1、 水、電解質(zhì)、酸堿平衡失常的診治 泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU 韓承河 第一節(jié) 概述 正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是機(jī)體正常代謝和各器官功能正常進(jìn)行的基本保證；創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等許多疾病均可導(dǎo)致水電酸堿平衡失調(diào)，尤其是ICU內(nèi)的危重病人，幾乎都存在水電酸堿平衡失調(diào)的問(wèn)題。 體液（水、電解質(zhì)）： 細(xì)胞內(nèi)液：占體重的40%（男）35%（女）； 細(xì)胞外液：a 、血漿：占體重的5%； b、組織間液：占體重的15%；細(xì)胞外液最主要的陽(yáng)離子是Na+； 主要的陰離子是Cl-、HCO3-、和Pr-。細(xì)胞內(nèi)液最主要的陽(yáng)離子是K+和Mg2+， 主要的陰離子是HPO4-和Pr-。正常滲透壓為290310mmol/L

2、。 在血漿陰離子中，主要有Cl-、HCO3-、Pr-及SO42-、HPO42-等組成，除Cl-、HCO3-以外的陰離子統(tǒng)稱為陰離子間隙（anion gap，AG），正常值為28mmol/l，其簡(jiǎn)單的測(cè)量方法為：Na+-Cl-HCO3-=AG。 一、 體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié) 由神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)來(lái)完成。 滲透壓：由丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)來(lái)恢復(fù)和維持。 血容量：由腎素-醛固酮系統(tǒng)來(lái)完成。 血容量與滲透壓相比，前者更加重要，當(dāng)血容量銳減而滲透壓又下降時(shí)，前者對(duì)抗利尿激素的促分泌作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于滲透壓降低對(duì)抗利尿激素分泌的抑制作用。目的是首先保證重要器官的灌注。當(dāng)血容量過(guò)多或水中毒時(shí)，作用相反。脫水

3、細(xì)胞外液滲透壓丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng)口渴、飲水血容量、BP腎素醛固酮Na+在遠(yuǎn)曲小管吸收，K+、H+排泄遠(yuǎn)曲小管、集合管水分吸收 血容量恢復(fù)，BP上升 二、 酸堿平衡的維持 正常人體的PH值為74005。 體液的緩沖系統(tǒng)，肺的呼吸，腎的排泄完成對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)。 緩沖系統(tǒng)中，HCO3-/H2CO3為最重要的緩沖對(duì)，二者之比為：20：1。 肺通過(guò)排出CO2，降低血中H2CO3。 腎在酸堿平衡中起重要的調(diào)節(jié)作用。Na+H+交換排H+；HCO3-重吸收； 產(chǎn)生NH3與H+結(jié)合成NH4+排出；尿的酸化，排H+。 第一節(jié) 電解質(zhì)平衡失常的診治 一、 低鈉血癥（hyponatremia） 概念：指血清

4、Na+135mmol/L。 分為：低滲性低鈉血癥血容量 等滲性低鈉血癥血容量正常 高滲性低鈉血癥血容量 臨床表現(xiàn)：疲乏、頭暈、手足麻木、皮膚彈性減退、 眼球下陷、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍等，重者休 克或昏迷。治療：首先積極處理原發(fā)病。 細(xì)胞外液減少性低鈉血癥補(bǔ)等滲鹽水 正常容量性低鈉血癥 高容量性低鈉血癥高滲氯化鈉+利尿劑。 補(bǔ)Na+（mmol）=（140-實(shí)測(cè)Na+mmol） 體重（kg）0.2 1克NaCI含17mmol Na+ 原則：邊監(jiān)測(cè)，邊糾正，注意防止：腦水腫、肺水腫及心功能不全。二、高鈉血癥 概念：血清Na+145mmol/L。 分為：伴細(xì)胞外液容量減少的高鈉血癥； 細(xì)胞外液容量正常的

5、高鈉血癥； 伴細(xì)胞外液容量增多的高鈉血癥； 臨床特點(diǎn)：皮膚粘膜干燥、口渴、少尿、發(fā)熱等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)低血壓及中樞系統(tǒng)功能障礙（激動(dòng)、震顫、腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、驚厥、昏迷等）。 口渴 是早期突出的癥狀，是細(xì)胞內(nèi)脫水的重要標(biāo)志。 治療：積極治療原發(fā)病； 高鈉伴細(xì)胞外液量不足 先擴(kuò)容，后補(bǔ)低滲液，補(bǔ)水； 高鈉而無(wú)細(xì)胞外液不足 補(bǔ)低滲液和水，045%鹽水，5%GS； 高鈉伴細(xì)胞外液量多 先利尿，后補(bǔ)低滲液和水。三、低鉀血癥 概念： 血清鉀35mmol/l。 輕度：3034mmol/l 中度：2529mmol/l 重度：25mmol/l 病因： 攝入不足或丟失過(guò)多； 分布異常； ECG表現(xiàn)： T波低

