1、第六節 心律失常心臟傳導系統心律失常指心臟沖動的頻率、節律、起源部位、傳導速度與激動順序的異常。心臟傳導系統由負責正常沖動形成與傳導的特殊心肌組成，它分為竇房結、房室結、希氏束、左右束支及普肯野氏纖維網等幾部分。竇房結是心臟正常竇性心律的起搏點，位于右房，結間束有前、中、后三支，連接竇房結與房室結,希氏束為索狀結構，起自房室結下緣，穿越中央纖維體后，行走于室間隔嵴上，后分成左右束支，左束支又分為前、后分支。左右束支終末部分呈樹支狀分布，組成普肯野纖維網，潛行于心內膜下。心律失常分類一）、激動起源異常、竇性心律失常：竇性心動過速、過緩、不齊、停搏。、異位心律：被動性：逸搏與逸搏性心律（房性、房室

2、交界性、室性）； 主動性：早搏（房性、房室交界性、室性）；陣發性與非陣發性心動過速（房性、房室交界性、室性）；撲動與顫動（房性、室性）。二）激動傳導異常 、生理性傳導異常：干擾與脫節 、病理性傳導異常：竇房阻滯、房內阻滯、室內阻滯（左、右束支及分支阻滯）。 、傳導途徑異常：預激綜合征。竇性心律失常正常心律為竇性心律，特點為波在、avF導聯直立、av導聯倒置；間期大于0.12s；正常頻率是次分。1、竇性心動過速成人竇性頻率>100次/分，（兒童1歲以內超過140次/分，16歲超過120次/分）。頻率多在100180次/分之間。可以伴有繼發性STT變化。2、竇性心動過緩竇性頻率<60次

3、/分3、竇性心律不齊竇性心律節律明顯不規則,在同一導聯上PP間期相差大于0.12s,常與竇性心動過緩同時發生。4、竇性靜止又稱竇性停搏。竇房結不產生沖動，心電圖上表現為較正常PP間期為長的時間內無P波發生，或P與QRS波均不出現,長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數關系。5、病態竇房結綜合征由于竇房結或周圍組織病變、導致多種心律失常的綜合表現。病人多與心動過緩有關。心電圖表現為：1）持續而顯著的心動過緩（50次/分以下），且非藥物引起；2）竇性靜止與竇房阻滯；3）明顯竇性心動過緩而出現室上性快速心律失常發作，稱心動過緩-過速綜合征，4）如病變同時累及房室交界處，則竇性靜止時，可不出現交界性逸

4、搏，或同時出現房室結區傳導障礙，稱為雙結病變。過早搏動又稱期前收縮，期外收縮、簡稱早搏。其共同特點是：提前出現的一個或兩個異位節律，常因干擾下一心動周期的正常心律而出現一段較長的代償間歇，少數出現在兩次正常節律之間，稱插入性早搏。每分鐘早搏多于5次者稱為頻發早搏，如1次正常+1次早搏或2次正常+1次早搏，如此連續出現3次或3次以上稱二聯律或三聯律。同一份心電圖中出現二個或二個以上部位早搏稱多源性早搏。房性早搏提前出現的P波，形態與竇性波略有不同，間期 0.12s,QRS一般呈室上性，代償間歇常不完全（早搏前后二個竇性心搏間隔時間短于正常間期的倍）。部分早搏后無波群，有時提早的波與其前的波融合不

5、易辨認，稱房早未下傳。間期可延長，如波后的波群變形增寬，稱房早伴室內差異性傳導。室性早搏提前出現寬大畸形的波群，時限.s，波與主波方向相反，有完全代償間歇。早搏的波群前無波。異位性心動過速是異位節律點興奮性增強或折返激動引起的異位心律（連續個或個以上），常見的是陣發性心動過速，有突然發生、突然停止的特點，心室率快而整齊，發作時第一個波為早搏波，終止后有代償。可分為房性、房室交界性、室性陣發性心動過速。陣發性室上性心動過速心室率在150240次分，節律絕對勻齊，波群呈室上性。臨床上以房室結內折返性心動過速和房室折返性心動過速。陣發性室性心動過速心室率在次分，波群呈室性波形，其時間.12s，并有繼

6、發性改變，心室律基本勻齊，有時可見保持固有節律的波融合于波的不同部位，遇合適機會，波可以下傳激動至心室形成“心室奪獲”。非陣發性心動過速又稱加速性房性、交界性或室性自主心律，其頻率比陣發性心動過速慢。交界性頻率為次分，室性頻率為60-100次分。扭轉性室性心動過速是一種嚴重的室性心律失常。發作時，增寬畸形的波群圍繞基線不斷扭轉其主波方向，大約連續0個同向波就會發生扭轉，改變主波方向。常在十幾秒內自行停止，容易復發，發作時間過長可引起室顫。撲動與顫動可發生在心房或心室，是一種較陣發性心動過速頻率更快的主動性異位心律房撲特點：無正常波，代之出現連續的鋸齒波波，波間無等電位線，波幅大小一致，間距相等

7、，形態相當，頻率為250350次分，多數不能全部下傳，而以2:1、4:1下傳，故心室律規則。波一般不增寬。主要危害為心室率過快。房顫心房失去協調一致的收縮，使心排血量下降，易形成附壁血栓。特點：）各導聯波消失，代之以大小不等形態各異的纖細f波，f波頻率為350600次之間，以導聯明顯；）間期絕對不等；）波如無差異性傳導，一般呈室上性，不增寬。心室撲動與顫動特點：室撲：波群消失，代之出現連續快速而相對規則的振幅較大的心室撲動波，頻率在200-250次分。室撲不能持久，或很快恢復，或轉為心室顫動，室顫特點為：波群消失，代之出現大小不等、極不規則的室顫波，頻率達200-500次分。心臟傳導阻滯一、竇

8、房傳導阻滯 普通心電圖機不能描記出竇房結電位，故一度竇房阻滯無法觀察到，三度竇房阻滯與竇性停搏無法鑒別，只有二度竇房阻滯才能診斷。分為兩型： 莫氏型，即文氏阻滯，表現為P-P間期進行性縮短，直至出現一次長的P-P間期，該長P-P間期短于基本的P-P間期的兩倍；莫氏型阻滯時，無P-P間期進行性縮短，且漏搏導致的長P-P間期為基本P-P間期的整數倍，竇房阻滯后可出現低位起搏點發出的逸搏或逸搏性心律。房室傳導阻滯分一、二、三度房室傳導阻滯。第一度房室傳導阻滯：表現為P-R間期超過正常范圍，在成年人P-R間期0.21s；或在前后兩次心電圖檢查中，相當心率的P-R間期延長超過0.04s，亦可診斷。第一度房室傳導阻滯，每個P波后均有QRS波群。第二度房室傳導阻滯:有部分心房激動不能下傳至心室，分兩型：莫氏型房室傳導阻滯，表現為P波規律出現，P-R間期逐漸延長，直至P波后QRS波群脫落，脫落后第一個P-P間期最短，以后又逐漸延長，直至P波后QRS波群脫落，此周期周而復始出現。稱文氏現象。莫氏型房室傳導阻滯：表現為P-R間期恒定，有部分P波后無QRS波。凡出現連續兩次或兩次以上的QRS波群脫落者，稱為高度房室傳導阻隔滯。第三度房室傳導阻滯，又稱