1、醫療質量持續改進記錄表填寫要求1、放射科成立以科主任為組長的醫療質量管理小組，并設有專職質控員。2、本醫療質量持續改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。3、每年度放射科要制訂醫療質量持續改進計劃及醫療質量控制指標。4、放射科根據醫院的醫療質量控制重點內容制訂每月醫療質量控制重點內容。5、日常放射科醫療質量持續改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。6、每月底對放射科質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫療質量控制總結，科主任簽字后交醫務科審查。7、每年底對本年度放射科醫療質量控制情況進行總結。放射科醫療質量管理小組

2、組長：成員： 放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2013年1月檢查人員主要檢查內容放射科科務會制度落實醫療質量存在問題1、 由于工作繁忙，科務會召開不及時。2、 科務會召開時間不確定，人員不齊全，缺乏相應討論及決議記錄。預期目標完善科務會制度，形成有效、機制的科務會管理。改進措施1、為傳達醫院有關決議，解決科內存在某些問題，如年度計劃，人員輪換，違章處理等，必須建立科務會制度，共同討論科內有關問題，促進科內工作開展。2、科務會由科主任主持，副所有科室人員參加，遇到特殊事件，科主任可邀請其它有關人員臨時參加，并作好記錄。3、科務會一般一月一次，特殊情況可臨時召開。4、科務會應貫徹民主集

3、中制原則，一旦形成決議，必須按決議執行。5、科務會在討論涉及全院某些方面問題時，必須上報醫院院長或有關部門同意后方可執行。圖像質量改進措施 規范臨床科醫師普放申請單填寫，增加X線投照準確度：按“基本要求”填寫并加填原X線號碼；扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術史）、體征、相關檢查結果及初步診斷；申請檢查部位、方法和目的；需用碘劑的檢查，需注明碘過敏試驗結果。備注：醫務處來我科檢查各醫學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽字科主任簽字放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2013年2月檢查人員主要檢查內容放射科交接班制度落實醫療質量存在問題1、 個別人員沒有等到接班人員接班，一到時間就“下

4、班”，出現漏崗現象。2、 部分夜班報告存在漏寫、漏報現象。預期目標落實交接班制度，不漏崗、不漏報告。改進措施1、各檢查室人員下班前應量完成本室工作，未完成的工作，需與接班人員交班后下班。2、夜班醫師與白班醫師接班后，應完成遺留工作及夜班急診，統計當天工作量、差錯及廢片，整理好交班日志，晚910時必須到科內查房一次，并記錄查房情況。3、值班人員需堅守崗位，兼管安全保衛，特殊問題隨時請示科主任處理。圖像質量改進措施規范臨床醫師CT申請單填寫、增加CT檢查操作準確度：按“基本要求”填寫，包括CT號；扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術史）、體征、術后復查病人注明手術后時間、相關的X線、超聲、化驗檢

5、查等檢查結果及初步診斷意見；申請檢查部位、方法和目的。備注醫務處來我科檢查各醫學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽字科主任簽字放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2013年3月檢查人員、主要檢查內容放射科疑難病例閱片落實醫療質量存在問題 個別醫技人員參加疑難病例分析讀片會，不積極，尤其是在專題涉及介入、放療的讀片分析時，認為不涉及本專業，不上心，沒有意識到放射醫學影像各個方面都是觸類旁通的。預期目標 疑難病例分析讀片是由主任組織、資深醫師參加知道的難得的學習機會，希望各個醫師珍惜這些難得的學習機會，學為己用。改進措施1、每周由科主任組織，醫療質量管理小組成員主持，進行一次疑難病例、少見病

6、例或典型病例集體讀片討論。2、疑難病例讀片由接診醫師準備病例資料、介紹病情、檢查經過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結分析，提出診斷意見。3、疑難病例討論必要時應邀請臨床放射科或其他醫技放射科人員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準確的診斷。4、遇有緊急情況，隨時組織讀片討論，以縮短搶救治療時間。圖像質量改進措施規范臨床醫師CT申請單填寫、增加CT操作準確度：一般資料：按“基本要求”填寫并注明原CT號碼，門診患者應填寫患者詳細地址、郵政編碼和聯系電話等；主要的臨床癥狀和體征，應盡量詳細填寫；術后復查的病人注明手術時間；與此次CT檢查部位相關的其他影像學資料（包括超聲、X線等）

7、和化驗結果，應簡要填寫；寫清楚臨床初步診斷，以便CT醫生檢查前心中有數，確定檢查方法及掃描序列；檢查部位要清楚具體，如腰椎或腰椎間盤CT檢查，應標明哪幾個椎體或哪幾個椎間盤。備注：醫務處來我科檢查各醫學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽字科主任簽字放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2013年4月檢查人員主要檢查內容放射科X線影片評片落實醫療質量存在問題1、 個別人員攝影技術不過關，在攝影人員相對不足的情況下，存在無證上崗的情況。2、 由于患者人數增多，技師投照時一味求快，而不注重攝影質量，從而使甲片率明顯下降。預期目標照片質量：優良率95、優級率55、良級率40、廢片率2改進措施1、為

