1、更年期骨質(zhì)疏松癥全科醫(yī)學(xué)管理主要內(nèi)容主要內(nèi)容l“更”的特點(diǎn)l“骨”的特點(diǎn)l“全”的要求更：字面含義更：字面含義更年期 絕經(jīng)后婦女因雌激素缺乏而發(fā)生大量骨質(zhì)喪失（每年1%-2%）。50以上婦女半數(shù)以上會發(fā)生絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，最常發(fā)生在椎體。 45歲時前臂骨折男女之比為1:1; 60歲時為1:10; 70歲時50%婦女出現(xiàn)骨質(zhì)疏松,而男性僅有30%。更年期的病理生理基礎(chǔ)更年期的病理生理基礎(chǔ)更年期的主要癥狀有哪些？（1 1）月經(jīng)紊亂：是更年期婦女最普遍、最突出）月經(jīng)紊亂：是更年期婦女最普遍、最突出的表現(xiàn)；的表現(xiàn)；（2 2）陣熱潮紅；）陣熱潮紅；（3 3）神經(jīng)、精神障礙；）神經(jīng)、精神障礙；（4 4）心血

2、管及脂代謝障礙；）心血管及脂代謝障礙；（5 5）運(yùn)動系統(tǒng)退化。）運(yùn)動系統(tǒng)退化。男性更年期男性更年期 男性更年期的發(fā)生雖然也源于激素下降，但與女性有所不同。男性雄激素的分泌始終沒有完全停止，只是隨著增齡，分泌下降而已。因而，確切的說，男性更年期應(yīng)稱為“部分雄激素缺乏綜合征”(PADAM)。l男性 “更年期”：血管舒縮功能失調(diào)，神經(jīng)心理障礙，體能下降和性功能減退等癥狀。l睪酮缺乏除引起上述一系列紊亂之外，還引起骨代謝紊亂，使骨吸收過度，骨形成不足，發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。l雄激素缺乏是男性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的重要因素;睪酮替代治療對血中雄激素低下的骨質(zhì)疏松癥患者有重要價(jià)值。 通常認(rèn)為，雄激素在男性峰值骨量形成

3、和骨量維持方面起主導(dǎo)作用。 但近幾年的研究發(fā)現(xiàn):雌激素在男性骨代謝中的作用也許更重要。男性骨量丟失和骨密度變化與雌激素的關(guān)系比與睪酮的關(guān)系更密切。在正常老年男性中，睪酮降低骨保護(hù)素的作用，雌激素則反之。陰陽互根，陽消陰長陰陽互根，陽消陰長l雄激素影響骨代謝有三種途徑:直接與成骨細(xì)胞上的雄激素受體結(jié)合;在5-a還原酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)殡p氫睪酮與雄激素受體結(jié)合;在芳香化酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に兀缓笤倥c雌激素的a受體結(jié)合。l雄激素芳香化成雌激素對男性骨量的維持起重要作用。陽中有陰陽中有陰 陰中求陽陰中求陽l體內(nèi)芳香化酶缺陷的男性，雖然T水平正常，但E2水平低下，并往往伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥。l雄激素水平明顯低

4、下的患者經(jīng)芳香化形成的雌激素也減少，骨質(zhì)疏松發(fā)生率升高。l所以除雄激素外，雌激素對男性的骨轉(zhuǎn)換及骨量丟失和引發(fā)骨質(zhì)疏松的重要影響不容忽視。 男性骨質(zhì)疏松癥應(yīng)給予重視，雄激素缺乏或雄激素-雌激素的共同缺乏是重要的發(fā)病因素。有些學(xué)者使用雌激素受體調(diào)節(jié)劑- 雷諾昔芬治療男性骨質(zhì)疏松癥，結(jié)果顯示，BMD顯著升高。骨質(zhì)疏松癥 骨質(zhì)疏松是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。（WHO，1994）骨量隨婦女年齡的改變骨量隨婦女年齡的改變0102030405060708001020304050 青春期青春期 骨密度高峰期骨密度高峰期 絕經(jīng)絕經(jīng) 老年老年骨量骨量 (kg)年

