1、L/O/G/O慢阻肺的護理查房慢阻肺的護理查房呼吸內科二病區 xxx2015年1月主要內容疾病簡析臨床資料護 理.疾病 簡介定 義發病機制危險因素臨床表現 定義定義： “慢阻肺”即慢性阻塞性肺部疾患，是臨床上常見病多發病，包括慢性支氣管炎、支氣管哮喘及阻塞性肺氣腫等）是一種具是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發展，與氣流受限不完全可逆、呈進行性發展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。異常炎癥反應有關。COPDCOPD主要累及肺臟，主要累及肺臟，但也可引起全身但

2、也可引起全身( (或稱肺外或稱肺外) )的不良效應。的不良效應。 個體因素環境因素危險因素個體因素 4環境因素吸煙職業性空氣污染空氣污染感染社會經濟地位全球每8秒中即有一人死于煙草有關的疾病慢阻肺患者中80-90%現在或曾經吸煙中國的吸煙人數約有3億健康人的肺吸煙人的肺發病機制發病機制 COPD的發病機制尚未完全明了。目前普遍認為COPD以氣道、肺實質和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬細胞、T淋巴細胞(尤其是CD )和中性粒細胞增加，部分患者有嗜酸性粒細胞增多。激活的炎癥細胞釋放多種介質，包括白三烯B4(LTB4)、白細胞介素8(1L-8)、腫瘤壞死因子(TNF-)和其他介質。

3、這些介質能破壞肺的結構和(或)促進中性粒細胞炎癥反應。除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化與抗氧化失衡以及自主神經系統功能紊亂(如膽堿能神經受體分布異常)等也在COPD發病中起重要作用。吸入有害顆粒或氣體可導致肺部炎癥；吸煙能誘導炎癥并直接損害肺臟；COPD的各種危險因素都可產生類似的炎癥過程，從而導致COPD的發生。 氣道炎癥氣道炎癥氣道結氣道結構改變構改變黏膜纖毛黏膜纖毛功能異常功能異常氣道阻塞氣道阻塞病理學病理學病理學病理學COPD癥狀癥狀慢性慢性咳嗽咳嗽 咳痰咳痰 氣短或氣短或呼吸困呼吸困難難 喘息和喘息和胸悶胸悶 本研究對中國7個省/市中40歲以上人群（n=25627）進行的問

4、卷調查和肺活量測定。慢性咳嗽慢性咳嗽伴有粘痰伴有粘痰這是這是COPDCOPD的標志性癥狀，是使患者焦慮不的標志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因。安的主要原因。早期僅于勞力時出現，后逐漸加重，以致早期僅于勞力時出現，后逐漸加重，以致日常活動甚至休息時也感氣短。日常活動甚至休息時也感氣短。n = 3265 靜坐或躺下靜坐或躺下上上樓樓說話說話02080呼吸困難的百分率呼吸困難的百分率 (%)少許家務少許家務4060洗澡、穿衣洗澡、穿衣2024333468咳嗽通常是最早出現的癥狀咳嗽通常是最早出現的癥狀初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳

5、嗽并不顯著。或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖少數病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨較多在清晨較多合并感染時痰量增多，常有膿性痰。合并感染時痰量增多，常有膿性痰。氣喘和胸悶不是氣喘和胸悶不是COPDCOPD的特異性癥狀。的特異性癥狀。部分患者特別是重度患者有喘息；胸部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發生，與呼吸部緊悶感通常于勞力后發生，與呼吸費力、肋間肌等容性收縮有關。費力、肋間肌等容性收縮有關。咳痰咳痰氣喘和胸