8、了不斷提高本科技術人員的攝片質量和責任感，保證線的診斷準確性和臨床診斷可靠性，每天拍攝的照片采取民主評片制，以使本科技術人員在每日的實踐中取長補短，以資達到共同提高。2、優劣照片評比標準甲類片：位置擺直正確無人為之異常陰影對比度適當黑化度滿意理想良好的清晰度失真度在最小限度內，以上即為甲類片。乙類片位置正確無人為之異常陰影對比度，黑化度均不理想適當失真度增大丙類片位置偏斜失真增大對比度、黑化度、清晰度均不理想，細微組織結構模糊，自然光的曝面微小，但不影響診斷。廢片位置不正失真度在最大范圍內自然光曝面大片影響診斷3、差錯及事故左右位置顛放片號擺錯要求的部位投掉或投錯自然光曝面引起不能診斷照片經投

9、照丟失和干烤中照片嚴重粘連造成不能診斷。4、每星期5下午19時為投照組集體評片時間，由科主任或組長主持評片。5、跟班進修（未單獨）實習人員在操作中，出現違反操作造成廢片及差錯事故，其責任由當天當班人員負責，并予記載，進修實習人員不追其責任。6、每月底由技師長將評片按每人進行統計甲、乙、丙、廢片結果，上報科主任備案。圖像質量改進措施備注：醫務處來我科檢查各醫學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽字科主任簽字放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2009年5月檢查人員主要檢查內容放射科X線診斷報告追蹤落實（CT）醫療質量存在問題CT的診斷報告追蹤記錄不夠詳細、存在敷衍、不認真的情況，不能起到積累

10、經驗、學習資料之用。預期目標 將診斷報告追蹤記錄當做一個學習、強化的過程，而不是敷衍了事。改進措施1、凡經線診斷的住院病例，經手術或組織學檢查證實者，均列為診斷追蹤對象（門診病例不包括在追蹤之列）。2、每月派專人追蹤一次，時間定為每月上旬78號。3、追蹤內容按病例追蹤登記簿逐項填寫，特殊情況應在備注中說明，以備復核。4、目的：首要作為積累經驗，提高診斷水平，其次作為質量考核依據，供上級檢查參考。5、每季度末將病例集中，由診斷組共同分析，借以找出經驗教訓，提高診斷質量。年終將追蹤的病例匯總，由專人保管，作醫學資料存檔。圖像質量改進措施 普及投照時有效焦點大小的選擇：小焦點一般適用于體薄和不易動的

11、部位，如四肢、頭部的局部片等；大焦點用于一些體厚和易活動的部位，如腹部、胸部、脊椎等；高KV攝影時也可用小焦點。在條件許可的情況下，盡量選用小焦點，以提高照片銳利度。備注： 醫務處來我科檢查各醫學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽字科主任簽字放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2013年6月檢查人員主要檢查內容放射科每日朝會制度落實醫療質量存在問題每日朝會制度是對前一天全科工作的總結和評價，包括注意一些相關問題和對某些醫院內容的傳達。但是一些同志對此不重視，經常接口早上有病人，無故不參加，對此提出批評。預期目標每日朝會制度是對前一天全科工作的總結和評價，包括注意一些相關問題和對某些醫院內

12、容的傳達，一定要保證全科每個同志的參加。改進措施1、每周15早晨10時為科內朝會時間。2、全科工作人員，實習進修醫師均按時參加科內朝會。3、夜班值班醫師、技師于前日晚作好交班準備工作（包括填寫工作日志及值班情況）。4、朝會時間全科人員應嚴肅認真參加，衣帽整潔，細心聽取交班內容。5、交班人員應向全科人員報告前日工作統計，機器使用，科內安全，照片是否齊全以及其他有關事宜或注意情況。6、朝會期間，科主任或其它醫師、技師、登記員等均可在此時提出有關問題，以利科內工作正常進行。圖像質量改進措施 改進關于焦片距和肢片距的選擇：投照時病人應盡量使肢體貼近暗盒，并且與膠片平行。在肢體與膠片不能靠近時，應盡量增

13、加焦片距，可同樣收到放大率小、銳利度高的效果。不能平行時，應根據幾何投影原理減少影像變形。備注： 醫務處來我科檢查各醫學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽字科主任簽字放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2013年7月檢查人員主要檢查內容放射科政治學習落實醫療質量存在問題 作為一個部隊醫院，政治學習是不可或缺的內容，是我軍在政治上、思想上與黨保持一致性的法寶和勝利保證。個別人員沒有把政治學習的重要性提高到思想認知的高度，參加政治學習不及時，筆記記錄不完全。預期目標 把政治學習的重要性提高到思想認知的高度，及時參加科內組織的政治學習，并記錄筆記。改進措施1、科內每周政治學習不少于小時，學習時

14、作好記錄（人員內容、討論情況）。2、政治學習內容為：傳達院周會內容，學習醫院政治處布置學習文件及醫德醫風有關文章及報導等。3、定期或不定期參加醫院政治處的各種考試，將各種考試成績在科內存檔。4、凡院有關政治學習的大會，每人必須按時參加，缺席者按缺勤處理。5、政治學習記錄作為科內每人年終考評或晉升的參考資料之一。圖像質量改進措施 改善中心線與斜射線的利用：中心線垂直于被攝體和膠片為最好的投影方式。與膠片不平行而成角者中心線應與肢體與膠片夾角的分角面垂直，傾斜中心線與利用斜射線可得到相同效果。備注： 醫務處來我科檢查各醫學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽字科主任簽字放射科日常醫療質量管理與持續改進

