1、河北省醫(yī)院評審管理辦法第一章 總 則第一條 為建立健全醫(yī)院評審制度，進一步加強醫(yī)院監(jiān)管，促進醫(yī)院加強內(nèi)涵建設(shè)，提高管理水平和服務(wù)效率，構(gòu)建分級醫(yī)療管理和服務(wù)體系，充分發(fā)揮全省醫(yī)療服務(wù)體系整體功能,根據(jù)國務(wù)院醫(yī)療機構(gòu)管理條例、衛(wèi)生部醫(yī)院評審暫行辦法，結(jié)合我省實際，制定本辦法。第二條 醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照醫(yī)院評審暫行辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則等，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生計生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。第三條 醫(yī)院的級別由衛(wèi)生計生行政部門按照權(quán)限依據(jù)區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和醫(yī)院的功能確定。第四條 全省各級各類醫(yī)院(

2、中醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院除外，下同)均應(yīng)當(dāng)遵照本辦法參加評審。第五條 醫(yī)院評審堅持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。第六條 通過醫(yī)院評審，促進構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理。第七條 醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。周期性評審是指衛(wèi)生計生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛(wèi)生計生行政部門在評審周期內(nèi)，適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。第八條 我省各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

3、實施細(xì)則，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，以國家各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，結(jié)合我省實際制訂，并及時調(diào)整、修訂，報國家衛(wèi)生計生委備案后公布實施。第二章 評審組織與權(quán)限第九條 省衛(wèi)生計生委負(fù)責(zé)全省醫(yī)院評審工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理，成立醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組組長由衛(wèi)生計生委主要負(fù)責(zé)同志兼任。第十條 省衛(wèi)生計生委負(fù)責(zé)全省三級醫(yī)院評審工作的組織實施；各市（含定州、辛集市）衛(wèi)生計生行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院的評審工作?？h級衛(wèi)生計生行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)一級醫(yī)院的評審工作。第十一條 省衛(wèi)生計生委成立河北省醫(yī)院評審委員會，在醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全省醫(yī)院評審工作的組織管理、政策研究、標(biāo)準(zhǔn)制定

4、和技術(shù)指導(dǎo)等工作；對三級醫(yī)院評審結(jié)果進行審定并提出結(jié)論建議。省醫(yī)院評審委員會主任委員由省衛(wèi)生計生委主管領(lǐng)導(dǎo)兼任。第十二條 河北省醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組和委員會下設(shè)醫(yī)院評審辦公室，具體負(fù)責(zé)全省醫(yī)院評審工作的組織協(xié)調(diào)和三級醫(yī)院的評審工作；委托省醫(yī)療評價指導(dǎo)中心負(fù)責(zé)三級醫(yī)院評審的具體事務(wù)性工作。第十三條 省衛(wèi)生計生委按照河北省醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法（試行），組建由衛(wèi)生計生行政部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療保險機構(gòu)、社會評估機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)等方面專家組成的醫(yī)院評審專家?guī)?，評審專家經(jīng)培訓(xùn)、考試、考核合格后方可參加醫(yī)院評審工作。第十四條 各市（含定州、辛集市）衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)成立相應(yīng)的醫(yī)院評審組織和專家?guī)?。評審專

5、家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加相應(yīng)的培訓(xùn)、考核，考核合格后方可參加醫(yī)院評審工作。第十五條 各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)建立健全醫(yī)院評審工作制度、評審專家管理制度等，加強評審工作管理，確保評審質(zhì)量和效果。第三章 評審實施第十六條 醫(yī)院評審周期為4年。第十七條 衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)按年度制訂評審計劃，并報上級衛(wèi)生計生行政部門備案。評審計劃包括：（1） 本年度評審工作重點和組織實施方案；（2） 本年度參加評審的醫(yī)院名冊；（三）本年度評審工作的時間安排。第十八條 醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月向有評審權(quán)限的衛(wèi)生計生行政部門提出周期性評審的申請，提交評審申請材料：（一）醫(yī)院評審申請書；（二）醫(yī)院評審自查報告；（三）評審周

6、期內(nèi)接受衛(wèi)生計生行政部門及有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)及整改情況；（四）評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等數(shù)據(jù)信息。醫(yī)院在提交評審申請材料前，按照相應(yīng)評審標(biāo)準(zhǔn)開展不少于6個月的自查自評。第十九條 衛(wèi)生計生行政部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進行審核后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的意見：（一）申請材料不符合規(guī)定要求的，應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照衛(wèi)生計生行政部門的書面告知進行補正符合要求的，應(yīng)當(dāng)在10個工作日內(nèi)予以受理。第二十條 衛(wèi)

7、生計生行政部門在受理評審申請后，應(yīng)當(dāng)在20個工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評審?fù)ㄖ?，明確評審時間和日程安排。第二十一條 醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)，在期限內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。第二十二條 新建醫(yī)院在取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。設(shè)置級別變更的醫(yī)院，執(zhí)業(yè)滿3年后方可按照變更后的級別申請首次評審。第二十三條 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等重大事項改變而變更登記的，應(yīng)當(dāng)及時向衛(wèi)生計生行政部門書面報告，由衛(wèi)生計生行政部門審查評審結(jié)論是否有效。 衛(wèi)生計生行政部門