6、 S-T段降低、U波出現(xiàn)、Q-T間期長(zhǎng) 治療：補(bǔ)K+：濃度小，速度慢，“見(jiàn)尿補(bǔ)鉀”， 現(xiàn)多主張微量泵持續(xù)補(bǔ)K+。 四、 高鉀血癥 概念：血清K+55mmol/l。 ECG表現(xiàn)：T波高尖、Q-T 間期延長(zhǎng) QRS期延長(zhǎng)， P波降低或消失。 病因：K+再分布：酸中毒，擠壓傷 攝入多； 排出少； 治療：立即停止鉀的攝入。 鈣劑拮抗：5%CaCl2，10%G-Ca，10- 20ml 靜推； 5%SB： 糾酸，K+內(nèi)移； 促進(jìn)K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：5-10%GS+RI。高 滲鹽水具有對(duì)抗高血鉀毒性的作用，高鉀伴低鈉時(shí)效果好。 透析治療。 五、 高鎂血癥 概念：血清鎂濃度1.25mmol/L 病因：攝入過(guò)多或

7、排出減少，見(jiàn)于腎衰、甲低 或醛固酮分泌減少。 臨床特點(diǎn)：主要是對(duì)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)和心血管系統(tǒng) 的影響。如肌無(wú)力、吞咽困難、呼吸無(wú)力、 腱反射減弱或消失，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制出 現(xiàn)表情淡漠或意識(shí)障礙。 ECG：P-R間期延長(zhǎng)、QRS波增寬。 其他如血壓下降、嘔吐、腹脹、便秘、尿潴留等。治療：立即停止鎂的攝入。 鈣劑拮抗：5%CaCl2，10%G-Ca，10-20ml 靜推； 應(yīng)用利尿劑，促進(jìn)鎂的排泄。 嚴(yán)重者行透析。 六、低鎂血癥血清鎂濃度0.75mmol/L臨床上以神經(jīng)肌肉興奮為主。治療：肌注或靜滴硫酸鎂。 第三節(jié)、酸堿平衡失常的診治 一、 常用參數(shù)及其臨床意義 符號(hào) 名稱 單位H+ 氫離子濃度 mm

8、ol/lpH 氫離子濃度負(fù)對(duì)數(shù) 無(wú)PCO2 二氧化碳分壓 mmHgSO2 動(dòng)脈氧分壓 mmHg AB 實(shí)際碳酸氫鹽 mmol/lSB 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 mmol/lBBp 血漿緩沖堿 mmol/lBBb 全血緩沖堿 mmol/lBep 血漿堿超 mmol/lBE 全血堿超 mmol/lBes 細(xì)胞外堿剩余（SBE） mmol/l BD 堿缺（-BE） mmol/l 附：血?dú)夥治鰣?bào)告單（泰醫(yī)附院）項(xiàng)目 結(jié)果 參考值 項(xiàng)目 結(jié)果 參考值PH 7.204 7.357.45 ctCO2 15.4mmol/l 2432PCO2 4.93kpa 4.676.0 BE（B） -12.3mmol/l +3-3PO

9、2 11.24kpa 10.013.3 BE（bef） -12.8mmol/l +3-3HCO3-a 14.3mmol/l 21.427.3 SatO2 94.2% 91.199%HCO3-s 14.6mmol/l 21.324.8 1.H+、pH pH為氫離子濃度H+的負(fù)對(duì)數(shù)，pH與H+不 成直線相關(guān)性。 pH正常可為呼吸與代謝綜合后的結(jié)果，并不一定不存在酸堿平衡失調(diào)。 酸堿平衡及其失常實(shí)質(zhì)上就是H+的平衡及其失常，因此，近年來(lái)主張用實(shí)際的H+來(lái)反映機(jī)體的酸堿平衡及其失常，認(rèn)為采用H+比pH應(yīng)當(dāng)更為直接與合理。 pH為7.40時(shí)，H+為40mmol/L。2SB 、AB、 也可寫為HCO3-s