15、記錄檢查日期2009年8月檢查人員、主要檢查內容放射科業務學習考核結果檢查醫療質量存在問題個別同志在業務學習后的考核結果中成績僅為合格，凸顯了其對于放射科的基本知識掌握不牢固，不重視。預期目標加強全科同志的基本理論，基本知識，基本操作學習。改進措施1、為培養人才，提高業務素質，科內必須建立業務學習及考核制度。2、業務學習以基本理論，基本知識，基本操作為主，另外舉辦專題講座，以助知識更新。3、為加強科內新業務的開展，根據科內設備添置及新項目開展，特邀院外教授，專家來科講學，指導實際操作，但必須書寫申請報告上報院醫務處，獲準后方可進行。4、科內進行定期或不定期專業專題講課，建立業務學習記錄。5、為

16、促進人才競爭，科內將根據新入科人員、住院醫師、技士、技師、主治醫師及主管技師等不同類別人員進行不同業務內容考核，并建立考核檔案，以助晉升參考。圖像質量改進措施改進濾線設備的應用：一般在攝影千伏超過70KV以上均需使用濾過板，濾去軟射線。體厚超過15或60KV以上管電壓時需用濾線柵，應注意濾線設備的選擇和使用。備注： 醫務處來我科檢查各醫學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽字科主任簽字放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2009年9月檢查人員主要檢查內容X線影片檔案管理制度醫療質量存在問題部分值班人員在借閱X線片時，存在借閱手續不全的情況。預期目標嚴格落實各種X線片的借閱制度，實現各種片子

17、的借閱根據記錄能追蹤落實到人。改進措施1、 線片和錄盤系醫學資料之一，必須妥善保管，為加強檔案管理工作，特別制定本條例。2、 凡來科檢查者的線片，必須于次日上午交檔案室內歸檔，歸卡。3、當時檢查的線片未經評片或和未寫報告的影片均不辦理借片手續。若遇有急診者，由急診值班醫師來科閱片。4、院內各臨床科醫師對所主管病人的線片若要閱片，必須到檔案室辦理借閱手續，非本院醫生不辦借閱線片，若系進修醫師，必須由本院醫生簽字后方可辦理借閱手續，借期為二周。5、凡住院病人的線片，病人家屬及其它人員不得辦理借閱手續。6、非住院病人借閱線片，需交押金辦理借片手續，借期二周，若有損壞者，必須按價賠償（或扣押金）。7、

18、科內血管造影片和錄盤由檔案室專人保管，其錄盤必須編號，有序排放，且不辦院外借閱手續。8、院內各臨床放射科，若借片過多、長久（超過兩周）未還，或將線片損害、丟失，本科將此種情況上報醫教處，停止借片或賠償線片費。9、非檔案工作人員不得入檔案室內，更不能抽調線片檔案或和辦借片手續。圖像質量改進措施 規范X線攝影時X線管、肢體、膠片的固定：肢體安置不僅要使患者舒適，便于配合，更重要的是要符合攝影要求。片盒一般為平放或垂直放置攝影架上。中心線、被攝部位和膠片對準后，將X線管固定。備注： 醫務處來我科檢查各醫學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽字科主任簽字放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2009

19、年10月檢查人員主要檢查內容放射科X線診斷報告簽閱制度醫療質量存在問題1、 X線診斷報告存在描寫與診斷不符合的情況。2、 高年資醫師修改報告后，低年資的醫師一定要再檢查一邊這個過程是改正的過程也是學習的過程，很多醫師都忽略了。預期目標報告診斷與臨床診斷符合率90%。改進措施1、線診斷報告必須逐項填寫，字跡清楚，用詞恰當，語句通順，標點符號正確，描寫合理，診斷意見確切，板面整潔，簽名正確無誤。2、凡在科內的住院醫師，實習醫師，進修醫師等書寫之診斷報告均經本科高年或總住院醫師或和主治醫師簽名后發出。3、凡新來科的住院醫師除急診值班時的急診報告發出外，其余的書寫報告均須由上級醫師簽名。4、每日的診斷

20、報告均由主治醫師主持簽發，凡疑難病例診斷報告，由值班醫師書寫后由科主任或和上級醫師簽發。5、科主任或和上級醫師在簽寫下級醫師的報告時，必須認真修改，簽名恭正。圖像質量改進措施 規范X線攝影時照射量的選擇：要根據攝影部位、體厚和機器性能，選擇合適的管電壓、管電流和照射時間，對不能合作者盡量用高KV，高mA,短S。備注： 醫務處來我科檢查各醫學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽字科主任簽字放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2009年11月檢查人員主要檢查內容放射介入、血管造影前討論醫療質量存在問題介入手術的術前討論制度不詳細，很多病人缺少治療禁忌癥、和適應癥。預期目標規范介入手術術前討論制

