1、2017年醫療質量控制實施方案一、目的：醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證本院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。二、目標：逐步推行全面質量管理與控制，建立任務明確，職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使本院醫療質量水平進一步提高。三、管理體系：全程醫療質量控制系統的人員分為醫院醫療質量與安全管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。（一）醫療質量與安全

2、管理委員會職責醫院設立醫療質量與安全管理委員會，由院長負責，醫務科、護理部、及主要臨床、醫技、藥劑等科室負責人組成。在院長及分管副院長的領導下負責全院醫療質量管理工作。負責審議、制定、修訂醫療質控方案。督促檢查醫療質量管理工作的執行情況。定期召開全體委員會會議，評價醫療質量，調查分析醫療缺陷的原因及性質，并提出改進措施。（二）科室醫療質量控制小組職責各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人員組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。(三)醫務人員自我管理在醫療活動過程中，醫

3、務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：1、門診醫師(1)嚴格執行首診醫師負責制。(2)詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。(3)門診病歷書寫完整、規范、準確。(4)合理檢查，申請單書寫規范。(5)具體用藥在病歷中記載。(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫合格。(8)按專科收治病人。2、病房住院醫師(1)病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。(2)急、危、重病

4、人應即刻處理并向上級醫師報告。(3)按規定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成)。(4)病歷書寫完整、規范，不得缺項。(5)24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。(6)按專科診療常規制定初步診療方案。(7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8)按規定時間及要求完成病程記錄(會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄)。(9)對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。(10)診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無

5、菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。(11)病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。3、病房主治醫師(1)及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。(2)新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：診斷及診斷依據；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。(4)及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。(5)按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。(6)手術治療前親自檢查病人，做好術前準備，

6、按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。(7)術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。(8)負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。4、病房主任(副主任)醫師(1)組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。(2)指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。(3)對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。(4)查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：診斷及其診斷依據；鑒別診斷；治療原則；有關方面的新進展。(5)疑難病例

7、組織科內討論或院內會診，必要時向醫務處申請院外會診或遠程會診。(6)指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。(7)組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。(8)審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。(9)審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。四、質量監督考核醫院醫療質量具體由分管副院長負責，醫務科、護理部分別組織醫療醫技科室、護理組進行監督考核。各科室成立的醫療質控小組對本科室的醫療質量隨時指導、考核。醫院病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會分別負責相關事務和管理工作。五、健全規章制度1、執行以崗位責任制為中心內容的

8、各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：(1)首診負責制度。(2)三級醫師查房制度。(3)分級護理制度。(4)會診制度。(5)查對制度。(6)疑難病例討論制度。(7)危重病人搶救制度。(8)手術分級管理制度。(9)術前病例討論制度。(10)死亡病例討論制度。(11)醫師值班與交接班制度。(12)病歷書寫基本規范與管理制度。(13)臨床用血審核制度。(14)新技術、新項目準入制度等。3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯合討論制度。4、健全醫院感

9、染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。六、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識1、實行執業資格準入制度，嚴格按照醫師法規定的范圍執業。2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。6、醫療質量與安全管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人

10、人參與，人人過關。要把“三基”“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。七、建立完整的醫療質量管理監測體系1、分級管理及考核：(1)各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。(2)職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。(3)分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行查房，督促檢查質量管理

11、工作。(4)醫院醫療質量檢查小組要定期或不定期組織科室檢查、核。(5)各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結。2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理控制措施。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。3、建立質量管理控制反饋機制：(1)科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每季度向醫療質控科上報科室當季的質控工作總結。(2)醫療質量與安全管理委員會定期(每季度)向臨床醫技等科室下發醫療質量與醫療安全的分析。醫務科、護理部、質控科、院感科等有關部門應將醫療質量檢查考核結果、存在問題分析后提出的整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋。科室質控小組應根據整改建