1、P DCA20182018年護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)案例年護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)案例問(wèn)題聚焦問(wèn)題聚焦 2015年我院深靜脈血栓發(fā)生情況據(jù)各護(hù)理單元上報(bào)，2015年我院發(fā)生深靜脈血栓26例,全年DVT平均發(fā)生率0.035問(wèn)題聚焦問(wèn)題聚焦各類檢查中下肢DVT預(yù)防措施落實(shí)不到位圖片圖片人員職稱職務(wù)成立護(hù)理防栓小組成立護(hù)理防栓小組目錄目錄ContentsContents01020304PLANPLAN階段階段DODO階段階段CHECKCHECK階段階段ACTIONACTION階段階段PLAN第一部分第一部分 時(shí)間進(jìn)度時(shí)間進(jìn)度 主題選定主題選定 名詞定義名詞定義 衡量指標(biāo)衡量指標(biāo) 現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握 目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)設(shè)定

2、原因分析原因分析 對(duì)策擬定對(duì)策擬定2 2月月3 3月月4 4月月5 5月月6 6月月7 7月月8 8月月9 9月月1010月月1111月月1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主題選定資料收集現(xiàn)狀調(diào)查措施推進(jìn)效果確認(rèn)總 結(jié)時(shí)間進(jìn)度時(shí)間進(jìn)度為保證效果持續(xù)，措施推進(jìn)持續(xù)進(jìn)行！參考文獻(xiàn)：1.劉霞. 手術(shù)后患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防和進(jìn)展J ，護(hù)理管理雜志，2011，11（8）：567-5692.徐園.國(guó)內(nèi)深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理現(xiàn)狀的調(diào)查研究J，中華護(hù)理雜志，2015，50（10）：12

3、22-12253.曲洪雪.骨科深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展J.中國(guó)矯形外科雜志，2009，17（2）：110-1124.劉玉芬，袁啟東，圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防和護(hù)理J.中外醫(yī)療，2010，29（14）：160-1615.李春霞，早期活動(dòng)對(duì)預(yù)防腦出血患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的作用J.中華護(hù)理雜志，2011，46（1）：37-396.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（J/CD).中華關(guān)節(jié)外科雜志：2009，3（3）：380-3830101在美國(guó)各種疾病死亡患者中，有DVT形成者占尸檢的72%，每年因肺栓塞死亡人數(shù)達(dá)50000-200000例。國(guó)內(nèi)

4、報(bào)道外科術(shù)后DVT的發(fā)生率為26%。0202有研究指出：有效促進(jìn)下肢靜脈血流是可以通過(guò)護(hù)理工作進(jìn)行干預(yù)的。0303國(guó)內(nèi)邱貴興等的一基多中心研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā) 生 率 在 未 預(yù) 防 組 為30.8%，預(yù)防組為11.8%。主題選定主題選定選題背景選題背景主題選定主題選定選題依據(jù)選題依據(jù)主題選定主題選定提高下肢深靜脈血栓高危患者護(hù)理預(yù)防措施落實(shí)率深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢;血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism，PE)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞

5、癥(venous thromboembolism，VTE)。DVT常導(dǎo)致PE和血栓后綜合征(post-thrombotic syndrome，PTS)，嚴(yán)重者顯著影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者死亡。名詞定義衡量指標(biāo)深靜脈血栓高危患者護(hù)理預(yù)防措施落實(shí)率 基本預(yù)防措施落實(shí)條目數(shù) 督查總條目數(shù)=100%名詞定義與衡量指標(biāo)名詞定義與衡量指標(biāo)原版原版參考相關(guān)文獻(xiàn)參考相關(guān)文獻(xiàn)新修訂（時(shí)間）新修訂（時(shí)間）參考文獻(xiàn)：1.梁妮，Autar量表在骨大手術(shù)患者深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的應(yīng)用，護(hù)理實(shí)踐與研究，2013.10（2）:49-502.劉曉涵，國(guó)外靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的研究進(jìn)展，護(hù)理學(xué)雜志.2014.29（1