21、度改進措施1、凡申請放射介入技術應用，血管造影的病人必須住院后進行檢查。2、各科需申請放射介入或血管造影病例，必須認真填寫申請單，并由特檢醫師下病房檢查病人，查閱病歷，了解病情。3、凡作放射介入或血管造影的病例，均須在科內作術前討論，由特檢醫師作介紹，然后由科主任或和主治醫師以上人員綜合討論意見后，確定檢查日期，發送通知單到病房作術前準備，術前談話經家屬簽字同意并認真核查有關適應癥和實驗室檢查。4、凡科內新開展的放射介入、血管造影項目均應上報醫教處，在每開展項目前必須請醫教處及有關臨床放射科一同討論，然后在科主任主持下，開展新項目檢查工作。圖像質量改進措施 改善呼氣與吸氣的應用：攝片時被檢者的

22、呼吸動作對影像質量有重要影響。一般不因呼吸運動而產生移動的部位，勿需屏氣曝光；有五種情況，即平靜呼吸下屏氣、深吸氣后屏氣、深呼氣后屏氣、緩慢連續呼吸及平靜呼吸不屏氣。備注： 醫務處來我科檢查各醫學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽字科主任簽字放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2009年12月檢查人員主要檢查內容放射科突發急診病例處理醫療質量存在問題1、 放射科作為輔診放射科遇到急診情況處置流程不清，什么病人屬于急診情況應該搶救也不清楚。2、 放療室缺乏必要的搶救設施。預期目標制定相應的應急預案及流程搞好緊急情況演練。改進措施為保證臨床各放射科的需要，提高醫療質量，搞好優質服務，減少醫療

23、差錯，特制定以下急診條例：1、急性腦外傷，四肢外傷及復合外傷者；2、急性腦血管病，各種不明原因昏迷患者；3、腦內壓增高，疑顱內占位性病變，有生命危險者；4、急癥小兒腸套疊，腸梗阻，腸穿孔等急腹癥；5、各種失血患者和嚴重過敏性休克；6、危重病人和搶救病人床邊拍片；7、對以上急癥病人，如在本放射科檢查時出現病情變化，必須就地對癥處理搶救，并迅速與臨床放射科醫生聯系。8、本放射科應備有氧氣瓶，氧氣枕，吸引器和各種急救藥品器械，并由護理員負責隨時清理補充，以利應急。9、本科急救藥品一律不得外借。圖像質量改進措施明確攝片時如何測量體厚：首先要目測體厚測量尺的橫桿與游標桿是否平行，使兩桿平行才能測得正確的

24、數字，然后選擇適當的測量點，如胸片取第六胸椎處，并應按曝光時狀態測量。備注： 醫務處來我科檢查各醫學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽字科主任簽字放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2010年1月檢查人員主要檢查內容放射科無菌技術操作制度落實醫療質量存在問題 放療室、普放室對于無菌技術操作落實不嚴密，紫外線消毒制度沒有充分實現，有的沒有按周進行紫外線消毒，有的消毒沒有進行記錄。預期目標 針對無菌技術掌握不嚴格的情況，開展無菌技術操作方面的培訓。改進措施1、進行無菌技術操作前，操作者必須戴帽子、口罩、洗凈并擦干雙手，同時注意空氣與環境清潔。2、取用無菌物品時，必須用無菌鉗，凡未經消毒的手或

25、物品，不可觸及或超越無菌區，保持約20cm距離，無菌物品取出后，不能再放回原處。3、無菌物品與非無菌物品必須分別放置。無菌物應放在清潔干燥的固定地方，并定期檢查無菌期，一般為一至二周，霉雨季節不超過一周。4、一切無菌物品不能在空氣中暴露過久，疑有污染時，即不可使用，須重新無菌處理。5、一份無菌物品，只能提供一個病人使用，以免發生交叉感染。6、各室物品要專人保管，定期清潔及時補充，嚴格執行交接班制度。7、各室內每周用紫外線照射一小時。8、傳染病人所接觸過的一切物品，必須嚴格消毒，方可使用。圖像質量改進措施明確CT掃描前，技師應預先讓病人了解檢查過程，以取得病人的合作，向作胸、腹部CT掃描的病人耐

26、心陳述屏氣的重要性，并訓練12次，直到病人掌握要領為止。備注： 醫務處來我科檢查各醫學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽字科主任簽字放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2010年2月檢查人員、主要檢查內容放射科會診制度落實醫療質量存在問題需要介入手術會診時，有些放射科在緊急情況下，沒有及時補寫會診小票。預期目標規范施行介入手術及各種會診的會診流程。改進措施1、 凡遇疑難病例，應及時申請會診。2、 科間會診：由科內總住院醫師提出，填寫申請單，經科主任簽字同意，上報醫務科申請日期、地點完成。3、 急診會診：值班醫師或和濕片報告醫師需會診者，需立即報告科主任或和上級醫師，經同意后被邀請的科內或

27、科外人員，必須隨請隨到。4、 院內會診：凡院內各科邀請本科有關醫師會診，必須于會診前一日將會診單送到我科或有關工作人員，被邀請人員必須按時參加。5、 院外會診：本科一時不能確診的疑難病例或和介入放射技術應用需要院外教授專家會診者，必須與醫務處聯系，確定會診時間、人員，經醫務處同意后方可實施。外出會診：凡科內人員外出會診，必須由科主任同意，到醫務處辦理有關手續，否則，一切后果自負。圖像質量改進措施 CT、MRI、X線等掃描前務必除去檢查部位的金屬或其他高密度物品備注： 醫務處來我科檢查各醫學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽字科主任簽字放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2010年3月檢查

