1、心血管病常見用藥誤區（心血管病常見用藥誤區（2 2） 依據不足、濫用藥物依據不足、濫用藥物 中國協和醫科大學中國協和醫科大學 阜外心血管病醫院阜外心血管病醫院 頊志敏頊志敏 Xu ZhiminXu Zhimin 男，男，6060歲，陣發性胸悶痛歲，陣發性胸悶痛8 8年，伴心悸。年，伴心悸。在重度勞累及休息時均發作，每次持續幾分在重度勞累及休息時均發作，每次持續幾分鐘到幾小時，胸悶痛部位為胸骨后疼痛，休鐘到幾小時，胸悶痛部位為胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可緩解或減輕。息或舌下含服硝酸甘油后可緩解或減輕。多次多次ECG多導聯多導聯T T波低平，但無動態性改變。波低平，但無動態性改變。平板運

2、動試驗陰性（平板運動試驗陰性（- -）（）（Bruce3級，正服級，正服阻滯劑）。高血壓阻滯劑）。高血壓1010年，吸煙史年，吸煙史2020年。無頸年。無頸椎病史。椎病史。血壓血壓150/90mmHg（藥前）（藥前），HR 84 bpm。ECG示非特異性的示非特異性的ST-T改變：多改變：多導導T波低平，并且多次波低平，并且多次ECG之間比較無顯之間比較無顯著性改變。著性改變。查血查血LDL-C 3.4mmol/L，TG 2.9 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L, 血血Glu 6.4 mmol/L。 血血ALT 50 Iu/L。冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。冠心病、心肌缺血，

3、高血壓，高血脂。外院初步治療：外院初步治療：阿司匹林阿司匹林75 mg qd，長效心痛定長效心痛定10mg bid, 復方降壓片復方降壓片2片片bid, 消心痛消心痛10mg tid，洛伐洛伐他汀他汀20 mg qn，美托洛爾美托洛爾12.5mg bid。另為，間斷性點滴另為，間斷性點滴“活血化淤中草藥液體活血化淤中草藥液體”。仍有胸悶痛間斷性發作，但相對穩定。仍有胸悶痛間斷性發作，但相對穩定。 本院診斷：本院診斷：1 1）冠心病）冠心病 心絞痛（穩定性，有時合并不心絞痛（穩定性，有時合并不典型胸痛），多導典型胸痛），多導T T波低平不能作為心肌缺血的證據；波低平不能作為心肌缺血的證據；2 2

4、）高血壓；高血壓；3 3）高血脂。為盡快確診及其指導進一步治療，）高血脂。為盡快確診及其指導進一步治療，行冠狀動脈造影檢查發現：行冠狀動脈造影檢查發現：LCXLCX中遠端中遠端70%70%左右狹窄，未放左右狹窄，未放支架；支架；RCARCA近段有粥樣硬化斑塊。近段有粥樣硬化斑塊。 本院調整治療：本院調整治療：（1 1）阿司匹林）阿司匹林100 mg qd，美托洛爾美托洛爾25mg tid，血脂康，血脂康0.6 bid, , 消心痛消心痛15mg tid，替米沙坦，替米沙坦80mg qd, , 氫氯噻氫氯噻嗪嗪12.5mg qd, , 復方丹參滴丸復方丹參滴丸1010粒粒 tid, , 芬那露芬

5、那露0.4 qn。（2 2）健康教育，定期復查：隨時測血壓、心電圖；每）健康教育，定期復查：隨時測血壓、心電圖；每2-32-3月測血糖、血脂、肝腎功能和血清酶；每年測平板運動試月測血糖、血脂、肝腎功能和血清酶；每年測平板運動試驗；必要時測心超、驗；必要時測心超、Holter等。等。（3 3）指導改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體）指導改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重。重。經經1 1個月后：個月后： 幾分鐘的胸痛癥狀消退幾分鐘的胸痛癥狀消退, , 持續幾小時的持續幾小時的不典型胸痛減少；不典型胸痛減少；血壓血壓130/82 mmHg，HR 60 bpm，LDL-C 2.6mmol

6、/L，TG 1.7 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L,血血Glu5.4 mmol/L。血血ALT 46 Iu/L。ECG無變化，門診定期隨訪。無變化，門診定期隨訪。（1 1）因該患者為老年男性、心絞痛同時合并）因該患者為老年男性、心絞痛同時合并不典型胸痛。雖在服藥狀態下平板運動試驗陰不典型胸痛。雖在服藥狀態下平板運動試驗陰性（性（- -），但基本上在臨床診斷上仍可考慮冠），但基本上在臨床診斷上仍可考慮冠心病。所合并的持續性胸悶痛，可能為其他原心病。所合并的持續性胸悶痛，可能為其他原因或神經性所致。另外，平板運動試驗的診斷因或神經性所致。另外，平板運動試驗的診斷準確性約準確性約80