6、2）：94-953.莊偉清，改良Autar量表在腦卒中患者深靜脈血栓預(yù)防中的應(yīng)用，解放軍護(hù)理雜志.2014,31(12):68-70現(xiàn)有流程審視現(xiàn)有流程審視評(píng)估方案：1.10分，低危，每周評(píng)估一次，推薦預(yù)防措施-；2.11-14分，中危，每三天評(píng)估一次，推薦預(yù)防措施-；3.15分，高危，每天評(píng)估一次，推薦預(yù)防措施-。預(yù)防措施：1.雙下肢抬高15-30，不在腘窩或小腿下墊枕；2.禁止雙下肢穿刺及輸液；3.早期床上主動(dòng)及被動(dòng)肢體活動(dòng)，日間4-5次/d，15min/次；4.觀察患肢遠(yuǎn)端的皮膚溫度、色澤、感覺(jué)和動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度；5.雙下肢抬高1530，不建議在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕6.若病情許可，多飲水，每

7、日2000ml以上；7.禁煙，進(jìn)低脂多纖維素的飲食，保持大便通暢；8.使用防血栓彈力襪或梯度壓力襪； 9.使用間歇充氣加壓裝置（IPC）或足底靜脈泵（VFP）現(xiàn)有流程審視現(xiàn)有流程審視原有評(píng)估表2016年2月22日-3月6日兼職質(zhì)控護(hù)士在督查病區(qū)質(zhì)量時(shí)對(duì)防栓預(yù)防措施落實(shí)情況進(jìn)行了督查。現(xiàn)狀調(diào)查現(xiàn)狀調(diào)查現(xiàn)狀調(diào)查現(xiàn)狀調(diào)查2016年2月22日-3月6日，共督查55例Autar下肢深靜脈血栓評(píng)分高危（ 15分）患者，預(yù)防措施落實(shí)率僅為66.9%。65%78%90%35%47%89%63%0%20%40%60%80%100%措施1措施2措施3措施4措施5措施6措施7DVTDVT高危患者護(hù)理高危患者護(hù)理預(yù)防

8、預(yù)防措施落實(shí)率措施落實(shí)率本案例旨在提高基本預(yù)防措施落實(shí)率（措施1措施7），物理預(yù)防措施（措施8措施9）因設(shè)施條件限制而且措施要根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行，故不作為本案例改善重點(diǎn)。66.90%90%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%改善前改善后DVTDVT高危患者高危患者護(hù)理護(hù)理預(yù)防措施預(yù)防措施落實(shí)率落實(shí)率目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)設(shè)定改善前基本措施66.9%綜合其他一般護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的合格率，經(jīng)小組討論將改善后措施平均落實(shí)率定位90%目標(biāo)值原因分析原因分析人員配備不足客觀原因使活動(dòng)受限患者評(píng)分床頭無(wú)警示標(biāo)識(shí)措施落實(shí)措施落實(shí)流于形式流于形式宣教不到位、溝通不充分評(píng)估表的使用有誤區(qū)DVTD

9、VT知識(shí)掌握不足知識(shí)掌握不足未掌握活動(dòng)方法氣壓泵配置不夠督查不到位未納入交未納入交接班內(nèi)容接班內(nèi)容設(shè)備設(shè)備護(hù)士護(hù)士其他其他環(huán)節(jié)環(huán)節(jié)責(zé)任心不強(qiáng)責(zé)任心不強(qiáng)未及時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估下肢深靜下肢深靜脈血栓高脈血栓高危患者護(hù)危患者護(hù)理預(yù)防措理預(yù)防措施落實(shí)不施落實(shí)不到位到位彈力襪不能做到普遍使用患者患者思想不重視思想不重視疼痛疼痛責(zé)任護(hù)士不知曉DVT危重患者培訓(xùn)不到位對(duì)策擬定對(duì)策擬定問(wèn)題問(wèn)題what要因要因why對(duì)策方案對(duì)策方案how負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人who執(zhí)行時(shí)間執(zhí)行時(shí)間when執(zhí)行地點(diǎn)執(zhí)行地點(diǎn)where對(duì)策對(duì)策編號(hào)編號(hào)護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理流程提升責(zé)任心3.14-3.27全院1護(hù)士DVT知識(shí)掌握不足DVT專業(yè)