28、人員、主要檢查內容放射科儀器保養醫療質量存在問題1、放射科的各種大型儀器由于檢查人數眾多，長期超負荷、超載運行，故障時有發生，此時，按流程向上報告和維修尤為重要，部分同志在機器故障發生時，不清楚上報流程。2、各室大型儀器的保養記錄尤其是開關機記錄沒有按時填寫。預期目標明確機器故障上報流程、按時填寫儀器保養記錄。改進措施1、科內一切設備（線機，自動洗片機、激光相機）均由技師長（副技師長）具體負責。2、科內儀器分配到人，負責專門保養，并作好記錄。3、各儀器保養人員遇有故障，必須立即報告技師長，由技師長與有關部門聯系解決，若停機，必須向科主任報告。4、每臺儀器設備必須在正常規定的電源條件下工作，在使

29、用前，必須檢查電源并須行試機工作。5、檢查室工作人員必須愛護機器，保持機房和機器清潔，檢查機器各種按鈕，開關及螺絲是否穩定，發現異常者，必須立即檢修。6、科內設備在不影響工作前提下，由技師長安排作定時維修。圖像質量改進措施 規范在CT掃描時眼眶CT掃描前要囑咐病人直視前方，閉上雙眼，掃描時不眨眼或動眼。備注： 醫務處來我科檢查各醫學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽字科主任簽字放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2010年4月檢查人員主要檢查內容檢查介入室管理醫療質量存在問題 長久以來介入室承擔了各臨床放射科的血管造影工作，但是工程師在看護機器時，總是不能做到提醒他科人員在出入介入室時穿

30、戴口罩、帽子、鞋套，對介入室的衛生造成了感染隱患。預期目標 合理的規范介入室的使用和操作流程，創造一個相對無菌、合乎制度的介入室工作環境。改進措施1嚴格執行各項規章制度和操作規程2DSA須由專業技術人員操作，必須按操作程序進行操作。3技術操作參數，如造影程序，對比劑的總量，每秒的流量須在醫生的指導下操作技師記錄。4DSA機未經操作人員許可，其他人員不得隨意操作。5DSA機每周保養一次，做到干凈，清潔，衛生。6在導管室工作的工作人員，均須嚴格遵守無菌操作原則。保持室內肅靜和整潔。7進入導管室見習，參觀人員，須經有關部門批準。在房間內不得隨意游走和出入。8入室人員均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室內套

31、鞋套或室內鞋。圖像質量改進措施 規范在CT掃描時：喉部CT掃描前要囑咐病人檢查過程中不作吞咽動作或咳嗽。備注： 醫務處來我科檢查各醫學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽字科主任簽字放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2010年5月檢查人員主要檢查內容放射科防護醫療質量存在問題1、 由于就診人數眾多，個別技師在操作時不注意提醒家屬或者本人親自關閉機房的鉛門，造成醫療射線的潛在污染。2、 在進行床邊機的投照時，臨床放射科醫生存在不按要求濫開床邊申請單的情況。預期目標1、規范、落實放射科的各項防護制度，避免醫療X線感染情況發生。2、對臨床放射科的床邊X線機申請進行規范，不按要求開具申請單的床邊

32、申請，本科技師有權利拒絕執行。改進措施1、放射科安裝線機，必須按照國家規定設計出機房面積，控制室防護及墻壁、門窗防護方案，經防疫站審批后，方能施工安裝，安裝后，經防疫站測試合格頒發許可證后方能投入使用。2、操作人員曝光時，應在控制室內操作，如需要在機房內操作者，必須穿鉛衣，必要時戴鉛手套，防止射線損傷。3、曝光時，注意病人防護，盡量縮小視野特別應注意病人生殖腺等敏感部位的防護，盡量減少病人曝光量。4、注意周圍人員的防護，曝光時一定要關好機房鉛門，防止射線對其他人員的損傷。5、床邊拍片時，工作人員必須穿鉛衣，盡可能遠離射線源并注意周圍其他病人的防護。6、進入機房的其他人員，曝光時應離開機房，必須

33、留在機房者，需穿鉛衣，并盡可能遠離射線源。7、工作人員每季度定期進行一次化驗檢查血象，低于正常者需暫停接觸射線的工作，改換其他工作，待恢復正常后再恢復機器操作，如復查仍不正常者，按國家有關規定治療，休息。8、體檢資料由個人妥善保存，不正常項目及休息治療情況，由放射科統一登記保管。9、本科設防護監督員一名，不定期檢查上述措施落實情況，定期向科主任匯報。圖像質量改進措施 規范在CT掃描時：在胸、腹部，盆腔和胸、腰椎CT掃描時，叮囑患者將雙手上舉抱頭。備注： 醫務處來我科檢查各醫學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽字科主任簽字放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2010年6月檢查人員主要檢查內

