1、頸動脈內膜剝脫術頸動脈內膜剝脫術概概 況況 頸動脈狹窄和閉塞是最常見的顱外阻塞頸動脈狹窄和閉塞是最常見的顱外阻塞性腦血管病，常導致偏癱失語甚至死亡。性腦血管病，常導致偏癱失語甚至死亡。 1995年，年，Mattos報道美國一個社區醫院報道美國一個社區醫院3年治療病例年治療病例2243例。例。 隨著國人生活水平的提高，頸動脈硬化隨著國人生活水平的提高，頸動脈硬化在我國也將越來越多。在我國也將越來越多。發病情況 腦血管病是死亡的三大病因之一 20-30%的中風是因為頸動脈狹窄或閉塞 中風的發病率高、致殘率高和死亡率高 每年新增病例150萬/年 卒中的發生率 700,000人 / 年 72% 的缺血

2、性卒中發生于65歲以上的人群 在所有慢性疾病治療機構中15%是卒中患者頸動脈疾病的自然史 原發性缺血性卒中的死亡率為 15%-33% 繼發性卒中死亡率 =5%-20%/年. (6-12%/年) 短暫性缺血(TIA) 5年內引起卒中30-35% 第1年10% ，之后以每年6%遞增 無癥狀的頸動脈狹窄 狹窄程度 50% 每年有 4% 發生卒中 80%，出現癥狀或閉塞每兩年就增加 35%的危險性無癥狀性頸動脈疾病自然史 Roederer Stroke 1984, 167名有血管雜音的患者 每年神經系統癥狀發生率為4% 狹窄為 80%，半年出現癥狀或閉塞為35% ，1年 為46% Moore Ann

3、Surg 1985 294名患者狹窄50% 每年神經系統癥狀發生率為15% 狹窄1% - 49%，每年神經系統癥狀發生率為3% Chambers & Norris N Eng J Med 1986 500名患者 狹窄75%，每年神經系統癥狀發生率 22% ，每年卒中發生率為5% 頸動脈狹窄的原因 先天性 肌纖維發育不良 動脈炎 動脈粥樣硬化頸動脈狹窄的分類 輕度（狹窄程度小于30%） 中度（狹窄程度30%-69%） 重度（狹窄程度70%-90%）頸動脈狹窄的臨床表現 有的無癥狀 頭暈 短暫性腦缺血（TIA） 腦梗塞治療情況 頸動脈內膜切除術（CEA） 頸動脈血管內支架成形術（CAS）概

4、概 述述 1954Eastcott and DeBakey最早最早報道成功完成頸動脈血栓內膜切報道成功完成頸動脈血栓內膜切除術，為治療此病打開了希望之除術，為治療此病打開了希望之門。門。經過五十余年的發展，大量經過五十余年的發展，大量的臨床病例，已被公認為治療頸的臨床病例，已被公認為治療頸動脈狹窄和閉塞癥的一種行之有動脈狹窄和閉塞癥的一種行之有效的方法效的方法概概 述述 由于頸動脈具有高度的風險性，由于頸動脈具有高度的風險性，1995年才開始球囊擴張和支架介年才開始球囊擴張和支架介入治療，但腦梗塞的發生率仍較入治療，但腦梗塞的發生率仍較高。近年來隨著腦保護傘的出現高。近年來隨著腦保護傘的出現和

5、不斷改進，風險性已明顯縮小，和不斷改進，風險性已明顯縮小，因此頸動脈支架已廣泛開始推廣。因此頸動脈支架已廣泛開始推廣。手術指征手術指征 年齡在年齡在80歲以下；歲以下； 無明顯的心肺疾病；無明顯的心肺疾病； 估計能耐受麻醉和手術的打擊；估計能耐受麻醉和手術的打擊； 不論有無癥狀病人，狹窄程度大于不論有無癥狀病人，狹窄程度大于70%。相對適應癥 近6個月TIA發作，狹窄 50%-69% 進行性腦卒中，狹窄70% 近6個月輕-中度腦卒中，狹窄 50%-69% 狹窄70% 同時須行CABG不肯定的適應癥 TIAs 發作，狹窄 50% 輕度腦中風，狹窄 50% TIAs 發作，狹窄70% 同時需CAB

6、G 有癥狀的急性頸動脈血栓下列情況不適合手術 中度中風，狹窄50%, 未服阿斯匹林 單純TIA,狹窄 50%,未服阿斯匹林 高危患者，多次TIAs發作,未服阿斯匹林 高危患者，輕-中度腦梗塞,狹窄50%,未服阿斯匹林 急性夾層，應用肝素且無癥狀 診診 斷斷 與與 檢檢 查查 大部分經顱腦多普勒超聲篩選而得，然后經大部分經顱腦多普勒超聲篩選而得，然后經CT血管成像和頸動脈造影確診。血管成像和頸動脈造影確診。如果如果CTA已經明已經明確，特別是狹窄確，特別是狹窄達成達成90%以上，以上，最好不要行頸動最好不要行頸動脈造影。曾有在脈造影。曾有在造影后發生大面造影后發生大面積腦梗塞而死亡。積腦梗塞而死

