1、三、可選項目 主要是指可能由于區域衛生規劃與醫院功能任務的限制。或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫院自行決定即可開展的項目。新標準的綜合性評價方法四個維度 四個方面的綜合評價醫院的書面評價 醫院的信息統計評價 現場評價 社會評價（第三方社會機構）PINGSHEN 凡事都有制度、流程、培訓、執行、檢查、反饋、整改、落實、成效。持續改進、螺旋上升評分說明的制訂遵循PDCAPDCA循環原理（P-P-planplan計劃 D-D-dodo執行 C-C-checkcheck檢查 A-A-actionaction處理），即通過質量管理計劃的制訂及組織實施的過程，實現醫療質量和安全的持續改進。ABCD

2、優秀良好合格不合格完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下能解決、能持續能改進、效果好有檢查、有分析有問題、未解決有制度、有規章有流程、能執行有制度、有規章有流程，未執行PDCAPDCPD 僅P或全無 1.醫院感染屬于護理院感組，具體負責醫院感染管理和傳染病管理相關內容的現場評價。 2.共52個條款，其中核心條款4條。 3.檢查人員：1人。 4. 檢查時間：至少3天組織管理及其職責、履職情況；規章制度及落實；培訓；監測：目標性監測、醫院感染病例監測、暴發的報告與處置；手衛生：設施、標識、正確性與依從性； MDROsMDROs的監控；參與抗菌藥物的管理；消毒滅菌與隔離工作；醫院感染監測資料的總結

3、分析、反饋與上報。 有重點環節、重點人群與高危險因素的監測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。有多重耐藥菌醫院感染控制管理規范與程序，實施監管與改進。 根據細菌耐藥性監測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物的合理使用。有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（）或耐萬古霉素腸球菌（）的控制措施。有對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監測，細菌耐藥性監測報告及時反饋到醫務人員，并方便查詢。 有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。 醫院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯席會制度，有

4、牽頭部門，分工明確，職責清楚。 有預防多重耐藥感染措施培訓。必查科室：1、臨床科室：ICU、新生兒室、急診科、中醫科、康復科、骨科、感染疾病科；2、醫技科室：輸血科、手術室、中心供應室、介入科、血液凈化室、檢驗科、門診輸液室、發熱門診；3、相關科室：放射科、病理科、診斷核醫學、呼吸功能檢查室、內鏡室、心電圖室、肌電圖室、腦電圖室、藥房、靜脈配置中心、實驗室、醫療廢物及污水處理站。隨機抽查科室：1、臨床科室： 呼吸內科、消化內科、心內科、血液科、神經內科、神經外科、普外科、普胸（心胸外科）、產科、產房、腫瘤科（疼痛）、(國家或省級重點專科)；2、門診科室： 注射室；3、相關科室： 支助中心、入院

5、室、營養科。檢查方法分為現場檢查與追蹤評價兩部分檢查方法分為現場檢查與追蹤評價兩部分現場檢查：分為現場抽考、查看資料、現場評價、現場詢問、抽查病歷五個部分。1.現場抽考：每個科室抽考 人六步洗手法，計算洗手正確率； 查看 名醫務人員在進行（或進行引流、穿刺、換藥等操作時）接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計算手衛生依從性。2.查看資料：醫院感染病例、耐藥菌病例登 記本院感相關知識學習培訓及考核 記錄醫院感染管理小組活動記錄院感質量自查及持續改進記錄（質控本）本科室重點環節重點人群與高危因素的清單各種消毒、滅菌效果監測結 果登記紫外線燈或空氣消毒機消毒 及維護保養記錄醫療廢物交接登記本。監測本、

6、三管防控、職業暴 露登記及報告處理流程手衛生管理記錄、職能部門 監管記錄科室質控本質控整改 追蹤管理內容包括：科室質量安全指標+如何質控每月定期召開小組會，自查科室醫院感染控制情況；完善會議記錄，備查；根據會議記錄持續改進院感控制質量。質控本填寫模板 院感小組活動記錄院感小組活動記錄時間：xxxx年xx月xx日 地點:xxxx 主持人：xxx 記錄人：xxx參加人員： 會議議程：1、 2、 3、存在問題：原因分析：改進措施：效果評價：（通過整改及定期督查，質量是否提高）3、現場評價 ICU的設置、流程和布局等是否符合要求的設置、流程和布局等是否符合要求 手衛生設施、手消毒劑配備、洗手正確情況手