34、容患者檢查防護醫療質量存在問題 對于放射檢查防護的知識宣教不夠充分，很多患者缺乏必要的檢查防護知識。預期目標 在醫學影像檢查時把患者的防護放到首位，盡量減少不必要的X線照射。改進措施1、射量，特別是應盡量避免對性腺和紅骨髓的直接照射，有特殊需要時加鉛橡皮防護。2、人應在有防護的區域候診，決不許在機房內候診。3、能減少曝光次數和曝光量，杜絕不必要的復查。4、和照射野盡可能縮小。5、熟練、細致、準確避免失誤，杜絕或盡可能減少誤照和重照。6、臺上的部件和指示器完好，準確可靠，操作熟練準確。7、避免X線骨盆測量，以超聲檢查代替。8、早孕當避免X線檢查。圖像質量改進措施 規范在CT掃描時：腹部 、盆腔C

35、T掃描或其他部位需作增強CT掃描者于檢查前須空腹46小時。備注： 醫務處來我科檢查各醫學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽字科主任簽字放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2010年7月檢查人員、主要檢查內容放射科綜合讀片醫療質量存在問題1、 個別放療、MRI的醫技人員對于每天例行的綜合讀片不重視，認為不屬于本身學習范疇。2、 介入、放療的病例總是在小范圍內討論不經常拿到綜合讀片會議上學習。預期目標 重視綜合讀片制度，把綜合讀片制度當做一項例行、必須的學習制度。改進措施1、每天由科主任或高年資醫師組織，當班醫生主持早間集體綜合讀片，及時對疑難病例進行討論分析；充分發揮各級醫生的才智，以求診

36、斷的準確。2、及時對漏診、誤診病例進行修正，分析、查找原因，總結經驗教訓。3、對手術病例進行手術前分析，確定追蹤隨訪計劃，以期提高對疾病的認識。4、定期對疑難病例、典型病例和特殊病例進行復習討論。5、統計診斷報告質量和診斷結果并匯總上報醫療質量管理小組。圖像質量改進措施 規范在CT掃描時：腹部和盆腔CT掃描者應于掃描前口服1.5%2%復方泛影葡胺5001000ml，造影劑的服法和劑量因部位而異。備注： 醫務處來我科檢查各醫學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽字科主任簽字放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2010年8月檢查人員、主要檢查內容放射科技術讀片、評片醫療質量存在問題由于早上患者

37、多，技術組讀片改在每天下午舉行。預期目標每天進行技術組讀片質量等級平片，并進行記錄。改進措施1、每天早上由技師長組織進行技術讀片。2、對申請單的要求與實際照片進行核對檢查。3、按X線照片等級標準對照片進行質量等級評判。4、對產生的廢片進行分析討論，找出產生的原因，提出整改意見并及時進行整改。5、登記照片評判結果并上報醫療質量管理小組以便匯總上報。圖像質量改進措施 規范在CT掃描時：腹部CT掃描者如掃描前有腹痛或腹瀉，應在無禁忌證的情況下，適量使用止痛藥或解痙劑，以減少腸蠕動所產生的偽影。備注： 醫務處來我科檢查各醫學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽字科主任簽字放射科日常醫療質量管理與持續改進記

38、錄檢查日期2010年9月檢查人員主要檢查內容疑難病例集體讀片、討論醫療質量存在問題 介入組、放療組的疑難病例分析讀片沒有拿到全科的病例會上進行討論。預期目標 按照改進措施規范和落實疑難病例讀片，使全科同志增強疑難病例的影像讀片學習。改進措施1、每周由科主任組織，醫療質量管理小組成員主持，進行一次疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。2、疑難病例讀片由接診醫師準備病例資料、介紹病情、檢查經過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結分析，提出診斷意見。3、疑難病例討論必要時應邀請臨床放射科或其他醫技放射科人員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準確的診斷。4、遇有緊急情況，隨時組織讀

39、片討論，以縮短搶救治療時間。5、疑難病例讀片、討論應指定專人記錄。圖像質量改進措施 規范在CT掃描時：盆腔CT掃描前囑病人飲水，待膀胱脹滿后再檢查。如為女性已婚病人，掃描前應放置陰道塞子。對直腸和乙狀結腸病變，檢查前應清潔灌腸，再用生理鹽水或1.5%2%復方泛影葡胺150300ml保留灌腸。備注： 醫務處來我科檢查各醫學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽字科主任簽字放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2010年10月檢查人員、主要檢查內容放療室工作制度落實醫療質量存在問題1、放療室缺乏必要的搶救設備和搶救措施。2、放療室專科門診沒有設在門診，很多患者找不到地方。預期目標按照改進措施逐一落

40、實放療室工作制度。改進措施1、實行科主任負責制，健全放射科管理系統，以病人為中心，提高診療質量，改善服務態度，密切與其他放射科的聯系，積極開展醫教研工作。2、執行各類各級人員的崗位職責，分工明確，人員相對固定，個別崗位在保證診療質量的前提下適當輪換。3、根據醫院年度工作要求，制定放射科計劃，組織實施，定期檢查。每月、每季度小結，年終總結。4、每周召開科會，傳達周會內容，小結一周工作，研究和安排下周工作。建立定期業務學習制度。5、自覺遵守醫院的規章制度，堅守工作崗位，嚴格考勤。6、開設專科門診，應當派中、高級職稱的醫師擔任。7、嚴格掌握放射治療適應癥。實施放射治療的病人應先經病理學或細胞學明確診