7、亡。CT頸動脈頸動脈三維成像三維成像 可以明確可以明確診斷診斷血管造影術 血管造影術不是常規的檢查 頸動脈造影術引起卒中的發生率0.5% - 1.2% 單獨無創性檢查可以明確診斷 血管造影僅是為進一步治療服務 可以確定是否外科治療和末梢血液循環狀態 可以明確無創性檢查無法解釋的矛盾現象 細線樣圖象術前禁用術前禁用頸動脈壓頸動脈壓迫試驗迫試驗(Matas)；準備好大準備好大隱靜脈，隱靜脈，或人造血或人造血管補片，管補片，以備不測以備不測之需。之需。 頸頸 動動 脈脈 內內 膜膜 剝剝 脫脫 術術分離頸動脈分叉，并置帶，阻斷后，分離頸動脈分叉，并置帶，阻斷后，用尖刀切開，用內膜剝離器剝離斑塊用尖刀

8、切開，用內膜剝離器剝離斑塊。操作方法簡單。操作方法簡單。頸內動脈頸內動脈頸外動脈頸外動脈頸總動脈頸總動脈術中使用顱術中使用顱腦超聲，觀腦超聲，觀測頸動脈阻測頸動脈阻斷前后顱內斷前后顱內血流量的變血流量的變化，以及開化，以及開放血流后微放血流后微栓子進入顱栓子進入顱內的情況內的情況。但實際上毫但實際上毫無意義，對無意義，對手術無任何手術無任何幫助。幫助。術中顱腦多普勒監測術中顱腦多普勒監測球囊阻斷頸內動脈球囊阻斷頸內動脈如果斑塊部位較高，如果斑塊部位較高，建議不使用無創阻斷建議不使用無創阻斷鉗，而用鉗，而用4F取栓導管取栓導管插入顱底，充起球囊插入顱底，充起球囊阻斷血流，既防栓子阻斷血流，既防栓

9、子進入顱內，又可防止進入顱內，又可防止頸內動脈因易脆而被頸內動脈因易脆而被阻斷鉗損傷。阻斷鉗損傷。同時又減少了對頸內同時又減少了對頸內動脈的過多分離。動脈的過多分離。舌下神經舌下神經急診頸動脈切開取栓加急診頸動脈切開取栓加CEA右側頸右側頸動脈內動脈內繼發大繼發大量血栓量血栓突發急性腦梗塞應突發急性腦梗塞應爭取盡可能早地手爭取盡可能早地手術。由于病人偏癱術。由于病人偏癱或昏迷，手術風險或昏迷，手術風險大。大。結結 果果圍手術期死亡率為圍手術期死亡率為1.7%。手術死亡率為手術死亡率為0.8%。神經并發癥：神經并發癥：4%總的并發癥發生率：總的并發癥發生率：6.8%結結 果果頸動脈阻斷時間為頸動

10、脈阻斷時間為7-35分鐘分鐘討討 論論 11、血流阻斷后血壓不要、血流阻斷后血壓不要太低，以保證健側血供；太低，以保證健側血供；血流恢復后，均須使用血流恢復后，均須使用20%甘露醇降顱壓，以預甘露醇降顱壓，以預防腦再灌注損傷防腦再灌注損傷；2、術后適當使用降血壓藥術后適當使用降血壓藥，以預防腦血管意外；以預防腦血管意外；3、取栓或內膜剝脫后，、取栓或內膜剝脫后，頸內動脈須放血頸內動脈須放血， 剝脫部位沖洗干凈，剝脫部位沖洗干凈，預防微栓子，發生腦梗塞。預防微栓子，發生腦梗塞。并發癥和遠期通并發癥和遠期通暢率暢率與手術操作與手術操作及術中術后處理及術中術后處理關系密切。關系密切。建議建議: 常規

11、放置引流常規放置引流管管,以預防血腫以預防血腫.最后開放頸內動脈最后開放頸內動脈討討論論3殘端的內膜固定應視情殘端的內膜固定應視情況而定。況而定。沒有必要過分地強調阻沒有必要過分地強調阻斷時間，據斷時間，據DOPPLER探探測，當狹窄大于測，當狹窄大于80%以以上時，顱內側支豐富。上時，顱內側支豐富。 頸動脈的使用補片頸動脈的使用補片近年來，許多文獻近年來，許多文獻CEAP明顯提高了遠明顯提高了遠期通暢率。但延長了手術時間，增加了期通暢率。但延長了手術時間，增加了發生并發癥的幾率。發生并發癥的幾率。當雙側狹窄或當雙側狹窄或程度小于程度小于80%，預計阻斷頸動預計阻斷頸動脈時間較長，脈時間較長，