7、%-85%，在男性中假陰性較多（約，在男性中假陰性較多（約10%-20%），女性假陽性較多。），女性假陽性較多。（2 2）因該患者顧慮較重、且合并典型心絞痛，）因該患者顧慮較重、且合并典型心絞痛，故此時行冠狀動脈造影檢查后確定冠心病診斷，故此時行冠狀動脈造影檢查后確定冠心病診斷，并經其形態學評估、結合臨床情況和運動試驗并經其形態學評估、結合臨床情況和運動試驗陰性等，考慮暫無必要行介入治療。陰性等，考慮暫無必要行介入治療。（3 3）替米沙坦用于高血壓治療，既平穩降壓，又）替米沙坦用于高血壓治療，既平穩降壓，又可改善胰島素抵抗、降低血糖，還可能對冠心病可改善胰島素抵抗、降低血糖，還可能對冠心病有一

8、定的二級預防作用。加用降壓藥的最佳配角有一定的二級預防作用。加用降壓藥的最佳配角小劑量氫氯噻嗪，使血壓理想達標。小劑量氫氯噻嗪，使血壓理想達標。（4 4）因冠心病患者屬于高危者，）因冠心病患者屬于高危者，LDL-C 和和TG混混合型升高，故用有證據而且較安全的的血脂康來合型升高，故用有證據而且較安全的的血脂康來全面調脂達標，同時采用治療性生活方式改變來全面調脂達標，同時采用治療性生活方式改變來配合之。配合之。（5 5）對于冠心病心絞痛的病人，除上述）對于冠心病心絞痛的病人，除上述“三高三高”達標外，還要使血壓和心率盡快達標，一般情達標外，還要使血壓和心率盡快達標，一般情況下，血壓應該況下，血壓

9、應該120-130/70-80mmHg; ; 心率心率50-60次次/ /分左右。但應隨時據每個病人個性化分左右。但應隨時據每個病人個性化及其變化來合理調藥。及其變化來合理調藥。（6 6）合并植物神經功能失調時，可在規范應用）合并植物神經功能失調時，可在規范應用“ABCDE”的冠心病二級預防的同時，合用一的冠心病二級預防的同時，合用一些芳香開竅類的中成藥及合適的鎮靜藥，些芳香開竅類的中成藥及合適的鎮靜藥，“標標本皆治本皆治”。（7 7）對于合并癥狀較重的功能性心血管癥的）對于合并癥狀較重的功能性心血管癥的病人，同時合用非藥物療法及改善心理狀態很病人，同時合用非藥物療法及改善心理狀態很有必要。但

10、不必靜脈輸注一些無循證醫學證據有必要。但不必靜脈輸注一些無循證醫學證據的液體，這樣做既無肯定療效，又有可能增加的液體，這樣做既無肯定療效，又有可能增加不良反應的風險，還不良反應的風險，還“多花錢少辦事多花錢少辦事”。（8 8）值得再次提及，有些醫院，過多的濫用）值得再次提及，有些醫院，過多的濫用血液流變學檢查血粘度，是不科學的評估手段。血液流變學檢查血粘度，是不科學的評估手段。迄今為止，血液流變學檢查血粘度變化對心腦迄今為止，血液流變學檢查血粘度變化對心腦血管病的臨床意義，尚未經大規模流行病學調血管病的臨床意義，尚未經大規模流行病學調查或臨床試驗的可靠證據證實。查或臨床試驗的可靠證據證實。 （

11、9 9）值得強調，規范的臨床診治路徑，應該是清）值得強調，規范的臨床診治路徑，應該是清清楚楚診斷與評估后，再明明白白用藥。并且應清楚楚診斷與評估后，再明明白白用藥。并且應注意藥物與非藥物間、生理與心理間、中藥與西注意藥物與非藥物間、生理與心理間、中藥與西藥間、以及保持各種健康的生活方式與醫患關系藥間、以及保持各種健康的生活方式與醫患關系的和諧之間等方面相互結合。的和諧之間等方面相互結合。（1010）值得呼吁，各醫院在加強醫療管理中，應）值得呼吁，各醫院在加強醫療管理中，應根據循證醫學建立和踐行規范的臨床診治路徑，根據循證醫學建立和踐行規范的臨床診治路徑，確保科學診斷、合理用藥。確保科學診斷、合