5、齡年齡(歲歲)骨量丟失皮質(zhì)骨（四肢、骨干）占全身骨骼的皮質(zhì)骨（四肢、骨干）占全身骨骼的4/54/5松質(zhì)骨（四肢骨的末端及扁平骨）占松質(zhì)骨（四肢骨的末端及扁平骨）占1/51/5婦女可能在大約婦女可能在大約3535歲時開始丟失松質(zhì)骨，歲時開始丟失松質(zhì)骨，一生一生中丟失松質(zhì)骨的中丟失松質(zhì)骨的5050。4040歲時開始丟失皮質(zhì)骨，一生中丟失皮質(zhì)骨歲時開始丟失皮質(zhì)骨，一生中丟失皮質(zhì)骨的的3030。骨強(qiáng)度的變化骨強(qiáng)度的變化骨的變化骨的變化l骨強(qiáng)度是骨骼抵御外力的能力，能全面評價(jià)骨質(zhì)疏松患者骨量與骨質(zhì)兩方面。l以往骨密度是骨質(zhì)疏松癥的診斷金標(biāo)準(zhǔn)著重骨量的評價(jià)，因而骨質(zhì)疏松診斷已從單一的骨密度向骨強(qiáng)度分析發(fā)展

6、。l骨質(zhì)包括骨微細(xì)結(jié)構(gòu)、骨的生物力學(xué)兩個方面，是對骨性質(zhì)的評價(jià)措施。l骨微細(xì)結(jié)構(gòu)主要通過成骨和破骨細(xì)胞的數(shù)量、骨小梁形態(tài)結(jié)構(gòu)、骨膠原密度和膠原聯(lián)接、骨礦物晶體結(jié)構(gòu)等的變化導(dǎo)致骨強(qiáng)度改變。骨質(zhì)疏松的病理過程骨質(zhì)疏松的病理過程 絕經(jīng)后絕經(jīng)后 老年性老年性雌激素缺乏雌激素缺乏 腸系統(tǒng)對腸系統(tǒng)對 1,25（OH)2D 3 腎腎1 羥化酶活性羥化酶活性 的障礙的障礙 骨吸收骨吸收 1,25（OH)2D3生成生成 血鈣血鈣 腸道鈣吸收腸道鈣吸收 PTH 骨丟失骨丟失 血鈣血鈣 腎腎1,25（OH)2D3生成生成 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 腸道鈣吸收腸道鈣吸收 繼發(fā)性甲狀旁繼發(fā)性甲狀旁 腺機(jī)能亢進(jìn)腺機(jī)能亢進(jìn) 骨折骨

7、折 與健康成人骨峰值比較與健康成人骨峰值比較T值值正常正常BMD -1 SD-1骨量低下骨量低下 -2.5SD -1中-1-4高-2.5）骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測（骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測（FRAX）骨量丟失的危險(xiǎn)l骨量輕度丟失:各個部位發(fā)生骨折率將增加2倍。l骨質(zhì)疏松:各個部位發(fā)生骨折率將是3-9倍，尤其是髖關(guān)節(jié)。l髖部骨折的婦女中20-30在發(fā)生骨折后一年內(nèi)死亡，死亡的相對危險(xiǎn)度是7。l髖部骨折的婦女中50%在以后的生活中不能獨(dú)立。女性50歲以后骨折的發(fā)生率脊椎骨折腰椎骨折髖骨骨折年齡年齡( (歲歲) )每每10001000婦女中的發(fā)生率婦女中的發(fā)生率脆性骨折脆性骨折在無外傷或輕微外傷情況

8、下引起的骨折l生活質(zhì)量下降生活質(zhì)量下降l家庭負(fù)擔(dān)家庭負(fù)擔(dān)l社會負(fù)擔(dān)社會負(fù)擔(dān)骨質(zhì)疏松癥的后果骨質(zhì)疏松癥的后果l疼痛疼痛l致殘致殘l致死致死全科醫(yī)療管理全科醫(yī)療管理 骨質(zhì)疏松的發(fā)現(xiàn)，診斷，治療，應(yīng)骨質(zhì)疏松的發(fā)現(xiàn)，診斷，治療，應(yīng)該以人為中心（而不是以骨為中心），該以人為中心（而不是以骨為中心），以家庭為單位，以社區(qū)為范圍，向?qū)ο笠约彝閱挝唬陨鐓^(qū)為范圍，向?qū)ο笕巳禾峁┛杉靶头?wù)。人群提供可及型服務(wù)。This looks like a house , means the Family.Family Medicine = in Chinese . aims at the FamilyHuman is