10、知識(shí)自學(xué)與培訓(xùn)相結(jié)合3.14-3.27全院1疼痛加強(qiáng)預(yù)防DVT發(fā)生健康宣教工作3.14-3.27全院1患者思想不重視鼓勵(lì)患者參與預(yù)防措施落實(shí)，提高患者重視程度3.28-4.3全院2措施落實(shí)流于形式制定活動(dòng)鍛煉計(jì)劃，鼓勵(lì)患者與家屬共同完成高危患者床頭設(shè)立標(biāo)識(shí)牌3.28-4.3全院2制定措施落實(shí)跟蹤評(píng)價(jià)表，加大督查力度4.4-4.17全院4未納入交接班內(nèi)容高危患者納入交接班內(nèi)容3.28-4.3全院301落實(shí)護(hù)理流程制度，加強(qiáng)DVT專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)02床頭放置防深靜脈血栓標(biāo)識(shí)03高危患者納入交接班內(nèi)容04制定措施落實(shí)跟蹤評(píng)價(jià)表，加大督查力度下肢深靜脈血栓高危患者護(hù)理預(yù)防措施落實(shí)不到位DO第二部分第二部分

11、 對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施1.組織小組會(huì)議，明確責(zé)任，將血栓預(yù)防措施落實(shí)率納入科室護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)管理。2.多次對(duì)Autar評(píng)分進(jìn)行討論，并統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。3.3月份對(duì)全院N1-N3層級(jí)護(hù)士進(jìn)行一輪2場(chǎng)深靜脈血栓的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。1.護(hù)士自查與護(hù)士長(zhǎng)抽查相結(jié)合。2.護(hù)理部安排人員根據(jù)查檢表內(nèi)容督查護(hù)理措施落實(shí)情況。1.加強(qiáng)制度執(zhí)行監(jiān)管，明確責(zé)任。2.納入科室護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)管理。3.培訓(xùn)護(hù)士深靜脈血栓的相關(guān)知識(shí)。1.依照護(hù)理措施落實(shí)評(píng)價(jià)表，記錄高危患者措施落實(shí)情況。2.改進(jìn)后效果良好，形成標(biāo)準(zhǔn)化。對(duì)策實(shí)施一對(duì)策實(shí)施一落實(shí)護(hù)理流程制度，加強(qiáng)落實(shí)護(hù)理流程制度，加強(qiáng)DVTDVT專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)對(duì)策一對(duì)策一對(duì)策一

12、對(duì)策一1.完成對(duì)全院N1N3層級(jí)護(hù)士一輪2場(chǎng)深靜脈血栓的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。對(duì)策實(shí)施一對(duì)策實(shí)施一圖片2.骨科護(hù)士長(zhǎng)在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上，對(duì)全院護(hù)士長(zhǎng)Autar評(píng)分表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行了培訓(xùn)和疑問(wèn)解答。對(duì)策實(shí)施一對(duì)策實(shí)施一圖片3.解答專科小組護(hù)士對(duì)Autar評(píng)分表評(píng)分疑問(wèn)，統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。4.增加臨床護(hù)士對(duì)病區(qū)Autar評(píng)分15分患者高危因素的管床護(hù)士的訪談5.抽查兩例病區(qū)評(píng)分為中危風(fēng)險(xiǎn)的患者。對(duì)策實(shí)施一對(duì)策實(shí)施一1.根據(jù)防跌倒、防墜床、防壓瘡標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)深靜脈血栓床頭標(biāo)識(shí)牌2.高危患者（評(píng)分）15分，床頭放置防深靜脈血栓標(biāo)識(shí)。1.護(hù)士自查與護(hù)士長(zhǎng)抽查相結(jié)合。2.護(hù)理部安排人員根據(jù)查檢表內(nèi)容督查護(hù)理措施落實(shí)情況。1.