10、，HCO3a。，碳酸氫鹽濃度。 二者均為在血溫37，血紅蛋白充分氧合下測(cè)得的碳酸氫鹽濃度。前者用PCO2為40mmHg的氣體平衡后測(cè)，后者則否，為實(shí)際含量。 AB受呼吸因素的影響： 呼堿時(shí)ABSB 呼酸時(shí)ABSB 正常值：24mmol/L。3.PCO2 正常值：動(dòng)脈血：40mmHg（3545mmHg）， 靜脈血：4650mmHg； 是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo)。4BB 即緩沖堿，是指一切具有緩沖作用堿的綜合，也就是具有緩沖作用陰離子的總和； BBp指血漿中的緩沖堿，BBb=HCO3-+ Pr-，正常41mmol/l； BBb指全血緩沖堿，BBb=BBp+0.24Hb 正常約47mmol/l。

11、5、BE、BD 堿剩余（堿超）：是指在標(biāo)準(zhǔn)條件下（37，PCO240mmHg，Hb充分氧飽合）將血漿或全血的PH值滴定至7.40時(shí)所用的酸或堿的量。 由于測(cè)定這一指標(biāo)時(shí)排除了呼吸的干擾，所以BE或BD是一個(gè)反映代謝性酸堿平衡及其失常的重要指標(biāo)。 正常為：3mmol/l。（其中-BE稱為BD堿缺）一、 酸堿平衡的失調(diào) 正常情況下機(jī)體依賴血的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸， 腎的排泄可將體液的酸堿度始終維持在正常范圍內(nèi)， PH值7.357.45。酸堿平衡的調(diào)節(jié)體液的緩沖系統(tǒng)肺的呼吸腎的排泄Na+H+交換排 H+ HCO3-重吸收 NH3與H+結(jié)合成NH4+排出 尿的酸化 排H+ 一旦酸堿物質(zhì)超負(fù)荷或調(diào)節(jié)功能發(fā)

12、生障礙，則平 衡被打破。 分類：?jiǎn)渭冃停?代酸代堿呼酸呼堿 復(fù)合型 將PH7.35定義為酸中毒,PH7.45定義為堿中毒是不正確和全面的,“代酸合并呼堿”應(yīng)糾正為：“代謝性酸中毒伴代償性低碳酸血癥”或稱“單純代謝性酸中毒”。同樣，“呼酸并代堿”應(yīng)糾正為：“呼吸性酸中毒伴代償性高堿血癥” 或稱“單純性慢性呼吸性酸中毒”。 1、代謝性酸中毒 是臨床上最常見(jiàn)的酸堿失衡，可發(fā)生在H+產(chǎn)生增多和（或）排出受阻或積聚時(shí)。前者主要發(fā)生在組織血流減少（如休克）、缺氧以及代謝障礙時(shí)，后者則見(jiàn)于腎功能不全或衰竭。由于酸性物質(zhì)積累產(chǎn)生過(guò)多或HCO3-丟失過(guò)多所致。 主要病因： 堿性物質(zhì)丟失過(guò)多：腹瀉、腸瘺、胰瘺、碳

13、酸酐 酶抑制劑應(yīng)用。 酸性物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)多：休克、缺氧、糖尿病、藥物。 腎功能不全：腎小管功能障礙、H+排出減少（遠(yuǎn) 曲），HCO3-重吸收減少（近曲）。 臨床表現(xiàn)：呼吸深大，酮味，面色潮紅，低血壓， 神經(jīng)系統(tǒng)改變。 診斷：病史+體征+血?dú)猓╬H正常或下降，HCO3-， BE，PaCO2，CP-CO2） 治療：病因治療為首位。 輕度：（HCO3-1618mmol/l）補(bǔ)液，不宜用小蘇打， 以免氧離曲線左移，抑制氧釋放。 重者：可在血?dú)狻⒀O(jiān)測(cè)下補(bǔ)堿。 原則：病因治療在首位，邊治療，邊觀察，逐步糾正 酸中毒。 2代謝性堿中毒 體內(nèi)H+丟失或HCO3-增多。 主要病因：胃液丟失過(guò)多：大量嘔吐，長(zhǎng)期

14、胃 腸減壓。 堿性物質(zhì)輸入過(guò)多：長(zhǎng)期服用制酸藥， 輸入NaHCO3過(guò)多，大量輸入庫(kù)存血。 缺鉀：3K+2Na+，1H+。 利尿劑。抑制近曲小管Na+ Cl-重吸 收，但不影響Na+-H+交換。 臨床表現(xiàn)：呼吸淺慢、嗜睡。 診斷：病史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查。 血?dú)夥治觯菏Т鷥敚簆H、HCO3-、PaCO2正常，K+低 代償：pH正常，HCO3-，BE； 治療：病因治療為首。 補(bǔ)液，補(bǔ)鉀，必要時(shí)精氨酸或稀鹽酸輸入。 3、呼吸性酸中毒 由于肺的通氣或換氣功能障礙，CO2排出少，PCO2高碳酸血癥。 臨床表現(xiàn)：胸悶，呼吸困難，可伴有缺氧， 出汗，血壓下降，昏迷等； 診斷：病史+臨床表現(xiàn)+血?dú)夥治觯簆H

