1、妊娠期肝內膽汁淤積癥研究剖析妊娠期肝內膽汁(dnzh)淤積癥 陳志芳第一頁，共三十四頁。妊娠期肝內膽汁淤積癥研究剖析流行病學(li xn bn xu)(一)v發病率為0.812.0，有明顯地域和種族差異。智利最高，約為1222，其中以印第安混血兒最高。玻利維亞(b l wi y)為9，瑞典為23 。我國上海、成都、重慶等地的發病率也有差異，從25不等。 一項研究 表明：克拉瑪依地區少數民族的發病率（ 14.3 ）明顯高于漢族（5.81） # 。 #克拉瑪依地區妊娠肝內膽汁淤積(yj)癥流行病學調查結果分析。中華圍產醫學雜志， 2005，8（3）：165167。 第二頁，共三十四頁。妊娠期肝內膽

2、汁淤積癥研究剖析流行病學(li xn bn xu)(二)v孕婦年齡與ICP的關系(gun x)2025歲發病率為6.5830歲發病率為7.3930歲發病率為13.29n結論： 30歲的ICP發病率明顯增高（P40）第十二頁，共三十四頁。妊娠期肝內膽汁淤積癥研究剖析三組三組(sn z)TB IL,DBTL值比較值比較第十三頁，共三十四頁。妊娠期肝內膽汁淤積癥研究剖析三組分娩三組分娩(fnmin)情況比較情況比較 第十四頁，共三十四頁。妊娠期肝內膽汁淤積癥研究剖析ICP和正常(zhngchng)孕婦血液流變學結果比較分組 例數 全血比粘度（mpa.s） 毛細血管血漿粘度 血沉(xuchn) 高切

3、中切 低切ICP組 156 3.42 0.43 3.86 0.55 5.71 1.10 1.35 0.09 72.79 19.91正常妊娠 66 3.27 0.21 3.72 0.27 5.47 0.55 1.27 0.06 51.95 12.16ICP組高切、中切、低切、毛細血管血漿粘度和血沉顯著高于正常妊娠組（P0.005）第十五頁，共三十四頁。妊娠期肝內膽汁淤積癥研究剖析n以上研究表明，ICP孕婦的血液流變學指標于正常孕婦相比較存在明顯的異常變化，高、中、低切、血沉及血漿(xujing)粘度均顯著升高，提示紅細胞變形能力的下降和聚集能力的增加，全血粘滯度增高，從而導致母嬰微循環障礙及胎盤

4、灌注能力下降，引起局部微循環障礙、胎盤功能減弱、胎兒缺氧缺血的主要原因之一。第十六頁，共三十四頁。妊娠期肝內膽汁淤積癥研究剖析血流變異常ICP組、血流變正常(zhngchng)ICP組和正常(zhngchng)妊娠組凝血時間主要指標比較 凝血時間(shjin)分組 例數 PT(s) APTT(s) Fib(g/L) TT(S)血流變異常ICP 44 11.900.46 33.17 2.69 5.69 0.86 16.68 1.51血流變正常ICP 112 12.27 0.80 33.32 2.68 4.95 1.03 16.40 1.13正常妊娠組 66 12.41 0.73 33.29 2.

5、81 4.78 1.15 16.32 1.18血流變異常ICP組與血流變正常ICP組及正常妊娠組相比PT顯著縮短，Fib顯著升高。*馮國芳。中國婦幼保健，2005，20（8）：991993。第十七頁，共三十四頁。妊娠期肝內膽汁淤積癥研究剖析nICP血流變異常組PT顯著縮短，Fib顯著升高，使孕婦血液呈現一種(y zhn)顯著高凝、易栓的狀態，形成微小血栓影響母嬰微循環障礙，血液灌注量和氧交換急劇減少，引起圍產不良結局。第十八頁，共三十四頁。妊娠期肝內膽汁淤積癥研究剖析 ICP 的診斷(zhndun) vICP 的診斷參照1992 年Rcycs6 的標準: 妊娠中晚期出現皮膚(p f)瘙癢, 瘙