7、衛生設施、手消毒劑配備、洗手正確情況； 環境和物品管理環境和物品管理； VAP、CRBSI等重點部位以及多重耐藥菌醫院感染等重點部位以及多重耐藥菌醫院感染 預防控制措施落預防控制措施落 實情況實情況； 一次性及無菌物品管理一次性及無菌物品管理 醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況等醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況等。4、現場詢問 隨機詢問監控醫師、護士等醫院感染工作小組人員崗位職責 隨機詢問醫護人員 醫院感染核心制度 醫院感染診斷標準 本科室重點環節與高危因素 醫院感染及暴發流行上報時限及程序 耐藥菌防控（診斷、隔離醫囑、標識、隔離措施等） 重點部位醫院感染防控 醫療廢物分類及處置

8、 手衛生 消毒隔離 職業暴露防護等院感相關知識掌握情況5、抽查病歷查閱運行病歷查閱運行病歷了解醫院感染病例登記、報告、調查表了解醫院感染病例登記、報告、調查表醫院感染診斷醫院感染診斷有無漏報有無漏報病原菌送檢等情況病原菌送檢等情況（一）醫院感染管理組織體系訪談人員：院長、分管院長、醫務、護理、門診、總務后勤、設備、藥劑等部門負責人及其它委員會成員訪 談 內容：1.1.國家醫院感染管理法律法規規范性文件2.2.醫院感染管理辦法3.3.消毒管理辦法4.4.抗菌藥物臨床應管理辦法5.5.醫療廢物管理條例等。評價要點：醫院感染管理委員會文件人員組成、工作制度、職責、會議記錄，并將醫院感染管理納入醫療質

9、量管理目標。醫院感染管理委員會三級管理體三級管理體系系院感小組架構科室院感小組科主任（組長）護士長（副組長）監控醫生（質控員）監控護士（監測員）院感小組工作：強落實 重管理（二）醫院感染管理部門訪談人員： 醫院感染管理專職人員 訪談內容：醫院感染管理法律法規、應急預案流程和崗位職責等檢查地點：感染管理科評價要點：醫院感染管理規章制度、醫院感染管理培訓、重點部門重點環節監測、醫務人員手衛生、多重耐藥菌管理、抗菌藥物臨床合理應用、消毒滅菌隔離工作、醫院感染監測信息上報等。感染管理部門（三）普通病房醫院感染管理訪談人員：病房負責人、醫師、護士、衛生員等訪談內容：醫院感染管理基本知識檢查地點：內外科病

10、房 評價要點：布局流程規章制度操作流程消毒滅菌隔離手衛生無菌操作暴發處置醫療廢物管理科室自查主管部門監管持續改進成效普通病房注意注意： 治療室：是否設洗手池？是否可存放醫療廢物？治療臺面治療室：是否設洗手池？是否可存放醫療廢物？治療臺面 是否可存放利器盒？是否要貼清潔與污染標識是否可存放利器盒？是否要貼清潔與污染標識？ 為便于搶救病人，消毒后的簡易呼吸器可連接好，包裝好為便于搶救病人，消毒后的簡易呼吸器可連接好，包裝好 備用備用。 無菌物品打開后需注明開啟日期，使用時無菌物品打開后需注明開啟日期，使用時 間保持多長為宜間保持多長為宜？（四）ICUICU、NICUNICU醫院感染管理訪談人員：I

11、CU 、 NICU 臨 床醫師、護士、衛生員等訪談內容：醫院感染管理基本知識檢查地點：ICU、NICU病房 評價要點：布局流程、規章制度、操作流程、目標性監測（三管）、消毒滅菌隔離、多重耐藥菌、手衛生、無菌操作、暴發處置、預防控制措施落實、一次性醫療衛生用品管理、環境衛生學監測、醫療廢物管理、督導檢查等ICU NICU（五）手術室醫院感染管理訪談人員：手術醫師、護士麻醉醫生衛生員訪談內容：醫院感染管理基本知識檢查地點：手術室 評價要點：布局流程、規章制度、操作流程、圍術期用藥、消毒滅菌隔離、手衛生、無菌操作、連臺手術、SSI預防控制措施落實、一次性醫療衛生用品管理、環境衛生學監測、醫療廢物管理