41、斷，并經診斷確屬放射治療疾病。8、建立新病人、疑難病例放療前集體討論制度，并記錄在專用本。經常研究診斷技術，解決疑難問題，不斷提高診療質量。9、治療前認真核對治療計劃，選擇合適的照射條件，保證靶區吸收劑量的均勻性，對患者非照射的敏感器官和組織進行屏蔽防護。10、對擬行放射治療的病人應當要求病人簽署知情同意書。11、加強與各放射科的聯系，互通信息，不斷開展新技術、新項目，并及時總結工作經驗。12、物品和藥品的管理應有專人負責。13、建立差錯事故登記制度。圖像質量改進措施 CT掃描時，為增強圖像質量，檢查過程中值班醫師應根據圖象顯示情況指導技術員，是否增加掃描層面或改變掃描體位；是否要作增強掃描以

42、及掃描是否已完成。備注： 醫務處來我科檢查各醫學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽字科主任簽字放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2010年11月檢查人員、主要檢查內容影像診斷隨訪醫療質量存在問題1、 影像診斷隨訪未設定專人負責。2、 影像診斷隨訪記錄不詳細。預期目標專人負責影像隨訪診斷記錄。改進措施1、凡經線影像診斷的手術病例，均列為診斷隨訪對象。2、每月派專人到臨床放射科進行追蹤隨訪。3、隨訪內容包括病人的影像檢查診斷、臨床診斷、術中所見、病理組織學診斷等，并逐項記錄，特殊情況應在備注中說明，以備復核。4、隨訪的目的主要作為醫療質量和效率的考核依據；其次作為積累經驗，以利提高診斷水平

43、。5、每月定期將追蹤病例集中，由CT、普放組共同分析，總結經驗教訓，提高診斷質量。6、年終將追蹤的病例匯總，由專人保管，作為醫學資料存檔。7、隨訪時應認真聽取臨床醫生的意見和建議，及時匯報放射科以便整改。圖像質量改進措施 在CT掃描時，如為復查，應盡量采用同前次一樣的顯示野掃描，以資對比。備注： 醫務處來我科檢查各醫學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽字科主任簽字放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2010年12月檢查人員、主要檢查內容放射科輻射防護醫療質量存在問題個別人員未按要求佩戴個人測量儀。由于工作繁忙放射科未能及時安排工作人員進行療養和休假。預期目標按改進措施逐條落實放射科輻射防

44、護。改進措施1、機房設計合理，面積應滿足防輻射要求，墻壁、門窗施工安裝后經檢測（主、副防護應達2、0和1、0鉛當量），合格后方可正式投入使用。2、機房外安裝醒目的防輻射警示標志及工作燈，提醒周圍人員。3、醫務人員和患者的各種防輻射屏蔽隔離設備應齊全、充足，并保持完好、清潔，隨時可以使用。4、操作人員在機房內曝光時應穿戴防護衣、帽、手套、面罩，積極采取措施，防止射線損傷。5、對患者注意防護，盡量縮小照射野，減少曝光量和曝光次數，對敏感部位應做屏蔽防護。6、注意周圍人員的防護，曝光前注意關好門窗，防止漏射線對他人的損傷。7、使用移動式X線機攝片時技術人員應作好個人防護，盡可能遠離輻射源并注意周圍人

45、員的防護保護。8、無關人員不得隨意進入機房內，確有必要者應作好周密的防護并盡可能遠離輻射源。9、操作技術人員發現機器有異常輻射應立即關機、切斷電源，并立即向科主任匯報。10、放射科醫技人員應帶個人劑量片監測輻射劑量；定期體檢，及時了解輻射損傷情況。11、按有關規定輪流安排工作人員休假或療養。12、放射科設防護監督員，定期檢查監督防護措施的落實。圖像質量改進措施用數字化X線機進行攝影時，應注意下面的問題：如果機器的電器出現問題，通常機器會作警告和報警等提示，若設備運行過程中發生故障或發生其他緊急情況，應立即切斷電源開關；不要擅自修改程序和拆卸機器，只有經專門培訓的技術人員才可維修；在有易爆氣體的

46、環境下，嚴禁使用X線設備；在機器活動范圍內，被檢者與操作人員不能停留或放置任何物品，以避免發生碰撞；準備必要的放射防護措施；注意設備的日常維護、保養及校準；出現故障必須詳細記錄，并通知工程師前來維修。備注： 醫務處來我科檢查各醫學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽字科主任簽字放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2011年1月檢查人員、主要檢查內容放療室查對和交接班制度醫療質量存在問題1、 部分放療人員，對“五查”的考核回答不清。2、 部分放療申請單書寫不規范。預期目標在接受放療申請單時“五查”、查對主治醫生以上人員簽字。改進措施1、接受放療申請單時，做到五查：查姓名、部位、物理條件、劑量

47、及是否交費。2、查對放療申請單書寫是否規范，是否有主治醫生以上人員審簽。3、查對治療劑量是否經過物理師計算核對。4、各崗位工作人員交接各班尚未結束的工作和特殊情況。圖像質量改進措施規范危重病人和急診病人的攝影步驟根據X線攝影申請單，迅速確認X線攝影部位和要求。根據病人的病情和運送病人到攝影室的條件，確定采用的攝影體位。原則上盡量減少對病人的搬動，減少加重對病人的損傷和痛苦。操作手法輕、快、準。如果需要搬動病人時，則需要和病人家屬及其他醫護人員配合。去除偽影物品，如果不能去除，要和診斷醫師說明。做好照片標記。放置探測器、擺體位。調整攝影距離、X線中心線及照射野。選擇曝光時間曝光。曝光結束后，妥善