6、癢只與妊娠有關, 并排除內科疾病及皮膚病者。血清膽酸(TBA) 升高, 可超過正常值的100 倍(正常值為20umol/ L) ; 肝功能實驗顯示轉氨酶輕、中度升高(210 倍) ; 有黃疸者, 血清總膽紅素(TBIL) 及直接膽紅素(DBIL) 升高, 但TBIL 波動在2015810umoPL ; 無嘔吐、嚴重食欲不振乏力癥狀者所有癥狀、體征及生化異常在產后46 周內恢復正常。第十九頁，共三十四頁。妊娠期肝內膽汁淤積癥研究剖析治療(zhlio)（一）v目的：緩解瘙癢癥狀，恢復肝功能，降低血膽酸水平，注意(zh y)胎兒宮內狀況的監護，及時發現胎兒缺氧并采取相應措施，以改善妊娠結局。 一般處

7、理：適當臥床休息，給予吸氧、高滲葡萄糖、維生素類及能量既保肝又可提高胎兒對缺氧耐受性。定期復查肝功能、血膽酸水平,可預測分娩結局,高濃度膽酸合并肝臟生化指標的升高提示胎兒在危險中,需及時終止妊娠。 第二十頁，共三十四頁。妊娠期肝內膽汁淤積癥研究剖析治療(zhlio)（二）藥物治療:能使孕婦臨床癥狀減輕，膽汁淤積的生化指標和圍生兒預后改善。n考來烯胺：能與腸道膽酸結合后形成復合物而經糞便排出，阻斷膽酸的肝腸循環，降低膽酸濃度，減輕瘙癢癥狀，但不能改善生化參數異常及胎兒預后。用藥同時應補充維生素A、D、K。n苯巴比妥：此藥可誘導酶活性和產生細胞素P450 ，從而增加(zngji)膽汁流量，改善瘙癢

8、癥狀，但生化參數變化不明顯。第二十一頁，共三十四頁。妊娠期肝內膽汁淤積癥研究剖析治療(zhlio)（三）n地塞米松：可誘導酶活性，能通過(tnggu)胎盤減少胎兒腎上腺脫氫表雄酮的分泌，降低雌激素的產生減輕膽汁淤積；能促進胎肺成熟，避免早產兒發生呼吸窘迫綜合；可使瘙癢癥狀緩解甚至消失。 n熊去氧膽酸（UDCA）：可保護膽管細胞,抑制疏水性膽酸的細胞毒性,保護肝細胞,抑制膽汁酸誘導的凋亡,包括抑制線粒體通透性的改變,刺激肝膽管的分泌作用,降低膽酸，改善胎兒環境，從而延長胎齡。第二十二頁，共三十四頁。妊娠期肝內膽汁淤積癥研究剖析治療(zhlio)（四）產科處理n 產前監護：n從孕34周開始(kis

9、h)每周行NST試驗， NST基線胎心率變異消失可作為預測ICP胎兒宮內缺氧的指標n必要時行胎兒生物物理評分，以便及早發現隱性胎兒缺氧，B超在了解羊水量方面的價值是其它檢查不能替代的。n妊娠3334周可行羊膜腔穿刺了解羊水中膽酸濃度 、羊水性狀、胎兒成熟度，為進一步處理提供可靠依據.第二十三頁，共三十四頁。妊娠期肝內膽汁淤積癥研究剖析治療(zhlio)（五）n適時終止妊娠：n孕婦出現黃疸，胎齡已達36周；n無黃疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者；n有胎盤功能(gngnng)明顯減退或胎兒窘迫者應及時終止妊娠。n應以剖宮產為宜，經陰道分娩會加重胎兒缺氧，甚至死亡。第二十四頁，共三十四頁。妊娠期肝內膽汁