12、、督導檢查等手術室手術室（六）消毒供應室醫院感染管理訪談人員：消毒供應中心護士長及工作人員訪談內容：醫院感染管理基本知識檢查地點：消毒供應室 評價要點：布局流程規章制度操作流程清洗消毒滅菌外來器械管理一次性醫療用品管理、職業防護物理、化學、生物監測督導檢查等消毒供應室（七）產房醫院感染管理訪談人員：科室負責人、醫師、護士、衛生員訪談內容：醫院感染管理基本知識檢查地點：產房 評價要點：布局流程規章制度操作流程消毒滅菌隔離手衛生無菌操作一次性醫療衛生用品管理環境衛生學監測醫療廢物管理等產房（八）血液透析室管理訪談人員：血液透析室負責人、醫生、護士、技師、衛生員等訪談內容：血液透析管理基本知識檢查地

13、點：血液透析室 評價要點：布局流程、規章制度、操作流程人員配置及培訓、消毒隔離、設備管理、一次性耗材管理、手衛生、無菌操作、傳染病四項篩查、透析病歷管理及運行數據庫建立、透析用水檢測、NINI暴發處置、職業防護、醫療廢物管理、督導檢查等血液透析室（九）內科門診及急診醫院感染管理訪談人員：內科門診醫師、護士、衛生員、病人等訪談內容：醫院感染管理基本知識檢查地點：內科、急診科門診評價要點：布局流程預檢分診手衛生消毒滅菌隔離職業防護醫療廢物處置科室自查主管部門監管持續改進成效內科門診 急診（十）微生物室醫院感染管理訪談人員：細菌室工作人員等訪談內容：醫院感染管理基本知識檢查地點：細菌室評價要點：布局

14、流程規章制度消毒滅菌隔離職業防護耐藥菌檢測臨床溝通標本處置等微生物室（十一）內鏡室醫院感染管理訪談人員：內鏡室工作人員訪談內容：醫院感染管理基本知識檢查地點：內鏡室評價要點：布局流程規章制度操作流程清洗消毒滅菌職業防護生物檢測科室自查主管部門監管持續改進成效內鏡中心（十二）口腔科門診醫院感染管理訪談人員：口腔科負責人、醫師、護士、衛生員等訪談內容：醫院感染管理基本知識檢查地點：口腔科門診評價要點：布局流程規章制度操作流程清洗消毒滅菌手衛生職業防護生物檢測科室自查主管部門監管持續改進成效口腔科室（十三）發熱門診醫院感染管理訪談人員：發熱門診醫師、護士、衛生員等訪談內容：醫院感染管理基本知識檢查地

15、點：發熱門診評價要點：布局流程規章制度預檢分診消毒滅菌隔離手衛生職業防護醫療廢物處置科室自查主管部門監管持續改進成效發熱門診（十四）醫療廢物暫存地和污水處理站訪談人員：醫療廢物暫存地和污水處理站工作人員訪談內容：醫院感染管理基本知識檢查地點：醫療廢物暫存地和污水處理站評價要點：1、醫療廢物暫存地硬件、規章制度、交接記錄（院內、院外）、消毒隔離、職業防護；2、污水處理站正常運轉、規章制度、監測記錄（院內、院外）職業防護3、監管、改進醫療廢物污水注意點：污水處理 污水處理站正常運轉 實地查看日常監測 特殊感染廢水廢液需要預消毒，一般可直接排放。 病理科的廢棄甲醛處理情況。（十五）傳染病管理訪談人員