12、可以使用頸動可以使用頸動脈轉流管。脈轉流管。頸動脈轉流管的使用頸動脈轉流管的使用手術前準備好頸動脈轉流管手術前準備好頸動脈轉流管支架與內膜剝脫術的比較支架與內膜剝脫術的比較 支架支架 優點：創傷小，無手術所致的神經損傷，住院優點：創傷小，無手術所致的神經損傷，住院時間短。手術死亡率明顯降低。時間短。手術死亡率明顯降低。 缺點：費用昂貴，對于嚴重狹窄者風險加大。缺點：費用昂貴，對于嚴重狹窄者風險加大。 手術手術 優點：病變已切除，對于補片的病人遠期通暢優點：病變已切除，對于補片的病人遠期通暢率明顯提高。費用低。率明顯提高。費用低。 缺點：手術風險加大，術后并發癥相對較多。缺點：手術風險加大，術后

13、并發癥相對較多。總總 結結 1 自自1995年，血管內支架首次運用于頸動脈后，年，血管內支架首次運用于頸動脈后，其技術也日益成熟。使其技術也日益成熟。使CEA這一傳統的方法受這一傳統的方法受到挑戰。到挑戰。 為了比較二者的療效，為了比較二者的療效，Europeran Carotid Surgery Trialists Collaborative Group and NorthAmerican Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborative Group 成成立了多中心的立了多中心的“頸動脈內膜剝脫與支架療效評頸動脈內膜剝脫與支架療效評

14、估估”組織（組織（CREST）。目前尚無明確定論。）。目前尚無明確定論。文獻報道將斑塊分為四類文獻報道將斑塊分為四類一、鈣化斑塊型：內膜完整，內膜下主要為鈣化物一、鈣化斑塊型：內膜完整，內膜下主要為鈣化物二、粥樣斑塊型：內膜完整，內膜下為膽固醇油脂二、粥樣斑塊型：內膜完整，內膜下為膽固醇油脂三、纖維膈膜型：狹窄主要為增生的纖維膜狀組織三、纖維膈膜型：狹窄主要為增生的纖維膜狀組織四、附壁血栓型：狹窄處有潰瘍，有陳舊的血栓或四、附壁血栓型：狹窄處有潰瘍，有陳舊的血栓或 纖維蛋白物沉積纖維蛋白物沉積 支架與支架與CEA的選擇的選擇 附壁血栓型附壁血栓型斑塊繼發血栓形成斑塊繼發血栓形成,頸內頸內動脈似

15、乎仍有血流通過，動脈似乎仍有血流通過，但切開后有大量血栓，但切開后有大量血栓，顯然不適合支架。顯然不適合支架。此病人為此病人為隔膜型隔膜型，植放支，植放支架較為合適架較為合適總總 結結 2 由于腦保護傘的使用，頸動脈支架更趨于安全；由于腦保護傘的使用，頸動脈支架更趨于安全；但當有附壁血栓時，造影時高壓注射、導絲及但當有附壁血栓時，造影時高壓注射、導絲及腦保護傘穿過狹窄，隨時可能使血栓脫落。且腦保護傘穿過狹窄，隨時可能使血栓脫落。且由于再狹窄發生率高，再次阻塞后手術困難，由于再狹窄發生率高，再次阻塞后手術困難，且費用昂貴，因此在選擇病人時仍應仔細考慮。且費用昂貴，因此在選擇病人時仍應仔細考慮。

16、而內膜剝脫術技術已較為成熟，手術簡單，費而內膜剝脫術技術已較為成熟，手術簡單，費用低。據國外文獻統計，用低。據國外文獻統計，50個月個月ICA再狹窄率再狹窄率為為2.5%，完全閉塞率為，完全閉塞率為0.2%。結 論 頸動脈狹窄程度結合斑塊性質決定手術。 推薦術前了解心血管情況。 術中常規使用轉流管。 頸內動脈直徑6mm應補片加寬。 對頸動脈狹窄的治療推薦CEA。結論 次全閉塞合并血栓形成的病例，如病程少于周，超聲診斷是頸動脈狹窄合并血栓形成的病例可考慮手術 如對側狹窄大于，應先行近閉塞側，后擇期行對側手術建建 議議 如果病人經濟困難，估計能經受麻醉和手術，建議行如果病人經濟困難，估計能經受麻醉和手術，建議行CEA。故意誘導病人行支架治療是不合適的行為。故意誘導病人行支架治療是不合適的行為。 如果病人及家屬不同意使用頸動脈保護裝