1、重癥患者的營養(yǎng)治療重癥患者的營養(yǎng)治療-2016年新版指南閱讀年新版指南閱讀郴州市第一人民醫(yī)院郴州市第一人民醫(yī)院王盛標(biāo)王盛標(biāo)2018.07.10主要內(nèi)容5W1H. 怎么進行營養(yǎng)？怎么進行營養(yǎng)？HOW?.需要什么樣的營養(yǎng)？需要什么樣的營養(yǎng)？WHICH？ 4 什么時候開始營養(yǎng)？什么時候開始營養(yǎng)？WHEN？ 3.1 256什么是營養(yǎng)治療？什么是營養(yǎng)治療？WHAT？為什么要開展?fàn)I養(yǎng)？為什么要開展?fàn)I養(yǎng)？WHY?誰需要營養(yǎng)？誰需要營養(yǎng)？WHO？什么是營養(yǎng)治療？ 臨床營養(yǎng)治療是提供能量，恢復(fù)臨床營養(yǎng)治療是提供能量，恢復(fù)“正氮平衡正氮平衡”的機構(gòu)調(diào)的機構(gòu)調(diào)節(jié)。節(jié)。 臨床營養(yǎng)治療也是代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，是功能

2、臨床營養(yǎng)治療也是代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，是功能支持的重要手段。支持的重要手段。 臨床營養(yǎng)也是臨床營養(yǎng)也是“藥物藥物”，發(fā)揮著，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要的重要作用。作用。 臨床營養(yǎng)治療是現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。臨床營養(yǎng)治療是現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。為什么要開展臨床營養(yǎng)？為什么要開展臨床營養(yǎng)？ 住院病人中存在著普遍的營養(yǎng)不良；而這種營養(yǎng)不良（特住院病人中存在著普遍的營養(yǎng)不良；而這種營養(yǎng)不良（特別是低蛋白性營養(yǎng)不良）增加住院病人死亡率，顯著增加別是低蛋白性營養(yǎng)不良）增加住院病人死亡率，顯著增加平均住院時間和醫(yī)療費用的支出。而早期適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持平均住院時間和醫(yī)療費用的支出。而早

3、期適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持治療，則可顯著地降低上述時間與費用。治療，則可顯著地降低上述時間與費用。 醫(yī)學(xué)科學(xué)有了長足的進步，但住院重癥病人營養(yǎng)不良的發(fā)醫(yī)學(xué)科學(xué)有了長足的進步，但住院重癥病人營養(yǎng)不良的發(fā)生比率卻未見下降。生比率卻未見下降。 供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免構(gòu)與功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)。這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)。

4、 誰需要營養(yǎng)治療？誰需要營養(yǎng)治療？ 嚴重應(yīng)激后機體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，嚴重應(yīng)激后機體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，機體營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良是重癥病人普遍存機體營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良是重癥病人普遍存在的現(xiàn)象。在的現(xiàn)象。 重癥患者均需要營養(yǎng)治療。重癥患者均需要營養(yǎng)治療。 處于復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴重的代謝性處于復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴重的代謝性酸中毒階段的患者，不適合進行營養(yǎng)支持。酸中毒階段的患者，不適合進行營養(yǎng)支持。什么時候開始營養(yǎng)支持？什么時候開始營養(yǎng)支持？ 重癥病人的營養(yǎng)治療應(yīng)該盡早開始。危重癥患者如果無法重癥病人的營養(yǎng)治療應(yīng)

5、該盡早開始。危重癥患者如果無法保證自主攝入，于保證自主攝入，于24-48h24-48h內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。 血流動力學(xué)受影響或者不穩(wěn)定的患者，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，直血流動力學(xué)受影響或者不穩(wěn)定的患者，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，直到患者充分復(fù)蘇或者穩(wěn)定。對于處于血管活性藥物撤除過到患者充分復(fù)蘇或者穩(wěn)定。對于處于血管活性藥物撤除過程中的危重癥患者，啟動或者再啟動腸內(nèi)營養(yǎng)需要謹慎。程中的危重癥患者，啟動或者再啟動腸內(nèi)營養(yǎng)需要謹慎。 不同的疾病營養(yǎng)耐受情況不一致，營養(yǎng)支持的時機不同。不同的疾病營養(yǎng)耐受情況不一致，營養(yǎng)支持的時機不同。什么時候開始營養(yǎng)支持？什么時候開始營養(yǎng)支持？ 對于低營養(yǎng)風(fēng)險患者（如對于低營養(yǎng)

6、風(fēng)險患者（如NRS-20023NRS-20023或者或者NUTRICNUTRIC評分評分 5 5），在入），在入ICU7ICU7天內(nèi)如果無法保證自主進食同時早期腸內(nèi)天內(nèi)如果無法保證自主進食同時早期腸內(nèi)營養(yǎng)不可行，需要使用腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)不可行，需要使用腸外營養(yǎng)。 對于高營養(yǎng)風(fēng)險患者（如對于高營養(yǎng)風(fēng)險患者（如NRS-2002 5NRS-2002 5或或NUTRIC 6NUTRIC 6，或，或者嚴重的營養(yǎng)不良患者，在入者嚴重的營養(yǎng)不良患者，在入ICUICU后，如果無法實施腸內(nèi)后，如果無法實施腸內(nèi)營養(yǎng)，建議盡早啟動腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)，建議盡早啟動腸外營養(yǎng)。 無論是高營養(yǎng)風(fēng)險還是低營養(yǎng)風(fēng)險患者，如果無論是高