48、監護病人，迅速處理影像，送X線診斷醫師做診斷。備注： 醫務處來我科檢查各醫學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽字科主任簽字放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2011年2月檢查人員主要檢查內容放射科醫療差錯登記醫療質量存在問題1、 極少數X線號有左右號碼倒置、缺少的情況。2、 極少數報告有漏診現象。預期目標防范醫療差錯的產生，在醫療差錯發生時及時補救上報。改進措施1、 為提高和保證放射診斷、投照質量，對每日的診斷報告，投照差錯必須由科主任或和技師長作詳細登記。2、 醫療差錯范圍：凡投照時，若無線號或和缺半不詳，左右號碼不詳或錯放，投照位置不佳，照片曝光及廢片者均為投照差錯，凡診斷報告缺項

49、填寫，線號未填寫或寫錯，左右部位錯寫，錯字及診斷意見不確切均為差錯。3、 凡有差錯者，均按日期，線號，差錯原因及當事者一一登記。4、 每月放射診斷追蹤或和臨床手術反映病例失誤者，亦由科主治醫師以上人員與臨床隨訪后登記。每月底將差錯事故登記情況由科主任向全科報告，對其差錯提出分析及處理意見，凡為醫療事故者則由醫院醫務科處理。圖像質量改進措施規范在遇到急診病人的X線攝影注意事項（1）對病情的把握 （2）盡量減輕對病人的不利影響 （3）適應性變通處理 （4）避免醫源性損傷 （5）注意輻射防護（6）避免感染 備注： 醫務處來我科檢查各醫學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽字科主任簽字放射科日常醫療質量管

50、理與持續改進記錄檢查日期2011年3月檢查人員主要檢查內容介入室一次性器材管理制度醫療質量存在問題無菌醫療用品有時由采購員直接送入介入室未經過器材科。預期目標逐條落實介入室一次性器材的采購、管理、和統計工作。改進措施1、DSA使用一次性無菌醫療用品必須由采購部統一集中采購，使用放射科不得自行購入。2、醫院采購一次性使用無菌醫療用品，必須從取得省級以上藥品監督管理部門頒發的醫療器械生產企業許可證、工業產品生產許可證、醫療器械產品注冊證和衛生行政部門頒發的衛生許可批件的生產企業或取得醫療器械經營企業許可證的經營企業購進合格產品；進口的一次性導管等無菌醫療用品應具有國務院藥品監督部門頒發的醫療器械產

51、品注冊證。3、每次購置，采購部門必須進行質量驗收、訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄賬號應與生產企業、經營企業相一致，并查驗每箱（包）產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。4、醫院保管部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、品名、規格、數量、生產廠家、供貨單位名稱及其生產/經營許可證號，供需雙方經辦人姓名等。5、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面20CM，距墻壁5CM，距天花板50CM，不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放至使用放射科。6、放射科使用前檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈

52、，專人負責領取、驗收、登記。7、使用時若發生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告醫院感染管理科、采購部門。8、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當地藥品監督管理部門并及時昭回，不得自行作退、換貨處理。9、一次性使用無菌醫療用品后，由專人負責集中回收，并由當地衛生行政部門指定的醫療廢物處置單位進行無害化處理，禁止重復使用和回市場。10、醫院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、管理和回收處理的監督檢查職責。質控員簽字科主任簽字放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2011年4月檢查人員、主要檢查內容醫學影像診斷報告

53、書寫規范、時限規范醫療質量存在問題1、 一般項目填寫不全面。2、 未按照規范格式進行描寫和敘述。3、 有時不能按照規定時限出具報告。預期目標 影像診斷報告是一份重要的臨床檔案資料，必須認真書寫。一份規范化的診斷報告書要求文字簡潔，語句通順，表達準確。改進措施一、一般項目：1、病人姓名、性別、年齡；X線號、門診號或住院號；申請放射科、病室和床位號；檢查設備、檢查方法、造影劑種類用法和用量、檢查部位和位置、照片序號；臨床診斷、檢查日期和報告日期等均應逐項填寫清楚。二、敘述部分：1、應在全面觀察的基礎上，分清主次，按順序描述異常影像所見。闡明有否臨床所疑疾病的表現或征象，如有則應對所出現的病變部位、形態和大小進行描述，描述應簡潔、形象、貼切，并對該疾病應該或可能出現而未出現者說明“未見”。如：肺癌的毛刺征；骨、關節病變的死骨、鈣化和骨膜反應、關節面及關節間隙等。此外，還應對與疾病的定位和定性有關的表現或征象說明“見到”或“未見”如：腸梗阻有無充氣擴張腸管有無液平，形態、位置如何，有無青魚骨刺征，假腫瘤征等。2、意外或偶然發現臨床所疑疾病以外的疾病征象如：外傷發現骨軟骨瘤、退變、各種正常變異等應在診斷意見里體現。3、成像偽影、外影應在描述中加以說明；難于解釋和不能據此作出影像診斷的一些表現等，應在描述后建議作進一