9、Above the King.Family Medicine is Human -oriented.高危人群分析監(jiān)測骨密度的變化提出健康管理措施長期可行的強(qiáng)骨方案避免再次骨折的發(fā)生針對骨質(zhì)疏松人群的工作方法針對骨質(zhì)疏松人群的工作方法不同部位的骨密度區(qū)別不同部位的骨密度區(qū)別家庭不同成員的骨密度區(qū)別家庭不同成員的骨密度區(qū)別防治骨質(zhì)疏松藥物防治骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)補(bǔ)基礎(chǔ)補(bǔ)充劑充劑抑制骨吸收抑制骨吸收藥藥物物促進(jìn)骨形成促進(jìn)骨形成藥藥物物其它其它藥物藥物鈣劑鈣劑維生素維生素D雙膦酸鹽雙膦酸鹽降鈣素降鈣素SERMs雌激素雌激素PTH活性活性維生維生素素D維生素維生素K鍶鹽鍶鹽中藥等中藥等抗骨質(zhì)吸收藥物抗骨質(zhì)吸

10、收藥物維持骨量維持骨量促骨形成藥物促骨形成藥物減少骨折減少骨折增加骨量增加骨量增加骨強(qiáng)度增加骨強(qiáng)度緩解疼痛，改善生活質(zhì)緩解疼痛，改善生活質(zhì)量量美國國立衛(wèi)生研究院美國國立衛(wèi)生研究院( (NIH)NIH)美國國家骨質(zhì)疏松基金會美國國家骨質(zhì)疏松基金會( (NOF)NOF)北美絕經(jīng)學(xué)會北美絕經(jīng)學(xué)會( (NAMS)NAMS)中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會各種骨質(zhì)疏松治療方案均須以各種骨質(zhì)疏松治療方案均須以鈣和維生素鈣和維生素D D的充足攝入為基礎(chǔ)措施的充足攝入為基礎(chǔ)措施更年期婦女如何補(bǔ)鈣？（1 1）早補(bǔ)：一般應(yīng)從）早補(bǔ)：一般應(yīng)從4040歲時開始。歲時開始。（2 2）

11、食補(bǔ)：多進(jìn)食奶制品、魚類、肉類、豆類、）食補(bǔ)：多進(jìn)食奶制品、魚類、肉類、豆類、蔬菜、水果類等含鈣較多的食品。蔬菜、水果類等含鈣較多的食品。（3 3）注意攝入時機(jī)：牛奶宜睡前喝，補(bǔ)鈣劑不）注意攝入時機(jī)：牛奶宜睡前喝，補(bǔ)鈣劑不宜空腹時補(bǔ)。宜空腹時補(bǔ)。（4 4）選擇適宜的補(bǔ)鈣藥物。）選擇適宜的補(bǔ)鈣藥物。飲食治療飲食治療食物中鈣含量排序食物中鈣含量排序含鈣量含鈣量 mg/100g 食物種類食物種類1000mg 黑芝麻、海帶、蝦皮、奶粉黑芝麻、海帶、蝦皮、奶粉500mg 紫菜、芝麻醬、蝦米、乳酪紫菜、芝麻醬、蝦米、乳酪300mg 薺菜、銀耳、木耳、白芝麻、海蟹薺菜、銀耳、木耳、白芝麻、海蟹200mg 豆

12、皮、青豆、南瓜子、西瓜子、枸杞、煉乳豆皮、青豆、南瓜子、西瓜子、枸杞、煉乳100mg茴香、芹菜、花豆、油菜、蘑菇、大白菜、扁豆、核茴香、芹菜、花豆、油菜、蘑菇、大白菜、扁豆、核 桃仁、葡萄干、橄欖、牛奶、酸奶、牡蠣桃仁、葡萄干、橄欖、牛奶、酸奶、牡蠣 50 mg豆腐、蓮子、豌豆、綠豆、紅豆、蠶豆、小麥、松子、豆腐、蓮子、豌豆、綠豆、紅豆、蠶豆、小麥、松子、花生花生 、黃豆芽、紅棗、小白菜、燕麥、柑橘、豇豆、黃豆芽、紅棗、小白菜、燕麥、柑橘、豇豆、卷白菜、青蝦、皮蛋、咸鴨蛋、雞蛋、鯽魚卷白菜、青蝦、皮蛋、咸鴨蛋、雞蛋、鯽魚50 mg五谷、魚肉、牛羊豬雞鴨肉、米飯、饅頭、面包五谷、魚肉、牛羊豬雞鴨