7、營養(yǎng)風(fēng)險還是低營養(yǎng)風(fēng)險患者，如果7-107-10天后通天后通過腸內(nèi)途徑無法滿足患者過腸內(nèi)途徑無法滿足患者60%60%以上的能力和蛋白質(zhì)需求，以上的能力和蛋白質(zhì)需求，則需要補充腸外營養(yǎng)。則需要補充腸外營養(yǎng)。 在危重癥患者中，一些腸內(nèi)營養(yǎng)無法改善結(jié)局同時可能對在危重癥患者中，一些腸內(nèi)營養(yǎng)無法改善結(jié)局同時可能對患者不利的，可以在患者不利的，可以在7-107-10天之前啟動腸外營養(yǎng)。天之前啟動腸外營養(yǎng)。需要什么樣的營養(yǎng)需要什么樣的營養(yǎng)？（一般原則）？（一般原則） 葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的白質(zhì)熱卡的50506060，應(yīng)

8、根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)整。，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)整。 脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40405050；攝入量可；攝入量可達達1 11.5g/kg.d1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整，脂肪乳，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。劑應(yīng)勻速緩慢輸注。 腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg1.2-1.5g/kgdayday，約相，約相當(dāng)于氮當(dāng)于氮0.20-0.25g/kgday0.20-0.25g/kgday；熱氮比；熱氮比100100150kcal:1gN150kcal:1gN。 維生素與微量元素應(yīng)

9、作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及創(chuàng)傷、感染及ARDSARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的補充量。補充量。 需要什么樣的營養(yǎng)需要什么樣的營養(yǎng)？（腸內(nèi)）？（腸內(nèi)） 建議在建議在ICUICU啟動腸內(nèi)營養(yǎng)時，使用標(biāo)準(zhǔn)的混合配方。我們建議啟動腸內(nèi)營養(yǎng)時，使用標(biāo)準(zhǔn)的混合配方。我們建議在內(nèi)科在內(nèi)科ICUICU中避免常規(guī)使用特殊配方，在外科中避免常規(guī)使用特殊配方，在外科ICUICU中避免常規(guī)中避免常規(guī)使用疾病特異的配方。使用疾病特異的配方。 不建議內(nèi)科不建議內(nèi)科ICUICU常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)的腸內(nèi)配方（精氨酸、

10、二十常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)的腸內(nèi)配方（精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸鹽以及核苷酸）。對于碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸鹽以及核苷酸）。對于創(chuàng)傷性顱腦損傷以及外科創(chuàng)傷性顱腦損傷以及外科ICUICU中圍手術(shù)期患者可以考慮以上配中圍手術(shù)期患者可以考慮以上配方。方。 不推薦在不推薦在ARDSARDS患者中常規(guī)使用抗炎脂肪乳劑（如患者中常規(guī)使用抗炎脂肪乳劑（如omega-3omega-3，琉，琉璃苣油）以及抗氧化制劑。璃苣油）以及抗氧化制劑。需要什么樣的營養(yǎng)需要什么樣的營養(yǎng)？（腸內(nèi)）？（腸內(nèi)） 建議在成人危重患者不常規(guī)預(yù)防性使用混合纖維素配方用建議在成人危重患者不常規(guī)預(yù)防性使用混合纖維素配方用

11、于促進腸道功能或者預(yù)防腹瀉。建議對于有證據(jù)持續(xù)存在于促進腸道功能或者預(yù)防腹瀉。建議對于有證據(jù)持續(xù)存在腹瀉的患者可以考慮使用含有纖維素的混合配方。腹瀉的患者可以考慮使用含有纖維素的混合配方。 建議對于腸道缺血高風(fēng)險或者存在嚴重腸道運動功能障礙建議對于腸道缺血高風(fēng)險或者存在嚴重腸道運動功能障礙的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纖維素。的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纖維素。 建議對于持續(xù)腹瀉、懷疑吸收不良、腸道局部缺血或者對建議對于持續(xù)腹瀉、懷疑吸收不良、腸道局部缺血或者對纖維素?zé)o反應(yīng)的患者，可以考慮使用短肽制劑。纖維素?zé)o反應(yīng)的患者，可以考慮使用短肽制劑。需要什么樣的營養(yǎng)需要什么樣的營養(yǎng)？（腸外