13、設(shè)計(jì)深靜脈血栓床頭標(biāo)識(shí)牌。2.按病區(qū)發(fā)放并落實(shí)床頭放置。3.督查落實(shí)情況。1.改進(jìn)后效果良好，形成標(biāo)準(zhǔn)化。對(duì)策實(shí)施二對(duì)策實(shí)施二床頭放置防深靜脈血栓標(biāo)識(shí)床頭放置防深靜脈血栓標(biāo)識(shí)對(duì)策二對(duì)策二對(duì)策二對(duì)策二1.高危患者（評(píng)分）15分，床頭放置防深靜脈血栓標(biāo)識(shí)。對(duì)策實(shí)施二對(duì)策實(shí)施二1.要求各病區(qū)、護(hù)理單元對(duì)Autar評(píng)分15分的住院患者 納入交班內(nèi)容，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防措施2.對(duì)全院高危患者預(yù)防措施落實(shí)率進(jìn)行檢查。1.護(hù)士自查與護(hù)士長(zhǎng)抽查相結(jié)合。2.護(hù)理部安排人員根據(jù)查檢表內(nèi)容督查護(hù)理措施落實(shí)情況。1.將高危患者納入交接班內(nèi)容。2.明確交接內(nèi)容。1.改進(jìn)后效果良好，形成標(biāo)準(zhǔn)化。對(duì)策實(shí)施三對(duì)策實(shí)施三高危患者

14、納入交接班內(nèi)容高危患者納入交接班內(nèi)容對(duì)策三對(duì)策三對(duì)策三對(duì)策三1.要求各病區(qū)、護(hù)理單元對(duì)Autar評(píng)分15分的住院患者納入交班內(nèi)容，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防措施。對(duì)策實(shí)施三對(duì)策實(shí)施三1.重新修訂Autar評(píng)分表2.制定DVT預(yù)防措施評(píng)價(jià)表3.修訂查檢表1.護(hù)理部、護(hù)理后備干部、兼職質(zhì)控護(hù)士共同完成檢查任務(wù)。2.護(hù)士自查與護(hù)士長(zhǎng)抽查相結(jié)合。1.制定措施落實(shí)跟蹤評(píng)價(jià)表。2.制定并修訂查檢表，明確檢查對(duì)象、檢查范圍、檢查內(nèi)容等。3.護(hù)士自查、護(hù)士長(zhǎng)抽查、護(hù)理部督查相結(jié)合。1.改進(jìn)后效果良好，形成標(biāo)準(zhǔn)化。對(duì)策實(shí)施四對(duì)策實(shí)施四制定措施落實(shí)跟蹤評(píng)價(jià)表，加大督查力度制定措施落實(shí)跟蹤評(píng)價(jià)表，加大督查力度對(duì)策四對(duì)策四對(duì)策

15、四對(duì)策四1.Autar評(píng)分表適用于全院病人。評(píng)分表以高分計(jì)入，降序排列。對(duì)策實(shí)施四對(duì)策實(shí)施四評(píng)估表評(píng)估表Autar評(píng)分表圖片2.加強(qiáng)基本預(yù)防措施1落實(shí)合格率，經(jīng)小組討論決定，將踝泵運(yùn)動(dòng)細(xì)化為三種方式，護(hù)士可根據(jù)患者實(shí)際情況任選其一。 日間1次/2-3h，15min/次。 至少50組/天; 每小時(shí)練習(xí)5min，每日5-8次；對(duì)策實(shí)施四對(duì)策實(shí)施四評(píng)估表評(píng)估表預(yù)防措施預(yù)防措施基本預(yù)防措施1：早期床上主動(dòng)及被動(dòng)肢體活動(dòng)，日間1次/2-3h，15min/次措施2：若病情許可，盡量早期下床活動(dòng)，日間45次/d，15min/次措施3：禁止雙下肢穿刺及輸液措施4：觀察患肢遠(yuǎn)端的皮膚溫度、色澤、感覺(jué)和動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)

16、度措施5：雙下肢抬高1530，不建議在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕措施6：禁煙，進(jìn)低脂多纖維素的飲食，保持大便通暢措施7：若病情許可，多飲水，每日2000ml以上1.護(hù)士根據(jù)autar評(píng)估方案進(jìn)行評(píng)估，10分低危，每周評(píng)估一次11-14分中危，每三天評(píng)估一次，15分高危，每天評(píng)估一次。每天落實(shí)預(yù)防措施并簽名。2.護(hù)士長(zhǎng)督查預(yù)防措施落實(shí)情況， 每周兩次并簽名。 注：評(píng)價(jià)中增加了不適用。下肢深靜脈血栓預(yù)防措施落實(shí)評(píng)價(jià)表下肢深靜脈血栓預(yù)防措施落實(shí)評(píng)價(jià)表對(duì)策實(shí)施四對(duì)策實(shí)施四評(píng)價(jià)表評(píng)價(jià)表下肢深靜脈血栓預(yù)防措施落實(shí)評(píng)價(jià)表下肢深靜脈血栓預(yù)防措施落實(shí)評(píng)價(jià)表對(duì)策實(shí)施四對(duì)策實(shí)施四查檢表查檢表1.查檢表中加入護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)是