13、肉、米飯、饅頭、面包l大豆含豐富的蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、多種維生素、微量元素與礦物質(zhì)等，素有“綠色牛乳”、“植物肉”之稱。l中醫(yī)認(rèn)為，大豆味甘，性平和，有健脾益胃、利濕消腫之功效。l目前研究證明，大豆對預(yù)防骨質(zhì)疏松、改善絕經(jīng)綜合征等都有很好的作用。尤其是從大豆中提取的大豆異黃酮，其保健功效更為顯著。 異黃酮(isoflavones)是最常見的一類植物雌激素，主要包括染料木黃酮、大豆苷元、黃豆黃素、生物單寧A等種類。在很多植物中都可發(fā)現(xiàn)異黃酮，而大豆是異黃酮的最主要膳食來源，所以，也有人把異黃酮稱為大豆異黃酮。碳酸鈣碳酸鈣檸檬酸鈣檸檬酸鈣乳酸鈣乳酸鈣葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣活性鈣活性鈣醋酸鈣醋酸鈣消耗

14、少量胃消耗少量胃酸，少見胃酸，少見胃脹、噯氣、脹、噯氣、便秘等便秘等增加腸道增加腸道鋁吸收和鋁吸收和腦鋁的蓄腦鋁的蓄積積乳酸根的乳酸根的蓄積會導(dǎo)蓄積會導(dǎo)致乏力致乏力分解會產(chǎn)生分解會產(chǎn)生葡萄糖、升葡萄糖、升高血糖高血糖重金屬含量重金屬含量較高，長期較高，長期服用易造成服用易造成重金屬，溶重金屬，溶解后堿性強(qiáng)，解后堿性強(qiáng)，有引起堿中有引起堿中毒危險(xiǎn)毒危險(xiǎn)易導(dǎo)致高易導(dǎo)致高血壓、軟血壓、軟組織硬化組織硬化和腎結(jié)石和腎結(jié)石等等l 各種鈣劑的不良反應(yīng)各種鈣劑的不良反應(yīng)理想的鈣劑應(yīng)該具有高安全性理想的鈣劑應(yīng)該具有高安全性金施爾康善存善存銀安爾康鈣爾奇D300鈣爾奇D600VitAD葡萄糖酸鋅安利鈣鎂片倍立健

15、橢倍立健圓瑞素A5000u5000u6000u2000u3000u1250u300ugB13mg1.5mg1.5mg0.825mg5.5mg0.5mgB23.4mg1.7mg1.7mg1mg5.5mg0.65mgB63mg2mg3mg1.52mg5.5mg0.6mgB129ug6ug25ug4ug3.75ug1ugC90mg60mg60mg30mg225mg22.5mgD400u400u400u200u60u125u300u165u1.75ugE30u30u45u15mg17.5mg3.75mg煙酰胺20mg20mg20mg9.92mg12.5mg4.5mg葉酸400ug400ug200ug0

16、.4mg150ug50ug泛酸10mg10mg10mg10mg1.75mg生物素30ug30ug30ug90ug50ug鈣mg40162200325300600216.7147.5175.5300磷31mg125mg48mg235mg鉀7.5mg40mg80mg625mg鎂100mg100mg100mg50mg108.3mg75mg69mg100mg氯7.5mg36.3mg72mg425mg鐵27mg18mg9mg9mg2.15mg5mg性激素補(bǔ)充療法(HRT )影響情緒影響情緒, ,并有神經(jīng)保護(hù)作用并有神經(jīng)保護(hù)作用心血管保護(hù)作用心血管保護(hù)作用維持骨量，防止骨質(zhì)疏松發(fā)生維持骨量，防止骨質(zhì)疏松發(fā)