12、）？（腸外） 建議在當(dāng)合適的人群（營養(yǎng)高風(fēng)險患者或者嚴重營養(yǎng)不良建議在當(dāng)合適的人群（營養(yǎng)高風(fēng)險患者或者嚴重營養(yǎng)不良的患者）需要腸外營養(yǎng)時，在剛?cè)氲幕颊撸┬枰c外營養(yǎng)時，在剛?cè)隝CUICU的一周可以使用容的一周可以使用容許性低熱量腸外營養(yǎng)（許性低熱量腸外營養(yǎng)（20kcal/kg/20kcal/kg/天或者預(yù)計熱量需求天或者預(yù)計熱量需求的的80%80%），同時供應(yīng)充足的蛋白質(zhì)（），同時供應(yīng)充足的蛋白質(zhì)（1.2g/kg/1.2g/kg/天）。天）。 建議在危重癥患者開始使用腸外營養(yǎng)一周內(nèi)，應(yīng)不用或者建議在危重癥患者開始使用腸外營養(yǎng)一周內(nèi)，應(yīng)不用或者限制豆油類靜脈用脂肪乳劑，如果存在必需脂肪酸的缺乏，

13、限制豆油類靜脈用脂肪乳劑，如果存在必需脂肪酸的缺乏，最多了補充最多了補充100g/100g/周，分成周，分成2 2次補充。次補充。 其他靜脈用脂肪乳劑（中鏈脂肪酸、橄欖油、混合油），其他靜脈用脂肪乳劑（中鏈脂肪酸、橄欖油、混合油），較豆油類脂肪乳劑可能對結(jié)局有益，建議當(dāng)危重癥患者需較豆油類脂肪乳劑可能對結(jié)局有益，建議當(dāng)危重癥患者需要使用腸外營養(yǎng)時，可以考慮使用。要使用腸外營養(yǎng)時，可以考慮使用。需要什么樣的營養(yǎng)？需要什么樣的營養(yǎng)？(呼吸衰竭）呼吸衰竭） 建議特殊用以改變呼吸商并且減少建議特殊用以改變呼吸商并且減少CO2CO2產(chǎn)生的高脂產(chǎn)生的高脂/ /低碳水低碳水化合物營養(yǎng)培養(yǎng)不要在急性呼吸衰竭危

14、重癥患者中使用。化合物營養(yǎng)培養(yǎng)不要在急性呼吸衰竭危重癥患者中使用。 建議在急性呼吸衰竭患者中，使用低容量、高能量的腸內(nèi)建議在急性呼吸衰竭患者中，使用低容量、高能量的腸內(nèi)營養(yǎng)配方。營養(yǎng)配方。 建議應(yīng)該嚴密監(jiān)測血磷水平，適當(dāng)?shù)臅r候補充血磷。建議應(yīng)該嚴密監(jiān)測血磷水平，適當(dāng)?shù)臅r候補充血磷。需要什么樣的營養(yǎng)需要什么樣的營養(yǎng)？（腎功能衰竭）？（腎功能衰竭） ICUICU患者發(fā)生急性腎功能衰竭或者急性腎功能損傷，應(yīng)該實患者發(fā)生急性腎功能衰竭或者急性腎功能損傷，應(yīng)該實行標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)配方，蛋白質(zhì)需求量（行標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)配方，蛋白質(zhì)需求量（1.2-2g/kg1.2-2g/kg，實際體，實際體重）和能量需求量（重）和

15、能量需求量（25-30kcl/kg/day25-30kcl/kg/day）的推薦。如果有嚴）的推薦。如果有嚴重的電解質(zhì)紊亂，可能就需要考慮特殊的營養(yǎng)配方。重的電解質(zhì)紊亂，可能就需要考慮特殊的營養(yǎng)配方。 推薦接受血透或者推薦接受血透或者CRRTCRRT治療的患者，應(yīng)該接受更高劑量的蛋治療的患者，應(yīng)該接受更高劑量的蛋白質(zhì)，最高可達白質(zhì)，最高可達2.5g/kg/day2.5g/kg/day。腎功能不全的患者不能因為。腎功能不全的患者不能因為避免或者延遲啟動透析治療而限制蛋白質(zhì)的攝入量。避免或者延遲啟動透析治療而限制蛋白質(zhì)的攝入量。需要什么樣的營養(yǎng)需要什么樣的營養(yǎng)？（肝功能衰竭）？（肝功能衰竭） 建議

16、對于肝硬化以及肝功能衰竭的患者，預(yù)測能量的目標(biāo)建議對于肝硬化以及肝功能衰竭的患者，預(yù)測能量的目標(biāo)不是使用實際體重，因為腹水的干擾、血管內(nèi)容量的消耗、不是使用實際體重，因為腹水的干擾、血管內(nèi)容量的消耗、水腫、門靜脈高壓以及低蛋白血癥。建議肝功能衰竭的患水腫、門靜脈高壓以及低蛋白血癥。建議肝功能衰竭的患者，不要限制蛋白質(zhì)的攝入量，使用和其他危重癥患者相者，不要限制蛋白質(zhì)的攝入量，使用和其他危重癥患者相同的推薦意見。同的推薦意見。 建議對于急性或者建議對于急性或者/ /以及慢性肝臟疾病的以及慢性肝臟疾病的ICUICU患者，首選腸患者，首選腸內(nèi)途徑作為營養(yǎng)供應(yīng)途徑。內(nèi)途徑作為營養(yǎng)供應(yīng)途徑。 建議急性或