12、理用藥。 患者男性，患者男性，5555歲歲 陳舊性前壁心肌梗死陳舊性前壁心肌梗死2 2年，胸痛年，胸痛1 1月。每次快走時出現，胸骨后月。每次快走時出現，胸骨后痛，手掌大小，伴有咽部緊縮感，休息或痛，手掌大小，伴有咽部緊縮感，休息或舌下含服硝酸甘油后舌下含服硝酸甘油后5 5分鐘后可緩解。有分鐘后可緩解。有時走路快時氣短。高血壓病史時走路快時氣短。高血壓病史1515年，最高年，最高180/110mmHg, , 否認糖尿病等病史。吸否認糖尿病等病史。吸煙煙2020年，每日年，每日3030支。支。 BP 180/116mmHg、HR88次次/ /分。心電圖分。心電圖OMI（前壁）；心超：（前壁）；心

13、超：LV前壁明顯減低，前壁明顯減低，LVd 55mm, LVEF45%；X胸片：兩肺紋理偏重，胸片：兩肺紋理偏重，C/T0.60；BMI 26.0kg/m2，空腹血糖空腹血糖6.1mmol /L, HbA1c 6.5%；血脂：血血脂：血LDL-C 130 mg/dL (3.4 mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C 35 mg/dL (0.91mmol/L)。 冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，勞力性心絞痛冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，勞力性心絞痛（不穩定性）；高血壓（不穩定性）；高血壓3 3級，極高危患者；血脂級，極高危患者；血脂異常。心功能不全（異常。心功能

14、不全（1-21-2級）。級）。 正在使用的治療正在使用的治療： 阿司匹林阿司匹林100 mg Qd100 mg Qd，心痛定，心痛定10mg tid, 10mg tid, 復方復方降壓片降壓片2#2#，bid, bid, 氨酰心安氨酰心安12.5mg Qd12.5mg Qd，地高辛，地高辛0.25mg qd, 0.25mg qd, 速尿速尿20mg qd, 20mg qd, 氯化鉀氯化鉀1.0 tid1.0 tid。以。以及曲美他嗪，輔酶及曲美他嗪，輔酶Q10Q10，維生素，維生素E, XXE, XX降脂丸，降脂丸，XXXX腦心通，等等，并間斷性服腦心通，等等，并間斷性服“活血通淤湯藥活血通淤

15、湯藥”。 阿司匹林阿司匹林150 mg qd，氯吡格雷氯吡格雷75mg qd，阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg qn，美托洛爾美托洛爾25 mg tid, 依貝沙坦復方片依貝沙坦復方片（80mg+氫氯噻嗪氫氯噻嗪12.5mg）1片片qd， 硝苯地平緩釋片硝苯地平緩釋片20mg bid，消心痛消心痛15 mg qid, 卡托普利卡托普利12.5mg bid。低分子肝素（克賽）低分子肝素（克賽）60mg q12h 皮下注射。皮下注射。 入院后，血壓、心率很快達標。入院后，血壓、心率很快達標。PET顯像示：顯像示：OMI前壁存活心肌較少前壁存活心肌較少（5%5%）。）。 冠狀動脈造影檢查發現冠狀動脈

16、造影檢查發現: : 左前降支（左前降支（LAD）中段中段80%左右的狹窄，未放置支架左右的狹窄，未放置支架; ; RCA70%狹窄狹窄, , 放置支架放置支架1 1枚；枚；繼續進繼續進行上述行上述“ABCDE”二級預防藥物治療。二級預防藥物治療。1212周后病情仍較平穩，周后病情仍較平穩，復查靜態復查靜態+ +運動核素心肌顯像，運動核素心肌顯像，OMIOMI前壁呈壞前壁呈壞死性病變，其他心室壁無明顯缺血性改變。死性病變，其他心室壁無明顯缺血性改變。BP 110/70mmHg、HR68次次/分。血脂：血分。血脂：血LDL-C 80mg/dL (2.05mmol/L), TG150 mg/dL (

