1、COPD相關性肺動脈高壓再認識 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD） 是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關 目前 COPD 居全球死亡原因的第 4 位， 世界銀行世界衛生組織公布 2020 年COPD 將位居世界疾病經濟負擔的第 5 位 在我國 COPD 患病率占 40 歲以上人群的 8.2%，其患病率之高十分驚人 肺動脈高壓在COPD患者中為影響疾病進程的獨立危險因素 五年生成率肺動脈壓力 25 mmHg 36%肺動脈壓力 20

2、mmHg(1mmHg=0.133kPa),患者伴有呼吸系統疾病和(或)有低氧血癥;COPD合并重度肺動脈高壓的定義為平均肺動脈壓力35mmHgCOPD合并“不成比例”PH 大部分COPD患者并發肺動脈高壓時，肺動脈高壓大多為輕到中等程度升高，但也有某些COPD患者肺動脈高壓呈嚴重升高，而且這部分COPD患者并沒有顯著的氣流受限 這種情況現已稱為“不成比例”(outofproportion)的肺動脈高壓 COPD合并“不成比例”的肺動脈高壓： 平均肺動脈壓力35 mmHg伴有輕到中度氣流 受限COPD合并“不成比例”PH此種情況下嚴重低氧血癥的產生原因是由于通氣-灌注失衡，或是因為存在右向左的分

3、流所致，而不是嚴重氣流受限所致的肺泡低通氣COPD合并“不成比例”的肺動脈高壓時，通常患者易發生右心衰竭和死亡 COPD合并肺循環高壓的因素氣流受限肺氣腫肺泡低氧呼吸性酸中毒紅細胞增多癥肺和系統性炎癥肺動脈壓力上升肺血管床減少血管收縮，肺血管重構血管收縮血液黏稠度增加肺血管重構，包括肺纖維化對肺血管的影響COPD合并肺動脈高壓時肺血管阻力增加的機制發病機制 肺泡性低氧可能是導致肺血管阻力增加的最主要因素 慢性低氧導致內皮細胞合成和釋放增加，從而使低氧產生的鉀鈣通道效應加重和擴大 一氧化氮和前列腺素是由內皮細胞合成的兩種重要血管擴張物質，常受到慢性低氧的影響，這就造成平衡失調，使肺血管張力進一步

4、增加和血管壁細胞明顯增殖 許多物質可以產生細胞效應，如G蛋白-匹配受體、5-羥色胺轉運體、生長因子、前炎癥因子和RhoARho活酶信號旁路等，均與慢性低氧時肺動脈結構重組過程相關發病機制 COPD患者肺動脈結構和功能異常與血管壁的炎癥細胞相關，肺動脈壁炎癥細胞浸潤數量與血管內皮功能失調以及內膜層的增厚存在相關關系 COPD的系統性炎癥增加了發生肺動脈高壓的危險性 C反應蛋白及炎癥前細胞因子(白細胞介素-6)和單核細胞化學趨化因子與肺動脈壓力的水平相關發病機制1、心電圖能提示右心室肥厚的存在,對診斷PH特異性很好(85%)但敏感性較差，胸部影像學對診斷COPD合并PH的敏感性也較差，但這兩項檢查

5、仍然可在臨床上提示PH,且比較簡便輔助檢查2、肺功能肺活量(VC)、1秒鐘用力呼氣容積(FEV1)和FEV1/用力肺活量(FVC)對預測COPD患者mPAP的價值很有限如果患者mPAP很高,PaO2顯著降低,肺泡-動脈氧分壓差明顯增加,并有低二氧化碳血癥傾向,而肺功能未表現出明顯損傷,則提示“不成比例”的 PH 根據多普勒超聲心動圖波形、通過檢查三尖瓣最大反流速度,能測定收縮期mPAP,并可較好地評估肺血液動力學,測定肺血流速度和其他右心室功能指標 臨床具有右心衰竭表現的患者中90%100%可有三尖瓣反流,但發現顯著三尖瓣反流的概率較小24%77% 盡管多普勒超聲心動圖應用于COPD患者中存在

6、一定的技術問題,但仍是PH的最佳無創檢查方法3、多普勒超聲心動圖4、同位素心室圖是一項評估右心室功能的技術,可測量右心室射血分數,后者與mPAP有很好的相關性。但由于穩定期COPD患者與正常人測量值范圍有明顯重疊,此法不能診斷PH,價值低于超聲心動圖5、MRI可測定胸腔內容積和血流。新一代設備不受心臟運動的影響,目前可能是測量右心室射血分數和容積的最佳方法,但能否用于診斷COPD合并PH仍需研究輔助檢查6、RHC檢查是診斷PH的金標準,能直接測定右心房、右心室和肺動脈壓及肺動脈嵌頓壓以評估左心充盈壓,通常應用Swan-Ganz導管，但RHC是一種創傷性檢查,不能作為患者的常規檢查7、6分鐘步行

7、試驗易執行且重復性好。與 mPAP較低者相比,mPAP35 mmHg的患者6分鐘步行距離顯著縮短輔助檢查8、在診斷嚴重PH時,心室-灌注掃描和螺旋CT可用于排除慢性血栓栓塞，同樣,COPD伴睡眠呼吸暫停綜合征時可能導致嚴重PH。因此,對嚴重PH患者應進行夜間睡眠呼吸檢查輔助檢查治療 戒煙 氧療: 缺氧患者應予持續小流量氧療（1- 2L/min ） 有助降低mPAP 延長生存時間 每日吸氧時間越長收益越大藥物治療1、近年來特發性肺動脈高壓的治療已獲得飛躍進展：合成前列腺素 (epoprostenol，依前列醇)、前列腺素類似物、內皮素一1受體拮抗劑和5型一磷酸二酯酶(PDE5)等已進行了臨床藥理

8、研究2 、目前認為在臨床藥理試驗前，不要應用治療特發性肺動脈高壓的藥物來治療COPD合并肺動脈高壓NO 一氧化氮：一氧化氮是一種選擇性和潛在肺血管舒張劑 一氧化氮可能改善COPD患者的肺部血流動力學和低氧血癥，但也發現一氧化氮可加重通氣一灌注失衡和低氧血癥 有研究結果顯示，吸入一氧化氮3個月后，患者的肺動脈壓力、肺血管阻力和心輸出量顯著改善 結果雖然令人滿意，但其技術和毒性效應問題都未獲得解決他汀類藥物 他汀類藥物：動物實驗結果顯示辛伐他汀能抑制香煙煙霧誘導的肺氣腫和肺血管重構，抑制肺動脈高壓的形成 最近對53例合并肺動脈高壓的COPD患者的隨機對照研究結果表明，普伐他汀治療6個月能降低肺動脈收縮壓，改善Borg呼吸困難評分，延長運動時間，普伐他汀的治療作用可能是通過抑制內皮素-1的合成而起作用 此外，他汀類藥物有抗氧化、抗炎、免