17、者建議急性或者/ /以及慢性肝臟疾病的以及慢性肝臟疾病的ICUICU患者使用標(biāo)準(zhǔn)的腸患者使用標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營養(yǎng)配方。對于存在腦病的內(nèi)營養(yǎng)配方。對于存在腦病的ICUICU患者，如果已經(jīng)采用了患者，如果已經(jīng)采用了一線治療方案，包括抗生素、乳果糖的使用，再使用支鏈一線治療方案，包括抗生素、乳果糖的使用，再使用支鏈氨基酸營養(yǎng)配方對改善患者的昏迷等級是沒有幫助的。氨基酸營養(yǎng)配方對改善患者的昏迷等級是沒有幫助的。需要什么樣的營養(yǎng)需要什么樣的營養(yǎng)？（急性胰腺炎）？（急性胰腺炎） 建議對于輕度急性胰腺炎，不要提供特殊的營養(yǎng)治療，建議對于輕度急性胰腺炎，不要提供特殊的營養(yǎng)治療，而是只要能夠耐受盡快開始經(jīng)口進食。如果

18、發(fā)生意料之外而是只要能夠耐受盡快開始經(jīng)口進食。如果發(fā)生意料之外的并發(fā)癥或者無法在的并發(fā)癥或者無法在7 7天內(nèi)開始經(jīng)口進食，可以考慮開始天內(nèi)開始經(jīng)口進食，可以考慮開始特殊的營養(yǎng)治療。特殊的營養(yǎng)治療。 建議中重度急性胰腺炎患者應(yīng)該置放鼻建議中重度急性胰腺炎患者應(yīng)該置放鼻/ /空腸管，以營養(yǎng)空腸管，以營養(yǎng)性喂養(yǎng)的速度進行輸注，同時在液體容量復(fù)蘇完成后（入性喂養(yǎng)的速度進行輸注，同時在液體容量復(fù)蘇完成后（入院院24-48h24-48h后）盡快達到目標(biāo)量。后）盡快達到目標(biāo)量。 建議重癥急性胰腺炎患者，啟動標(biāo)準(zhǔn)的聚合配方進行腸內(nèi)建議重癥急性胰腺炎患者，啟動標(biāo)準(zhǔn)的聚合配方進行腸內(nèi)營養(yǎng)。盡管免疫加強的配方是很有

19、前途的，但是目前還沒營養(yǎng)。盡管免疫加強的配方是很有前途的，但是目前還沒有足夠的證據(jù)用于做出推薦。有足夠的證據(jù)用于做出推薦。需要什么樣的營養(yǎng)需要什么樣的營養(yǎng)？（急性胰腺炎）？（急性胰腺炎） 推薦對于重癥急性胰腺炎需要營養(yǎng)治療的患者，首選腸內(nèi)推薦對于重癥急性胰腺炎需要營養(yǎng)治療的患者，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。既可以使用經(jīng)胃途徑或者經(jīng)空腸途徑進行腸內(nèi)營養(yǎng)。營養(yǎng)。既可以使用經(jīng)胃途徑或者經(jīng)空腸途徑進行腸內(nèi)營養(yǎng)。 建議中重度急性胰腺炎患者，如果不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，需要建議中重度急性胰腺炎患者，如果不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，需要采取措施提高耐受性。采取措施提高耐受性。 建議重癥急性胰腺炎患者，接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以考慮添建議重癥急性胰

20、腺炎患者，接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以考慮添加益生菌。加益生菌。 建議對于重癥急性胰腺炎，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不可行時，在胰腺建議對于重癥急性胰腺炎，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不可行時，在胰腺炎發(fā)病一個星期后可以考慮啟動腸外營養(yǎng)。炎發(fā)病一個星期后可以考慮啟動腸外營養(yǎng)。需要什么樣的營養(yǎng)需要什么樣的營養(yǎng)？（創(chuàng)傷）？（創(chuàng)傷） 建議和其他危重癥患者相似，創(chuàng)傷患者在血流動力學(xué)穩(wěn)定建議和其他危重癥患者相似，創(chuàng)傷患者在血流動力學(xué)穩(wěn)定之后，盡早（之后，盡早（24-48h24-48h）開始高蛋白的聚合腸內(nèi)飲食。）開始高蛋白的聚合腸內(nèi)飲食。 建議對于嚴重創(chuàng)傷患者，可以考慮包含精氨酸以及魚油的建議對于嚴重創(chuàng)傷患者，可以考慮包含精氨酸以及魚油的免疫調(diào)

21、節(jié)配方。免疫調(diào)節(jié)配方。需要什么樣的營養(yǎng)需要什么樣的營養(yǎng)？（創(chuàng)傷性顱腦損傷）？（創(chuàng)傷性顱腦損傷） 建議和其他危重癥患者相似，創(chuàng)傷患者在血流動力學(xué)穩(wěn)定建議和其他危重癥患者相似，創(chuàng)傷患者在血流動力學(xué)穩(wěn)定之后，盡早（之后，盡早（24-48h24-48h）開始腸內(nèi)喂養(yǎng)。）開始腸內(nèi)喂養(yǎng)。 建議創(chuàng)傷性顱腦損傷患者使用含精氨酸的免疫調(diào)節(jié)配方或建議創(chuàng)傷性顱腦損傷患者使用含精氨酸的免疫調(diào)節(jié)配方或者使用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)配方同時補充二十碳五烯酸者使用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)配方同時補充二十碳五烯酸/ /二十二二十二碳六烯酸。碳六烯酸。需要什么樣的營養(yǎng)需要什么樣的營養(yǎng)？（腹部創(chuàng)傷）？（腹部創(chuàng)傷） 建議對于不存在腸道損傷的開放性腹部外傷