15、， PCO2，PaO2，SaO2，HCO3-。 治療：病因治療+改善通氣。嚴(yán)重時(shí)用堿性藥物。 病情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣IPPV、PEEP、CPAP。 3、 呼吸性堿中毒 通氣過(guò)度，CO2排出過(guò)多所致。 病因：癔病，發(fā)熱，創(chuàng)傷，疼痛，應(yīng)用呼吸機(jī) 不當(dāng)。 臨床表現(xiàn)：呼吸急促，口唇麻木，手足搐搦。 診斷：病史+臨床表現(xiàn)+血?dú)夥治觥＃╬H， PCO2，HCO3-） 治療：病因治療+增加死腔或呼吸機(jī)（呼吸抑 制劑+肌松劑） 治療原則 1、充分掌握病史，詳細(xì)檢查體征； 2、即刻的，動(dòng)態(tài)的實(shí)驗(yàn)室檢查： 血Rt，尿Rt，Hct，肝腎功，Glu； K+，Na+，Cl-，CO2，Bun，Cr，Ca2+，Mg2+；

16、動(dòng)脈血?dú)夥治觯?血、尿滲透壓。 3、綜合病史及上述實(shí)驗(yàn)室資料，確定類型及程度； 4、在積極治療原發(fā)病的同時(shí)確定治療方案。 恢復(fù)血容量，保證循環(huán)良好； 積極糾正缺氧； 嚴(yán)重的酸堿中毒的糾正； 重視高K+血癥的治療。 一、 診斷與分析 病因+病程+實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 1、診斷標(biāo)準(zhǔn)酸血癥pH7.35；堿血癥pH7.45。代謝性酸中毒 BE-3mmol/L或SB21mmol/L代謝性堿中毒 BE3mmol/L或 SB27mmol/L呼吸性酸中毒 PaCO245mmHg呼吸性堿中毒 PaCO235mmHg 2、 分析方法首先對(duì)pH、BE、PaCO2三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析判斷。根據(jù)pH決定有無(wú)酸血癥或堿血癥。 BE和P

17、aCO2呈反向變量時(shí)，表明有復(fù)合型酸堿平衡失常。 如BE、PaCO2為代酸合并呼酸 如BE、PaCO2為代堿合并呼堿 BE和PaCO2呈同向變量時(shí)，要結(jié)合pH值來(lái)判斷。 pH的傾向性：指的是pH改變與BE或PaCO2改變的關(guān)系。 如pH的變化與一個(gè)分量（BE或PaCO2）相一致， 則相一致的變量為原發(fā)病。代償?shù)乃俾省⒎扰c限度：若與原發(fā)分量 （BE或PaCO2）相對(duì)應(yīng)的另一個(gè)分量（PaCO2或 BE）的數(shù)值變化已超過(guò)了代償?shù)乃俾省⒎扰c 限度，應(yīng)判斷為復(fù)合型酸堿平衡失常。結(jié)合電解質(zhì)結(jié)果進(jìn)行判斷，如計(jì)算AG等。一般以PaCO2 15-20mmHg或60mmHg和BE 15mmol/L作為腎或肺的

18、代償極限，凡超過(guò)此極 限者均診斷為復(fù)合型酸堿平衡失常。酸堿平衡失常的分析舉例例一 pH=7.31 PaCO2=70mmHg BE5=+8mmol/L 診斷:單純型慢性呼吸性酸中毒或呼吸性酸中毒 伴代償性高堿血癥.例二 pH=7.31 PaCO2=30mmHg BE5=-10mmol/L 診斷:代謝性酸中毒伴代償性低CO2血癥.例三 pH=7.40 或 pH=7.40 PaCO2=51mmHg 或 PaCO2=31mmHg BE5=+6.2mmol/L 或 BE5=-4.7mmol/L 診斷:(左)呼酸并代.(右)呼堿并代酸.例四 pH=7.22 PaCO2=54mmHg BE5=-5.0mmol/L 診斷:酸血癥,代謝性酸中毒伴呼吸性酸中毒.例五 pH=7.52 PaCO2=70mmHg BE5=+30mmol/L 診斷:堿血癥,代謝性堿中毒伴呼吸性酸中毒.例六 pH=7.34 PaCO2=90mmHg BE5=+20.1mmol/L 診斷:酸血癥, 呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒. 一、 酸堿平衡失常的治療 1. 代謝性酸中毒. 常用碳酸