17、1. 7mmol/L), HDL-C40 mg/dL (1.03 mmol / L)。BMI 25.0kg/m2。病例分析與點評病例分析與點評（1）該患者為典型的冠心病該患者為典型的冠心病OMI后后不穩定性心絞痛的病人，從臨床癥狀不穩定性心絞痛的病人，從臨床癥狀便可確立初步診斷。就應該采用強化便可確立初步診斷。就應該采用強化的的“ABCDE”方案。只要無禁忌證，方案。只要無禁忌證，當用與病情匹配密切的有證據的主要當用與病情匹配密切的有證據的主要藥物。停用無可靠證據的藥物。藥物。停用無可靠證據的藥物。（2）冠心病冠心病A、B、C、D、E療法：療法：A：阿司匹林，阿司匹林，75mg150mg；AC

18、EI/ ARB；（低分子）肝素（不穩定時）。；（低分子）肝素（不穩定時）。B: 阻滯劑，血壓控制至理想水平。阻滯劑，血壓控制至理想水平。C：他汀類調脂藥物，徹底戒煙。他汀類調脂藥物，徹底戒煙。D：控制糖尿病，合理膳食。控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和繼續教育，適量運動。健康教育和繼續教育，適量運動。（3 3）因該患者為不穩定性心絞痛的病人，故在）因該患者為不穩定性心絞痛的病人，故在介入等再灌注療法之前，不能使用運動試驗進介入等再灌注療法之前，不能使用運動試驗進行冠脈功能的評價，此時最安全的方法是冠脈行冠脈功能的評價，此時最安全的方法是冠脈造影。一方面可顯示其冠狀動脈缺血的造影。一方面可顯示

19、其冠狀動脈缺血的“罪犯罪犯血管血管”RCA，并決定是否，并決定是否PCI。另一方面，通。另一方面，通過過PET顯像示顯像示OMI前壁存活心肌較少，故前壁存活心肌較少，故LAD介入的必要性不大。介入的必要性不大。（4）因該患者為高危病人，故用他汀類藥物強化因該患者為高危病人，故用他汀類藥物強化調脂，阿托伐他汀既可大幅度降低調脂，阿托伐他汀既可大幅度降低LDL C，首首先使先使LDL-C達標達標（2.05 mmol/L），），其次使其次使TG （1.03 mmol/L）全面達標。全面達標。（5）使血壓使血壓（130/80mmHg）、）、心率心率（60 bpm）、）、血糖血糖( (6.1 mmol/

20、L) )及血脂達標的同時，及血脂達標的同時，指導改善生活方式，使體重減輕（指導改善生活方式，使體重減輕（BMI 25.0 kg/m2），并與藥物配合全面達標。），并與藥物配合全面達標。（6 6）依貝沙坦、卡托普利、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，）依貝沙坦、卡托普利、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，既降血壓又降心率至達標水平，有效對抗心絞痛，并有既降血壓又降心率至達標水平，有效對抗心絞痛，并有效改善左心室重構、改善心功能，最大限度地使心肌耗效改善左心室重構、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配伍做到了療效協同，副作用相互抵消，氧量降低。合理配伍做到了療效協同，副作用相互抵消，即一藥多效，提高治療

21、效率。即一藥多效，提高治療效率。（7 7）X胸片在本例中的價值主要觀察有否肺淤血，至于胸片在本例中的價值主要觀察有否肺淤血，至于C/T對肥胖病人往往較心超的對肥胖病人往往較心超的LVd高估。輕度心功能不高估。輕度心功能不全，無必要用洋地黃及利尿劑：將用藥空間留給有改善全，無必要用洋地黃及利尿劑：將用藥空間留給有改善冠心病的長期預后的可靠證據的藥物，如冠心病的長期預后的可靠證據的藥物，如ACEI/ARB、 阻滯劑。然而，在非冠心病病人，若無強適應證，一阻滯劑。然而，在非冠心病病人，若無強適應證，一般避免上述般避免上述3 3藥同時合用。藥同時合用。 （8 8）一般情況下，若心絞痛為不穩定時，或）一

22、般情況下，若心絞痛為不穩定時，或者突發心肌梗死時，應該在強化藥物治療者突發心肌梗死時，應該在強化藥物治療的同時，選擇合適的急診或擇期的心肌血的同時，選擇合適的急診或擇期的心肌血運重建療法，包括運重建療法，包括PCI或冠脈搭橋術。或冠脈搭橋術。（9 9）應該有針對性地、靈活地使用有肯定證）應該有針對性地、靈活地使用有肯定證據的的藥物，謹慎地結合每一病人的個性據的的藥物，謹慎地結合每一病人的個性化原則，科學決策，合理用藥。化原則，科學決策，合理用藥。 （1010）總之，合理用藥應建立在對疾病）總之，合理用藥應建立在對疾病和藥物全面評估、知己知彼的基礎之和藥物全面評估、知己知彼的基礎之上，將循證醫學