22、早期開始（傷建議對于不存在腸道損傷的開放性腹部外傷早期開始（傷后后24-48h24-48h）開始腸內(nèi)營養(yǎng)。）開始腸內(nèi)營養(yǎng)。 建議開放性腹部損傷的患者因為滲出的原因，額外增加建議開放性腹部損傷的患者因為滲出的原因，額外增加15-30g15-30g蛋白蛋白/L/L。 能量需求參考其他能量需求參考其他ICUICU患者。患者。需要什么樣的營養(yǎng)需要什么樣的營養(yǎng)？（燒傷）？（燒傷） 燒傷患者如果胃腸道功能良好，同時自主進食不足以滿足燒傷患者如果胃腸道功能良好，同時自主進食不足以滿足估計的能量需求時，需要提供腸內(nèi)營養(yǎng)。當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不可估計的能量需求時，需要提供腸內(nèi)營養(yǎng)。當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不可行或者無法耐受時，需要啟動

23、腸外營養(yǎng)。行或者無法耐受時，需要啟動腸外營養(yǎng)。 建議如果可行燒傷患者使用間接熱量測定進行能量需求的建議如果可行燒傷患者使用間接熱量測定進行能量需求的評估，而且每周重新評估。評估，而且每周重新評估。 建議燒傷患者蛋白攝入量在建議燒傷患者蛋白攝入量在1.5-2g/Kg/day1.5-2g/Kg/day。 建議燒傷患者極早期（建議燒傷患者極早期（4-6h4-6h內(nèi)）開始腸內(nèi)營養(yǎng)。內(nèi)）開始腸內(nèi)營養(yǎng)。需要什么樣的營養(yǎng)需要什么樣的營養(yǎng)？（膿毒癥）？（膿毒癥） 建議嚴重膿毒癥建議嚴重膿毒癥/ /膿毒癥休克患者在診斷之后，一旦完成膿毒癥休克患者在診斷之后，一旦完成復(fù)蘇以及血流動力學(xué)穩(wěn)定之后（復(fù)蘇以及血流動力學(xué)

24、穩(wěn)定之后（24-48h24-48h內(nèi)），開始腸內(nèi)營內(nèi)），開始腸內(nèi)營養(yǎng)。養(yǎng)。 建議無論營養(yǎng)風(fēng)險程度的高低，在嚴重膿毒癥建議無論營養(yǎng)風(fēng)險程度的高低，在嚴重膿毒癥/ /膿毒癥休膿毒癥休克急性期，不建議營養(yǎng)治療。克急性期，不建議營養(yǎng)治療。 不能做出關(guān)于硒、鋅以及抗氧化劑在膿毒癥患者中的使用，不能做出關(guān)于硒、鋅以及抗氧化劑在膿毒癥患者中的使用，由于研究結(jié)果的不一致性。由于研究結(jié)果的不一致性。 建議在膿毒癥開始階段提供低熱卡營養(yǎng)性喂養(yǎng)（建議在膿毒癥開始階段提供低熱卡營養(yǎng)性喂養(yǎng)（10-10-20kcal/h20kcal/h，每天最多，每天最多500kcal500kcal），在），在24-48h24-48h耐

25、受之后，在耐受之后，在一周內(nèi)增加至一周內(nèi)增加至80%80%以上的目標(biāo)量。建議以上的目標(biāo)量。建議1.2-2g1.2-2g蛋白蛋白/kg/day/kg/day。 建議在重癥膿毒癥患者中不常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)配方。建議在重癥膿毒癥患者中不常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)配方。需要什么樣的營養(yǎng)需要什么樣的營養(yǎng)？（大手術(shù)后）？（大手術(shù)后） 建議所有的建議所有的ICUICU術(shù)后患者進行常規(guī)的營養(yǎng)風(fēng)險評估（術(shù)后患者進行常規(guī)的營養(yǎng)風(fēng)險評估（NRS-2002NRS-2002或或者者NUTRICNUTRIC評分），而不是使用傳統(tǒng)的營養(yǎng)蛋白系列，包括白蛋評分），而不是使用傳統(tǒng)的營養(yǎng)蛋白系列，包括白蛋白、前白蛋白以及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。白、前