17、生促進(jìn)乳腺的生長發(fā)育促進(jìn)乳腺的生長發(fā)育減少結(jié)腸癌發(fā)生的危險(xiǎn)性減少結(jié)腸癌發(fā)生的危險(xiǎn)性促進(jìn)陰道組織的發(fā)育，并維持促進(jìn)陰道組織的發(fā)育，并維持第二性征，第二性征，防止陰道組織萎縮，預(yù)防泌防止陰道組織萎縮，預(yù)防泌尿生殖道感染的發(fā)生尿生殖道感染的發(fā)生美化皮膚，減少皺紋美化皮膚，減少皺紋雌激素的作用雌激素的作用各地區(qū)婦女使用HRT的情況% % 婦女婦女 外源地給予具有性激素活性外源地給予具有性激素活性的藥物以糾正與性激素不足有關(guān)的藥物以糾正與性激素不足有關(guān)的健康問題。的健康問題。HRT對骨骼的益處l雌激素有效地抑制絕經(jīng)后所有部位的骨丟失；l椎體骨對HRT敏感；l髖部骨對HRT反應(yīng)慢；lHRT降低髖關(guān)節(jié)的骨折

18、率27。HRT常用藥物雌激素：雌激素： 口服：結(jié)合雌激素、戊酸雌二醇口服：結(jié)合雌激素、戊酸雌二醇 經(jīng)皮膚吸收：貼劑、霜劑經(jīng)皮膚吸收：貼劑、霜劑 陰道吸收：雌三醇軟膏、栓劑、霜劑陰道吸收：雌三醇軟膏、栓劑、霜劑孕激素：安宮黃體酮片孕激素：安宮黃體酮片利維愛：具有雌、孕、雄三種激素樣活性利維愛：具有雌、孕、雄三種激素樣活性 雌激素雌激素補(bǔ)充雌激素的禁忌癥（1）曾患“激素影響”性腫瘤，如子宮內(nèi)膜癌患者。（2）原因不明的子宮出血者。（3）有肝臟疾病或肝功能不全者。（4）家族中有患過“激素影響”性腫瘤的親屬，提示患者有發(fā)生類似這些腫瘤傾向。（5）有其它原因不宜用雌激素者，如心、肝、腎疾患所致的水潴留、水

19、腫、曾患血栓性靜脈炎者、子宮肌瘤、高血壓、糖尿病患者。孕激素孕激素l 直接作用于成骨細(xì)胞受體，有防止骨丟失的作用。l與雌激素聯(lián)合用藥有更強(qiáng)的骨合成促進(jìn)作用。l而且連續(xù)、周期地使用雌、孕激素還可以抑制子宮內(nèi)膜增生和降低子宮頸癌的發(fā)病率。維生素維生素K2維生素K2防治骨質(zhì)疏松的研究進(jìn)展梁興倫 維生素K2在促進(jìn)骨形成及抑制骨吸收方面具有雙向調(diào)節(jié)機(jī)制，且具有良好的用藥安全性。大量的人體試驗(yàn)研究證實(shí)，定期攝入VK2不僅可增加骨密度，而且可改善骨質(zhì)量，從而提高骨強(qiáng)度，有效降低骨折風(fēng)險(xiǎn)及減少骨流失，尤其是用于絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松的防治，VK2的效果更為顯著。另外，VK2與其他抗骨質(zhì)疏松藥物的聯(lián)合應(yīng)用也逐漸引起關(guān)注。唑唻膦酸鈉唑唻膦酸鈉其它新制劑其它新制劑 近年上市治療骨質(zhì)疏松癥的藥物新制劑有阮內(nèi)酸鍶顆粒、一月1次的口服伊班膦酸鈉片、復(fù)方阿侖膦酸鈉/維生素D3制劑、新的復(fù)方小劑量激素制劑、伊班膦酸鈉注射劑、特立帕肽注射液、唑唻膦酸鈉注射劑、舌下噴霧劑、新劑量雌二醇透皮控釋貼片、蛙降鈣素鼻噴霧劑和17-雌二醉植入劑等。中西醫(yī)結(jié)合中西醫(yī)結(jié)合l中醫(yī)基本觀點(diǎn)l單味藥研究l復(fù)方臨床應(yīng)用l其它l女性更年期骨質(zhì)疏松癥，應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)絕經(jīng)前后諸癥、骨痹、骨痿、腰痛等范疇。腎主骨，藏精。素問六節(jié)臟象論云：“腎其充在骨”。腎