8、審查評審結(jié)論有效的，保持醫(yī)院原有等次不變；衛(wèi)生計生行政部門審查評審結(jié)論無效的，通知醫(yī)院提前申請評審。第二十四條 醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審。第二十五條 書面評價內(nèi)容：（一）評審申請材料；（二）不定期重點檢查結(jié)果及整改情況報告；（三）國家和省醫(yī)療管理重點工作落實情況；（四）接受國家、省、市衛(wèi)生計生行政部門組織的?？圃u價、技術(shù)評估等結(jié)果；（五）接受國家、省、市級醫(yī)療質(zhì)量控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況等。第二十六條 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價內(nèi)容：（一）評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁等診療信息；（二）醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指

9、標(biāo)；（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效。第二十七條 現(xiàn)場評價內(nèi)容：（一）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（二）醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；（四）與公立醫(yī)院綜合改革相關(guān)工作開展情況。第二十八條 社會評價內(nèi)容：（一）地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果；（二）衛(wèi)生計生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果等。第二十九條 現(xiàn)場評價采取聽取匯報、查閱資料、追蹤檢查、實地查看、考試考核、抽查病歷（案）、模擬演練、專題座談等方式。第三十條 在評審周期內(nèi)，衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)對醫(yī)院管理、專科技術(shù)水平等進行每年至少一次不定期重點檢查，權(quán)重

10、占下次周期性評審的30%。不定期重點檢查的具體時間和內(nèi)容由同級衛(wèi)生計生行政部門根據(jù)年度重點工作確定。第三十一條 現(xiàn)場評價工作結(jié)束后，評審組在5個工作日內(nèi)，將由組長簽字的評審報告密封后，提交評審辦公室。第三十二條 整個評審工作結(jié)束后，評審辦公室在5個工作日內(nèi)向評審委員會提交評審工作報告，包括以下內(nèi)容：（一）評審工作概況；（二）書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價及社會評價結(jié)果；（三）被評審醫(yī)院的評審結(jié)論建議；（四）被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；（五）需要說明的其他問題。第三十三條 評審工作報告經(jīng)評審委員會審核同意后報衛(wèi)生計生行政部門。衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。

11、第三十四條 評審結(jié)論應(yīng)當(dāng)以適當(dāng)方式向社會公示，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院，同時報送上級衛(wèi)生計生行政部門備案。第三十五條 各級醫(yī)院的評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。新建醫(yī)院首次評審一般最高評為乙等；設(shè)置級別變更的醫(yī)院，首次評審一般最高評為乙等；縣級醫(yī)院納入三級醫(yī)院管理的，一般最高評為乙等。第三十六條 甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生計生行政部門頒發(fā)國家衛(wèi)生計生行政管理部門統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)牌。醫(yī)院的等級標(biāo)識應(yīng)當(dāng)與等級證書相符。等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用。第三十七條 評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生計生行政部門下發(fā)整改通知書

12、，給予3-6個月的整改期。整改期滿后5個工作日內(nèi)，向衛(wèi)生計生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或不合格。第三十八條 醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。第三十九條 再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生計生行政部門根據(jù)評審具體情況，調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應(yīng)處理。醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政或者紀(jì)律處分。第四十條 衛(wèi)生計生行政部門作出評審不合格結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，衛(wèi)生

13、計生行政部門應(yīng)當(dāng)在告知醫(yī)院后15個工作日內(nèi)組織聽證。衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。第四十一條 衛(wèi)生計生行政部門在作出不合格評審結(jié)論時，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。第四十二條 衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)院評審結(jié)論以適當(dāng)方式在轄區(qū)內(nèi)公布。第四十三條 評審工作有關(guān)的原始材料由衛(wèi)生計生行政部門組建或委托的評審組織存檔，保存期限至少4年。 第四十四條 衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)在每年2月底前，將上一年度評審醫(yī)院名單、評審結(jié)論、評審工作總結(jié)報上級衛(wèi)生計生行政部門。第四章 監(jiān)督管理第四十五條 衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)加強對醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到

14、公正、公平評審，確保醫(yī)院評審的公信力。第四十六條 衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)加強對醫(yī)院評審組織執(zhí)行評審計劃、評審制度、評審程序、評審紀(jì)律等情況的審查和監(jiān)督。第四十七條 上級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)對下級衛(wèi)生計生行政部門的評審工作進行監(jiān)督抽查，發(fā)現(xiàn)評審結(jié)論與實際情況不符的，有權(quán)變更下級衛(wèi)生計生行政部門的評審結(jié)論。第四十八條 評審人員與被評審醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應(yīng)當(dāng)主動提出回避申請。醫(yī)院也可向衛(wèi)生計生行政部門提出對評審人員的回避申請。評審人員的回避由衛(wèi)生計生行政部門決定。第四十九條 衛(wèi)生計生行政部門工作人員和評審人員在醫(yī)院評審中，應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)、廉潔自律和評審紀(jì)律的規(guī)定，不得收受錢物或謀取不正當(dāng)利益，不得透露有關(guān)評審資料和信息。對違反上述規(guī)定，影響評審工作的，衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)取消其評審資格，并依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。第五十條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：（一）拒不配合評審工作的；（二）有群眾來信來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；（三）違反評審紀(jì)律，干擾評審工作、影響評審的公正公平性的。第五十一條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：（一）提供虛假評審資料，偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料的；（二）有群眾來信來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，已經(jīng)調(diào)查核實的；（