26、白蛋白以及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。 建議如果術(shù)后建議如果術(shù)后24h24h內(nèi)可以耐受，則啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。常規(guī)使用免疫內(nèi)可以耐受，則啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)配方。調(diào)節(jié)配方。 建議對于困難術(shù)后患者，例如持續(xù)腸梗阻、腸吻合、開放性腹建議對于困難術(shù)后患者，例如持續(xù)腸梗阻、腸吻合、開放性腹部外傷以及需要血管活性藥物維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，使用腸內(nèi)部外傷以及需要血管活性藥物維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，使用腸內(nèi)營養(yǎng)。營養(yǎng)。 建議對于接受上消化道重大手術(shù)，腸內(nèi)營養(yǎng)不可行的患者，應(yīng)建議對于接受上消化道重大手術(shù)，腸內(nèi)營養(yǎng)不可行的患者，應(yīng)該啟動腸外營養(yǎng)（只有估計治療需要持續(xù)該啟動腸外營養(yǎng)（只有估計治療需要持續(xù)7 7天以上）。術(shù)后不能天

27、以上）。術(shù)后不能立即考慮啟動腸外營養(yǎng)，而應(yīng)該觀察立即考慮啟動腸外營養(yǎng)，而應(yīng)該觀察5-75-7天，除非患者為高營養(yǎng)天，除非患者為高營養(yǎng)風(fēng)險患者。風(fēng)險患者。 建議術(shù)后進食時，患者在可以耐受的情況下可進食固體食物，建議術(shù)后進食時，患者在可以耐受的情況下可進食固體食物，同時第一次飲食不需要是清液。同時第一次飲食不需要是清液。需要什么樣的營養(yǎng)需要什么樣的營養(yǎng)？（慢性疾病）？（慢性疾病） 慢性危重癥患者定義：機械通氣時間慢性危重癥患者定義：機械通氣時間66天，持續(xù)性臟器功天，持續(xù)性臟器功能不全需要住進能不全需要住進ICU21ICU21天者天者 慢性危重癥患者建議進行積極的高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)治療。慢性危重癥患者

28、建議進行積極的高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)治療。需要什么樣的營養(yǎng)需要什么樣的營養(yǎng)？（肥胖患者）？（肥胖患者） 建議不能維持自主進食的肥胖危重癥患者在入住建議不能維持自主進食的肥胖危重癥患者在入住ICUICU的的24-24-48h48h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)。內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)。 建議肥胖的危重癥患者的營養(yǎng)評估，除了需要關(guān)注常規(guī)指標(biāo)建議肥胖的危重癥患者的營養(yǎng)評估，除了需要關(guān)注常規(guī)指標(biāo)外，還需要關(guān)注反映代謝綜合癥的生物標(biāo)志物，評估基礎(chǔ)疾外，還需要關(guān)注反映代謝綜合癥的生物標(biāo)志物，評估基礎(chǔ)疾病以及判斷炎癥水平。病以及判斷炎癥水平。 建議肥胖的危重癥患者的營養(yǎng)評估需要關(guān)注可以導(dǎo)致肥胖相建議肥胖的危重癥患者的營養(yǎng)評估需要關(guān)注可以導(dǎo)

29、致肥胖相關(guān)的心血管事件和死亡率增加的證據(jù)，包括中心型肥胖，代關(guān)的心血管事件和死亡率增加的證據(jù)，包括中心型肥胖，代謝綜合癥，骨骼肌減少癥，謝綜合癥，骨骼肌減少癥，BMIBMI（體重指數(shù)：體重公斤數(shù)（體重指數(shù)：體重公斤數(shù)/ /身身高高M M2 2）4040，SIRSSIRS以及其他并存疾病。以及其他并存疾病。 建議肥胖危重癥患者使用高蛋白低熱卡營養(yǎng)，以保存無脂體建議肥胖危重癥患者使用高蛋白低熱卡營養(yǎng)，以保存無脂體重，加快脂肪動員同時減少營養(yǎng)過度導(dǎo)致的代謝并發(fā)癥。重，加快脂肪動員同時減少營養(yǎng)過度導(dǎo)致的代謝并發(fā)癥。需要什么樣的營養(yǎng)需要什么樣的營養(yǎng)？（肥胖患者）？（肥胖患者） 建議對于所有等級的肥胖患者

30、，使用基于體重的計算公式，建議對于所有等級的肥胖患者，使用基于體重的計算公式，BMI 30-50BMI 30-50的患者的患者11-14kcal/kg11-14kcal/kg（實際體重），（實際體重），BMI50BMI50的的患者患者22-25kcal/kg22-25kcal/kg（理想體重）。建議蛋白質(zhì)的攝入范圍（理想體重）。建議蛋白質(zhì)的攝入范圍是，是，BMI30-40BMI30-40的患者為的患者為2.0g/kg2.0g/kg（理想體重），（理想體重），BMI40BMI40的的患者患者2.5g/kg2.5g/kg（理想體重）。（理想體重）。 建議在成人肥胖建議在成人肥胖ICUICU患者中使