10、淤積癥研究剖析治療(zhlio)（六）n文獻觀點： n周前開始監測羊水顏色及胎兒肺成熟度，只要羊水有胎糞就應終止妊娠；n檢查無異常的情況下于周分娩n如周后診斷則應立即終止妊娠。n分娩方式應根據有無妊娠合并癥及嚴重程度、胎兒監護情況、宮頸成熟與否而定。nICP患者體內雌激素水平相對偏高，宮頸成熟較早，故引產也易成功(chnggng)。n在終止妊娠前適當補充維生素，能有效預防孕婦產后出血。第二十五頁，共三十四頁。妊娠期肝內膽汁淤積癥研究剖析治療(zhlio)新進展（一）n肝素治療重度ICPn治療機制：n目前發現肝素有余種功能，其治療機制還處在研究之中。n據報道，肝素能與許多激素及細胞因子結合，起肝

11、素池作用，大劑量應用肝素可能起調節內分泌平衡(pnghng)的作用；n妊娠期胎盤產生大量的肝素酶，使內源性肝素降解過多，引起血液高凝狀態，影響臟器及組織的血液供應，使本來就處于相對缺血的肝臟血供更加減少，肝細胞缺血、缺氧、水腫，使毛細膽管腫脹、膽汁淤積。n低劑量肝素治療即可補充不足，對輕、中度患者即可起有效的治療作用，但對重度患者要求在較短時間內快速降低膽酸，避免早產和死胎，所以肝素量需適當增加。第二十六頁，共三十四頁。妊娠期肝內膽汁淤積癥研究剖析治療(zhlio)新進展（二）n肝素治療(zhlio)方案n未分級肝素U葡萄糖ml或未分級肝素U葡萄糖ml ，靜脈滴注，小時滴完，每日一次，夜間加低

12、分子量肝素鈉U，每晚皮下注射。n補充鈣爾奇D片及維生素C片各g。n平均療程d。第二十七頁，共三十四頁。妊娠期肝內膽汁淤積癥研究剖析治療(zhlio)新進展（三）n肝素治療的有效性n研究表明：肝素平均劑量U/d，平均周左右即可顯著將血清甘膽酸降至比較安全范圍，對防治醫源性和自發性早產有重要意義n肝素治療的安全性n U/d 劑量不引起孕婦血清指標及血小板的明顯改變(gibin)。n未分級肝素是普通的鈉鹽，而肝素在體內必須要與鈣離子鰲合后才起生物學活性，故與血小板競爭結合鈣離子，引起血小板功能障礙而出血，因補充了鈣劑和維生素C，避免了肝素治療過程中可能出現的出血副作用。n肝素不通過胎盤，對胎兒安全。

13、第二十八頁，共三十四頁。妊娠期肝內膽汁淤積癥研究剖析中華(Zhnghu)醫學雜志。，（）：第二十九頁，共三十四頁。妊娠期肝內膽汁淤積癥研究剖析治療(zhlio)新進展（四）nS腺苷蛋氨酸改善妊娠結局n治療機制： uS腺苷蛋氨酸和三磷酸腺苷在腺肝蛋氨酸酶的作用下產生的生物活性化合物，其對細胞膜磷脂的甲基化作用有利于恢復膜的流動性及鈉泵的Na+/H+轉運活動。通過甲基化作用滅活兒茶酚和雌激素，從而阻止雌激素對膽汁膽鹽成分(chng fn)的不良影響，恢復Na+-K+-ATP酶活性。u通過巰基反應促使膽汁酸經硫酸化的途徑轉化，改善膽汁酸代謝系統的解毒功能。u防止或減輕毒物和膽汁酸的氧自由基對肝細胞的損害，刺激膜的磷脂合成，達到退黃、降酶、促進肝細胞再生、防止雌激素引起的膽汁淤積的作用。第三十頁，共三十四頁。妊娠期肝內膽汁淤積癥研究剖析治療(zhlio)新進展（五）nS腺苷蛋氨酸對妊娠結局的影響u研究表明：可以改善某些妊娠結局：如降低剖宮產率、延長孕周、增加(zngji)新生兒體重。nS腺苷蛋氨酸其確切的療效和安全性上不能肯定，需要大樣本、高質量的隨機對照實驗加以證實。中國循證醫學雜志。，（）：第三十一頁，共三十四頁。妊娠期肝內膽汁淤積癥研究剖析第三十二頁，共三十四頁。妊娠期肝內膽汁淤積癥研究剖析第