17、否及時(shí)評(píng)價(jià)；2.將評(píng)價(jià)指標(biāo)由“是否落實(shí)”改進(jìn)為“完全落實(shí)、部分落實(shí)、未落實(shí)、不適用”。下肢深靜脈血栓護(hù)理措施落實(shí)督查表CHECK第三部分第三部分 效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)1.調(diào)查對(duì)象：Autar評(píng)分15分，102位在院患者 2.督查時(shí)間：2016年5月20日5月21日3.深靜脈血栓基本預(yù)防措施落實(shí)率66.9% 90.2% 改善后改善后2 2個(gè)月檢查結(jié)果個(gè)月檢查結(jié)果65.0%78.0%90.0%35.0%47.0%89.0%63.0%97.1%95.1%100%92.2%93.3%95.1%88.6%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%措施1 措施2 措施3 措施4 措施5

18、 措施6 措施7DVTDVT高危患者基本護(hù)理預(yù)防措施落實(shí)率高危患者基本護(hù)理預(yù)防措施落實(shí)率改善前改善后2個(gè)月66.90%90%90.20%0%50%100%改善前目標(biāo)值改善后2個(gè)月DVT高危患者基本護(hù)理預(yù)防措施落實(shí)率1.調(diào)查對(duì)象：Autar評(píng)分15分，66位在院患者。 2.督查時(shí)間：2016年6月3.基本預(yù)防措施落實(shí)率92.3%改善后改善后4 4個(gè)月檢查結(jié)果個(gè)月檢查結(jié)果92%80%100%100%92%97%90%0%50%100%措施1措施2措施3措施4措施5措施6措施7DVTDVT高危患者基本護(hù)理預(yù)防措施落實(shí)率高危患者基本護(hù)理預(yù)防措施落實(shí)率66.90%90.20%92.30%0%20%40%

19、60%80%100%改善前改善后2個(gè)月改善后4個(gè)月DVTDVT高危患者基本護(hù)理預(yù)防措高危患者基本護(hù)理預(yù)防措施落實(shí)率施落實(shí)率1.調(diào)查對(duì)象：Autar評(píng)分15分，54位在院患者。2.督查時(shí)間：2016年8月其中基本預(yù)防措施落實(shí)落實(shí)率93%。抽查護(hù)士中危評(píng)分均符合要求。訪談護(hù)士均知曉高危因素。改善后改善后6 6個(gè)月檢查結(jié)果個(gè)月檢查結(jié)果85.00%67.00%100.00% 100.00%85.00%98.00%98.00%0%50%100%措施1 措施2 措施3 措施4 措施5 措施6 措施7DVTDVT高危患者基本護(hù)理預(yù)防措施落實(shí)高危患者基本護(hù)理預(yù)防措施落實(shí)率率66.90%90.20%92.30%

20、93%0%20%40%60%80%100%改善前改善后2個(gè)月改善后4個(gè)月改善后6個(gè)月DVTDVT高危患者基本護(hù)理預(yù)防措施落高危患者基本護(hù)理預(yù)防措施落實(shí)率實(shí)率1.調(diào)查對(duì)象：Autar評(píng)分15分，38位在院患者。2.調(diào)查內(nèi)容：1）深靜脈血栓高危患者預(yù)防措施（措施1措施7）,逐條查檢落實(shí)情況。2） 深靜脈血栓標(biāo)識(shí)使用落實(shí)率。3）護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)評(píng)價(jià)落實(shí)率。3.查檢人：兼職質(zhì)控護(hù)士 4.督查時(shí)間：2016年10月基本預(yù)防措施落實(shí)率95.9%。改善后改善后8 8個(gè)月檢查結(jié)果個(gè)月檢查結(jié)果93.00% 93.00%100.00%100.00%89.00%96.00%100.00%0%20%40%60%80%100%措施1措施2措施3措施4措施5措施6措施7DVTDVT高危患者基本護(hù)理預(yù)防措施落實(shí)率高危患者基本護(hù)理預(yù)防措施落實(shí)率66.9