31、用低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)配方，同患者中使用低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)配方，同時減低非蛋白熱量與蛋白熱量的比值。時減低非蛋白熱量與蛋白熱量的比值。 建議肥胖危重癥患者需要額外監(jiān)測用于評估高血糖、高脂建議肥胖危重癥患者需要額外監(jiān)測用于評估高血糖、高脂血癥的進展，高碳酸血癥，液體過負荷以及肝臟脂肪累積血癥的進展，高碳酸血癥，液體過負荷以及肝臟脂肪累積的進展。的進展。 建議接受過減重手術(shù)的肥胖建議接受過減重手術(shù)的肥胖ICUICU患者，在開始靜脈輸注含患者，在開始靜脈輸注含糖液體或者開始營養(yǎng)治療前，需要補充硫胺素。也需要考糖液體或者開始營養(yǎng)治療前，需要補充硫胺素。也需要考慮對微量營養(yǎng)素包括鈣、硫胺素、維生素慮對微量營養(yǎng)素包

32、括鈣、硫胺素、維生素B12B12、脂溶性維、脂溶性維生素（生素（A/D/E/KA/D/E/K）、葉酸、微量元素鐵、硒、鋅以及銅缺）、葉酸、微量元素鐵、硒、鋅以及銅缺乏的評估和處理。乏的評估和處理。需要什么樣的營養(yǎng)需要什么樣的營養(yǎng)？（配方）？（配方）配配 方方主要營養(yǎng)物組成主要營養(yǎng)物組成特特 點點適用病人適用病人碳水碳水化合物化合物氮氮 源源脂脂 肪肪整蛋白整蛋白配方配方雙糖雙糖完整蛋白完整蛋白長鏈或長鏈或中鏈脂肪酸中鏈脂肪酸營養(yǎng)完全，可口，營養(yǎng)完全，可口，價廉價廉胃腸道消化功能正常者胃腸道消化功能正常者預(yù)消化預(yù)消化配方配方糊精糊精短肽或短肽或短肽短肽+ +氨基酸氨基酸植物油植物油易消化、吸收，

33、少易消化、吸收，少渣渣胃腸道有部分消化功能者胃腸道有部分消化功能者單體配方單體配方葡萄糖葡萄糖結(jié)晶氨基酸結(jié)晶氨基酸植物油植物油易消化，吸收易消化，吸收用于消化功能障礙患者用于消化功能障礙患者免疫營養(yǎng)配方免疫營養(yǎng)配方雙糖雙糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加谷氨酰胺、魚添加谷氨酰胺、魚油等油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人勻漿膳勻漿膳蔗糖蔗糖牛奶雞蛋牛奶雞蛋植物油植物油營養(yǎng)成分全面，接營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能常功能組件膳組件膳單一的營養(yǎng)成分單一的營養(yǎng)成分適合補充某一營養(yǎng)成分適合補充某

34、一營養(yǎng)成分低糖高脂配方低糖高脂配方雙糖雙糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油脂肪提供脂肪提供5050以上以上熱卡熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方高能配方雙糖雙糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油熱卡密度高熱卡密度高適合限制液體攝入的病人適合限制液體攝入的病人膳食纖維配方膳食纖維配方雙糖雙糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加膳食纖維添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人適合便秘或腹瀉的重癥病人需要什么樣的營養(yǎng)需要什么樣的營養(yǎng)？（腸內(nèi)營養(yǎng)）？（腸內(nèi)營養(yǎng)）能量能量kcal/1000ml蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)g/L脂肪脂肪g/L碳水化合物碳水化合物g/L特特 點點安素安素1000

35、3535137整蛋型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑整蛋型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 粉劑粉劑瑞素瑞素10003834138整蛋型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑整蛋型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 瑞代瑞代9003432120緩釋淀粉為碳水化合物來源，適用于糖尿病及應(yīng)激性高血糖緩釋淀粉為碳水化合物來源，適用于糖尿病及應(yīng)激性高血糖病人病人瑞先瑞膳食纖維含膳食纖維瑞能瑞能130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌癥病人的腸內(nèi)營養(yǎng)，含高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌癥病人的腸內(nèi)營養(yǎng)，含有有-3脂肪酸、維生素脂肪酸、維生素A、C、E，能改善免疫功能，能改善免疫功能瑞高瑞蛋白、高能量、易于消化的脂肪，適用

36、于液體入量受限的高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，適用于液體入量受限的病人病人百普力百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）短肽型（含有一定量氨基酸）能全力能全力1000（1 cal/ml）4039123整蛋白制劑整蛋白制劑 多種規(guī)格：多種規(guī)格：0.75 kcal/ml、1 kcal/ml、1.5 kcal/ml能全素能全素10004039123整蛋白制劑整蛋白制劑 粉劑粉劑益菲佳益菲能量高脂肪低糖營養(yǎng)配方，適用于高能量高脂肪低糖營養(yǎng)配方，適用于COPD、呼吸衰竭病人、呼吸衰竭病人 整蛋整蛋益力佳益力佳100042.554.485高纖維、低糖營養(yǎng)配方，適用

37、于糖尿病及應(yīng)激性高血糖病人高纖維、低糖營養(yǎng)配方，適用于糖尿病及應(yīng)激性高血糖病人維沃維沃100038.32.78205.67氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑需要什么樣的營養(yǎng)需要什么樣的營養(yǎng)？（氨基酸的成分）？（氨基酸的成分）名稱名稱含氮量含氮量滲透壓滲透壓特特 點點8.5%樂凡命樂凡命 Novarnin14g/L約約810mOsm18種種平衡氨基酸平衡氨基酸11.4%樂凡命樂凡命 Novarnin18g/L約約1130mOsm18種種平衡氨基酸平衡氨基酸綠支安綠支安(aminic)15.2g/L18種種BCAA 35.9%, EAA/NEAA=1.7氨復(fù)命氨復(fù)命15-HBC9.75g62