6、悶氣喘和胸悶 肺功能測定是診斷和評價肺功能測定是診斷和評價COPDCOPD的金標準，的金標準， FEVFEV1 1/FVC70%/FVC70%是是COPDCOPD的重要提示的重要提示 有接觸危險因素的病史，尤其是長期吸煙 有長期咳嗽、咳痰和氣短等癥狀的表現 還有可能出現影像學、生化檢驗的相應改變作為檢測呼吸衰竭的指標血氣分析異常首先表現為輕、中度低氧血癥。隨疾病進展，低氧血癥逐漸加重，并出現高碳酸血癥呼吸衰竭的血氣診斷標準為：靜息狀態下海平面吸空氣時PaO250 mmHg 血液檢查血液檢查：醫生通過檢查血液中與炎癥相關的因素，判斷COPD的病情。在COPD的急性發作期白細胞總數及中性粒細胞增高

7、 痰液檢查痰液檢查：醫生通過痰液檢查發現醫生通過痰液檢查發現病人肺部細菌感染情況。在病人肺部細菌感染情況。在COPDCOPD急性急性發作期痰液多為膿性，培養可見肺炎發作期痰液多為膿性，培養可見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等生長鏈球菌、流感嗜血桿菌等生長 COPDCOPD患者的肺容積增大患者的肺容積增大 胸廓前后徑增寬,肋骨平直、肋間隙增寬，膈肌下降且變平,心臟呈垂位心影狹長 COPDCOPD患者的肺含氣量增多患者的肺含氣量增多兩肺野透亮度增強肺紋理減少、纖細、稀疏和變直 4 視診觸診叩診聽診桶狀胸，呼吸淺快觸覺語顫，減弱或消失過清音，心濁音界縮小 肺下界和肝濁音界心音遙遠，呼吸音普遍減弱，呼氣延長

8、.體 征并發癥并發癥 4并發癥自發性氣胸吸衰竭慢性呼肺性腦病慢性肺源性心臟病戒煙和自我管理教育戒煙和自我管理教育支氣管擴張劑支氣管擴張劑肺康復肺康復吸入性的糖皮質激素吸入性的糖皮質激素吸氧治療吸氧治療手術手術根據病情根據病情的嚴重程的嚴重程度而采取度而采取相應措施相應措施 4COPDCOPD的嚴重程度的嚴重程度分級？分級？ 4分級分級 0 0 級：級：高危高危 級：級：輕度輕度級：級：中度中度級：級：重度重度 級：級：極重度極重度分級標準分級標準有罹患有罹患COPDCOPD的危險因素的危險因素 肺功能正常范圍肺功能正常范圍 有慢有慢性咳嗽、咳痰癥狀性咳嗽、咳痰癥狀FEV1 80%predFEV

9、1 80%pred 有或無咳嗽、有或無咳嗽、咳痰癥狀咳痰癥狀 50%FEV150%FEV1有或無有或無咳嗽、咳痰癥狀咳嗽、咳痰癥狀 30%FEV130%FEV1有或無咳有或無咳嗽、咳痰癥狀嗽、咳痰癥狀FEV1FEV1或或FEV1FEV1評價評價措施措施診斷診斷評估評估清理呼吸道無效清理呼吸道無效氣體交換受損氣體交換受損心輸出量減少心輸出量減少活動無耐力活動無耐力營養失調營養失調睡眠形態紊亂睡眠形態紊亂焦慮焦慮（一）一般護理（一）一般護理（二）病情觀察（二）病情觀察（三）對癥護理（三）對癥護理（四）治療配合（四）治療配合 1.1.氧療護理氧療護理 遵醫囑給予氧療。遵醫囑給予氧療。 對對COPDC

10、OPD病人提倡長期家庭氧療。病人提倡長期家庭氧療。 呼吸衰竭者，應持續低流量（呼吸衰竭者，應持續低流量（1-2L1-2L/min/min ) )、低濃度（、低濃度（25%-29%25%-29%）吸氧。）吸氧。 2 2用藥護理用藥護理鎮靜麻醉劑：重癥呼吸衰竭病人應避免鎮靜麻醉劑：重癥呼吸衰竭病人應避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。呼吸興奮劑：觀察有無惡心嘔吐、煩躁呼吸興奮劑：觀察有無惡心嘔吐、煩躁、面紅、肌肉震顫等不良反應。、面紅、肌肉震顫等不良反應。抗生素：注意觀察感染控制的效果及不抗生素：注意觀察感染控制的效果及不良反應。良反應。 支氣管舒張劑：沙丁胺醇、氨茶堿

