點，要有所為，有所不為，不要撒胡椒面。要有所為，有所不為，不要撒胡椒面。 當今醫療市場，無學科優勢，很難蓬勃發展當今醫療市場，無學科優勢，很難蓬勃發展大有作為，只能慘淡經營，修修補補，維持大有作為，只能慘淡經營，修修補補，維持最低的水平。最低的水平。現在學習的是第六十六頁，共75頁幾點具體做法幾點具體做法 ICUICU收費收費：要比普通科室略高一些要比普通科室略高一些。因為危重病。因為危重病人必須得到非常規的監護治療，措施增