38、0 mOsm/L15種氨基酸，高支鏈氨基酸（種氨基酸，高支鏈氨基酸（45）PH 6.5，堿性氨基酸采，堿性氨基酸采用醋酸或游離堿，可減少產(chǎn)生代謝性酸中毒用醋酸或游離堿，可減少產(chǎn)生代謝性酸中毒氨復(fù)命氨復(fù)命14S12.2g1100 mOsm/L14種氨基酸，必需氨基酸種氨基酸，必需氨基酸/非必需氨基酸非必需氨基酸1：1，含，含5山梨山梨醇，醇，PH5.5-7.65.6%腎病腎病AA6.7g/L8種必需氨基酸（種必需氨基酸（EAA）腎必安復(fù)方氨基酸腎必安復(fù)方氨基酸9R6.8g9種氨基酸，適用于腎功能不全者，可糾正體內(nèi)必需氨基酸不種氨基酸，適用于腎功能不全者，可糾正體內(nèi)必需氨基酸不足足支鏈支鏈AA（3

39、AA）3.6g/L亮氨酸，異亮氨酸，纈氨酸亮氨酸，異亮氨酸，纈氨酸安平安平10%復(fù)方氨基酸注射液復(fù)方氨基酸注射液(Aminoplasmal)15.3g875 mOsm含有含有20種左旋結(jié)構(gòu)氨基酸種左旋結(jié)構(gòu)氨基酸, 滿足肝功能衰竭狀態(tài)下的特殊代謝滿足肝功能衰竭狀態(tài)下的特殊代謝需要需要力太力太3.87g921 mOsm丙氨酰丙氨酰-谷氨酰胺谷氨酰胺需要什么樣的營養(yǎng)需要什么樣的營養(yǎng)？（脂肪乳）？（脂肪乳）產(chǎn)品名稱產(chǎn)品名稱濃度濃度總能量總能量kcal/LpH值值滲透壓滲透壓mOsm/kg.H2O英脫利匹特英脫利匹特 Intralipid20%20006.0-8.5350英脫利匹特英脫利匹特 Intra

40、lipid30%30006.0-9.0310力能力能 Lipovenis C6-2420%19506.5-8.7273力保肪寧力保肪寧 Lipofundin MCT/LCT20%19086.5-8.5380尤文尤文Omegaven（3魚油脂肪乳）魚油脂肪乳）1011207.5-8.7308-376怎么進行營養(yǎng)怎么進行營養(yǎng)？（一般原則）？（一般原則） 建議對所有入建議對所有入ICUICU的患者，如果預(yù)期自主攝食不足時，進的患者，如果預(yù)期自主攝食不足時，進行營養(yǎng)風(fēng)險的評估（例如行營養(yǎng)風(fēng)險的評估（例如NRS-2002NRS-2002，NUTRICNUTRIC評分）。營養(yǎng)評分）。營養(yǎng)風(fēng)險高的患者從早期

41、腸內(nèi)營養(yǎng)治療中獲益的可能性最大。風(fēng)險高的患者從早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療中獲益的可能性最大。 建議營養(yǎng)評估包括對基礎(chǔ)疾病，胃腸道功能，反流誤吸風(fēng)建議營養(yǎng)評估包括對基礎(chǔ)疾病，胃腸道功能，反流誤吸風(fēng)險的評估。險的評估。 建議在可能的情況下，以及沒有其他變量影響的情況下，建議在可能的情況下，以及沒有其他變量影響的情況下，盡量使用間接測熱法估計熱量的需求。盡量使用間接測熱法估計熱量的需求。 無法測定間接熱需，我們建議使用發(fā)表的預(yù)測公式或者簡無法測定間接熱需，我們建議使用發(fā)表的預(yù)測公式或者簡單的基于體重的公式（單的基于體重的公式（25-30kcal/kg/25-30kcal/kg/天）來估計熱量需天）來估計熱量需

42、求。求。 建議對蛋白的攝入量進行連續(xù)評估。建議對蛋白的攝入量進行連續(xù)評估。怎么進行營養(yǎng)怎么進行營養(yǎng)？（一般原則）？（一般原則） 只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)支持。 任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PNPN，PNPNENEN）。病人胃腸道可）。病人胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。以安全使用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。 重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡允許性低熱卡”原原則（則（20 - 25 kcal/kg20 - 25 kcal/kgdayday）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱芰抗┙o量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kg30-35 kcal/kgdayday）。）。 怎么進行營養(yǎng)支持？怎么進行營養(yǎng)支持？（腸內(nèi)營養(yǎng)）（腸內(nèi)營養(yǎng)） 建議每天對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性進行評估。盡量避免不合理建議每天對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性進行評估。盡量避免不合理的暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。對于進行診斷性試驗或者操作，需要禁的暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。對于進行診斷