11、緩釋支氣管舒張劑：沙丁胺醇、氨茶堿緩釋片。片。祛痰劑：鹽酸氨溴索、復方甘草合劑。祛痰劑：鹽酸氨溴索、復方甘草合劑。 4康復訓練康復訓練呼吸功能鍛煉縮唇呼吸腹式呼吸3.通過縮唇形成的通過縮唇形成的微弱阻力來延長微弱阻力來延長呼氣時間，增加呼氣時間，增加氣道壓力，緩解氣道壓力，緩解氣道塌陷。氣道塌陷。 方法：閉嘴經鼻方法：閉嘴經鼻吸氣，縮唇緩慢吸氣，縮唇緩慢呼氣，同時收縮呼氣，同時收縮腹部。吸呼比為腹部。吸呼比為1 1：2 2或或1 1：3 3縮唇呼吸腹式呼吸方法：用鼻方法：用鼻緩慢吸氣，緩慢吸氣，腹肌松弛，腹肌松弛，腹部凸出。腹部凸出。呼氣時用口呼氣時用口呼出，腹肌呼出，腹肌收縮，膈肌收縮，膈肌

12、松弛松弛 患者張素華，女，65歲，主因“咳嗽、咳痰、氣喘3年，再發伴腹脹20天”入院。病例特點：1、現病史：3年前因受涼出現咳嗽、咳痰伴氣喘，伴腹痛。在當地醫院就診，診斷“結石性膽囊炎”，給予手術治療后好轉。此后每遇受涼及勞累后反復出現咳嗽、咳痰、氣喘，多次在當地醫院住院治療。20天前受涼后再次出現咳嗽、咳白色泡沫樣痰、喘息明顯，活動后尤甚，伴腹痛、腹脹；無發熱、鼻塞、流涕；無心慌、胸悶；無心前區疼痛及雙下肢水腫。在當地醫院輸液治療（具體劑量用藥不詳），自覺癥狀無緩解。今來我院就診，收住我科。既往3年前行“膽囊切除術” 。入院查體：體溫36.7，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓120/8

13、0mmHg。初步診斷：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重； 2、慢性萎縮性胃炎1、完善血尿糞常規、心肌酶譜、腎功、電解質、輸血前四病、凝血四項、血沉、BNP、血氣分析、痰涂片、痰培養、心電圖、心臟彩超、肝膽胰脾彩超、胸部CT等相關檢查。2、暫給予“頭孢西丁鈉”抗感染，多索茶堿平喘，氨溴索祛痰，“甲強龍”抗炎，泮托拉唑抑酸等對癥治療。 清理呼吸道無效 氣體交換受損 心輸出量減少 活動無耐力 營養失調低于機體的需要量 睡眠形態紊亂 焦慮P P：清理呼吸道無效：清理呼吸道無效 與呼吸道炎癥、阻塞、痰液過多有關與呼吸道炎癥、阻塞、痰液過多有關I I： 保持室內空氣新鮮，每日通風兩次，每次15分鐘，并注意保暖

14、。 協助取舒適的體位，如半臥位。 鼓勵病人有效咳嗽，咳痰，協助拍背，痰液粘稠給予霧化吸入，必要時吸引器吸痰。 講解排痰的意義，并指導有效的排痰方法，如緩慢地深呼吸。 遵醫囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預防痰液干燥。 遵醫囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。O O：患者能夠有效排痰，心慌氣短癥狀有所減輕，生命體征及各項檢查結果有所改善。P P：氣體交換受損與呼吸道阻塞、呼吸面積減少引起通氣和換氣功能有關：氣體交換受損與呼吸道阻塞、呼吸面積減少引起通氣和換氣功能有關I I：維持有效的呼吸形態，如端坐位或半臥位，有利于呼吸。 遵醫囑給予支氣管舒張劑，緩解呼吸困難。 在病情允許的情況下指導病人進行呼