16、：門診部、公共衛生科工作人員訪談內容：傳染病管理基本知識檢查地點：門診部、公共衛生科評價要點：規章制度崗位職責專人負責人員培訓預檢分診疫情報告特定傳染 病救助監 管資料傳染病管理預 檢 分診： 門診主入口、內科門診、急診科門診和兒門診主入口、內科門診、急診科門診和兒科門診科門診。 分診標準及體溫表、外科口罩等必要用品分診標準及體溫表、外科口罩等必要用品。 實地查看呼吸兒科診室、內科診室、急診實地查看呼吸兒科診室、內科診室、急診科內科診室及發熱門診的接診情況科內科診室及發熱門診的接診情況。（十六）手衛生訪談人員：醫院領導、職能部門、醫務人員和衛生員等訪談內容：手衛生基本知檢查地點：全院各科室評價

17、要點：洗手和干手設施、手衛生依從性、洗手方法正確率、人員培訓等。手衛生注意點： 手衛生 洗手設施（有效、齊全、便捷） 依從性（體現持續改進） 六（七）步洗手法正確率 外科手（紙巾、無菌手刷） 洗手液和手消毒液配置追蹤評價：追蹤檢查法之一：（臨床科室）醫院感染監測指標體系： 選取醫院感染病例（沒有感染病例可模擬）追查科室感染病例登記本及上報程序記錄詢問主管醫師相關知識了解是否掌握醫院感染診斷標準、報告程序、報告時限醫院感染管理科核實指導記錄核實醫院感染匯總數據準確性醫院有無相應制度和報告流程主管部門監管記錄與醫療質量掛鉤資料。追蹤檢查法之二：（臨床科室、ICUICU）醫院感染暴發流行處置: 選取

18、醫院感染病例（沒有感染病例可模擬）追查科室相關登記與上報程序記錄詢問主管醫師相關知識了解是否掌握醫院感染暴發相關概念醫院感染暴發應急演練相關資料暴發預警及處置預案醫院領導小組會議記錄醫院管理科調查、分析、處置記錄終結報告醫院有無報告衛生主管部門醫院響應制度及培訓。追蹤檢查法之三:(臨床科室、ICUICU）重點部位醫院感染防控： 詢問醫護人員本科室院感重 點環節 與高危 因素在運行病歷上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相關病歷查病區感染病例報告登記本/ICU日志詢問主管醫生對相關知識的知曉率檢查病歷記錄中有無相應的處理措施追查科室相關措施的落實查看醫院是否有相關規定查看職能部門有無監管記

19、錄。追蹤檢查法之四：（臨床科室、ICUICU）多重耐藥菌（MDRO）醫院感染管理：嚴格執行手衛生規定規范圍手術期抗菌藥物的預防性使用醫務人員應知曉醫院感染預防知識重點環節、重點人群的感染預防的干預多重耐藥菌（MDRMDR）的感染控制全院不同部門的消毒與隔離措施的執行需要執行手衛生的指征1、直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。2、接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3、穿脫隔離衣前后，摘手套后。4、進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。5、接觸患者周圍環境及物品后。6、處理藥物或配餐前。檢查方式：抽查5 5份手術病歷

20、1、藥物品種選擇2、術前用藥時機3、術后用藥天數4、記錄 手術部位感染 呼吸機相關性肺炎 導尿管相關尿路感染 血管導管相關血流感染 掌握多重耐藥菌的定義 處理：醫生有“接觸隔離”的醫囑，醫生和護士執行手衛生和隔離措施每季度院內網公布全院的細菌耐藥監測信息，以及重點部門的前五位的醫院感染病原體信息62耐藥菌管理：隨機抽查3 3名工作人員1、標識（監測的耐藥菌有哪些？）2、制度落實3、工作流程合理4、接觸隔離措施5、清潔消毒措施6、科室人員知曉情況7、抗菌藥物合理應用8、手衛生多重耐藥菌管理 評審要求有臨床科室、微生物室或檢驗科、醫院感染管理科、醫務科、護理部等在多重耐藥菌管理方面的協作機制，有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環境消毒的制度等，并有具體落實方案。檢查方法:i. 采樣地點： 醫院重癥監護室、手術科室或非手術科室、 感染科 。 ii. 采樣內容： 對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監測，細菌耐藥性監測報告是否及時反饋到醫