23、的普遍真理與病人的上，將循證醫學的普遍真理與病人的具體情況相結合，揚長避短，協同配具體情況相結合，揚長避短，協同配合，少擔風險多出效益，長期堅持冠合，少擔風險多出效益，長期堅持冠心病二級預防。心病二級預防。 1 1）診斷依據不充足，在治療前就已經走偏，）診斷依據不充足，在治療前就已經走偏，以至于以至于“假病給真藥假病給真藥”、“真病給假藥真病給假藥”。譬如，對于不典型胸悶、心電圖譬如，對于不典型胸悶、心電圖T波長期低波長期低平者，加上合并室性早搏或心房纖顫，并無平者，加上合并室性早搏或心房纖顫，并無動態性心肌缺血的可靠證據，若為老年人動動態性心肌缺血的可靠證據，若為老年人動輒就扣上輒就扣上“冠

24、心病冠心病”的帽子，且大動干戈，的帽子，且大動干戈，大量使用所謂的大量使用所謂的“擴冠、抗心肌缺血擴冠、抗心肌缺血”的藥的藥物；若為年輕人就定為物；若為年輕人就定為“心肌炎心肌炎”，給病人，給病人帶來了巨大精神及經濟負擔。帶來了巨大精神及經濟負擔。 2 2）病情評估不充分。用藥前，未能客觀評價與）病情評估不充分。用藥前，未能客觀評價與判定病人的高、中、低危險性，從而缺乏分層選判定病人的高、中、低危險性，從而缺乏分層選擇性用藥，容易犯擇性用藥，容易犯“忽左忽右忽左忽右”的錯誤，導致或的錯誤，導致或者對低危者的治療過度、或者對高危者的用藥不者對低危者的治療過度、或者對高危者的用藥不足之不規范醫療行

25、為。足之不規范醫療行為。3 3）對所選藥品的循證醫學證據缺乏了解，不按）對所選藥品的循證醫學證據缺乏了解，不按最新的臨床指南選藥，在本來有配合條件的情況最新的臨床指南選藥，在本來有配合條件的情況下，一直沿用自己所熟悉的而現在臨床上不多用下，一直沿用自己所熟悉的而現在臨床上不多用的老藥，如老配方的復方降壓片、利血平、羅布的老藥，如老配方的復方降壓片、利血平、羅布麻或短效心痛定等。麻或短效心痛定等。 4 4）缺乏個性化、用藥的針對性不強，如高血壓）缺乏個性化、用藥的針對性不強，如高血壓左心室肥厚、合并陳舊性心肌梗死及蛋白尿陽左心室肥厚、合并陳舊性心肌梗死及蛋白尿陽性，若此時仍僅盯著降血壓，而忽略了

26、綜合保性，若此時仍僅盯著降血壓，而忽略了綜合保護靶器官及其二級預防，如使用上述老藥，其護靶器官及其二級預防，如使用上述老藥，其治療效率極低，甚至適得其反。治療效率極低，甚至適得其反。5 5）若選用有多項適應證的）若選用有多項適應證的ACEI/ARB類藥物，類藥物，可達到一舉多得，即降血壓、抗心衰、改善左可達到一舉多得，即降血壓、抗心衰、改善左室重構、減少蛋白尿以及發揮對冠心病的二級室重構、減少蛋白尿以及發揮對冠心病的二級預防等綜合作用。預防等綜合作用。 6 6）有人認為，單用）有人認為，單用ACEII/ARB不如復方降壓不如復方降壓片的降壓效果好，其原因就是不合用小劑片的降壓效果好，其原因就是不合用小劑量利尿劑等其他降壓藥所致。最好是自己量利尿劑等其他降壓藥所致。最好是自己配制一個最適合具體病情的以配制一個最適合具體病情的以ACEI/ARB為為基礎的合理的復方治療方案。基礎的合理的復方治療方案。合理用藥的前提需要明確診斷，科學評估病情的合理用藥的前提需要明確診斷，科學評估病情的危險程度、治療的效危險程度、治療的效/ /險和效險和效/ /價比值，在循證價比值，在循證醫學臨床指南的指導下，同時結合病人的意向醫學臨床指南的指導下，同時結合病人的意向性，形成指南性，形成指南醫護醫護患者之間的互動，只有患者之間的互動，只有這樣才能制定與施行合理的臨床決策（這樣才能制定