15、吸功能鍛煉：縮唇呼吸，腹式呼吸等，以加強胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日35次，每次510分鐘。 給予低流量吸氧12升每分。 健康教育：告知患者及家屬呼吸功能鍛煉的知識、常用藥物作用原理及吸入藥物的使用，清潔知識等。O O：患者能夠積極配合治療。P P：心輸出量減少：心輸出量減少I I：.遵醫囑補液，根據病情控制輸液速度。 .遵醫囑給藥，注意藥效和觀察副作用以及毒性反應。 .限制液體和鈉的攝入量。 .根據病情選擇適當的體位，半臥位可以減少心臟前負荷和肺灌注量，仰臥位可促進靜脈血回流，促進利尿。 .遵醫囑給氧。 .保持環境安靜，保證病人心身得到良好休息，限制活動減少氧消耗。 .少量多餐

16、，給予易咀嚼易消化飲食，減少用餐疲勞。O O：患者病情穩定，治療方案得到患者及家屬的理解和配合。P P：活動無耐力：活動無耐力I I： .在急性期，鼓勵病人充分臥床休息。 .將病人經常使用日常生活用品(如：衛生紙、茶杯等)放在病人容易拿取的地方。 .根據病情或病人的需要協助其日常生活活動，以減少能量消耗。 .將便器放在床旁，以方便病人拿取。 .鼓勵病人樹立信心，盡可能進行日常生活自理。 .指導病人使用床欄、扶手、浴室椅等輔助設施，以節省體力和避免摔傷。 .鼓勵病人在能耐受的活動范圍內，堅持身體活動。O O：患者病情穩定，治療方案得到患者及家屬的理解和配合。P P：睡眠形態紊亂：睡眠形態紊亂I

17、I：保持周圍環境安靜，避免大聲喧嘩，提供休息環境。 有計劃的安排護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾. 提供促進睡眠的措施（減少睡前活動，避免濃茶咖啡，飲熱牛奶，熱水泡腳局部按摩，緩解疼痛）。 限制晚間飲水量，睡前排尿O O：患者病情穩定，休息良好。P P：焦慮：焦慮 與日常活動時供氧不足、疲乏有關與日常活動時供氧不足、疲乏有關I I：入院時給予熱情接待，注意保持病室的整潔、安靜，為患者創 造一個舒適的周圍環境； 鼓勵家屬陪伴，給患者心理上帶來慰藉和親切感，消除患者的 焦慮； 隨時了解患者的心理狀況，多與其溝通，講解本病有關知識及 預后情況，使患者對疾病有一定的了解，說明不良情緒對病情 的有害無

18、利，積極配合會取得良好的效果； 加強巡視病房，在患者夜間無法入睡時適當給予鎮靜治療。O O：患者焦慮及緊張情緒減輕，并能積極配合治療。病人排痰較前順利，呼吸道保持通暢病人排痰較前順利，呼吸道保持通暢病人會進行深呼吸及有效咳嗽病人會進行深呼吸及有效咳嗽病人能掌握呼吸肌功能鍛煉的方法病人能掌握呼吸肌功能鍛煉的方法親屬會進行胸背部叩擊親屬會進行胸背部叩擊焦慮情緒緩解，增強戰勝疾病的信心焦慮情緒緩解，增強戰勝疾病的信心親屬能了解家庭氧療的方法和注意事項親屬能了解家庭氧療的方法和注意事項預防并發癥的發生及其造成的損害預防并發癥的發生及其造成的損害護理查房護理查房 4 疾病知識指導疾病知識指導康復訓練康復訓練飲食指導飲食指導心理指導心理指導長期家庭氧療長期家庭氧療復查指導復查指導健康指導健康指導 疾病知識指導： 使病人了解COPD相關知識。勸導病人戒煙，避免粉塵和刺激性氣體的吸入，指導病人及時增減衣物，避免感冒受涼。康復訓練： 制定個性化的康復計劃，選擇步行，慢跑等體育鍛煉。在潮濕、大風、嚴寒氣候時，避免室外活動。飲食指導： 給予高熱量、高蛋白、高