1、人身保險實務系列課件遼寧金融職業學院遼寧金融職業學院遼寧省省級精品課程國家“十二五”規劃教材項目六 健康保險產品投資保險系：梁投資保險系：梁 濤濤 引導案例 重大疾病正在逐漸趨于年輕化教學模塊一 健康保險概述教學模塊二 健康保險的分類教學模塊三 健康保險的特殊條款教學模塊四 健康保險產品 綜合實訓 健康保險產品項目六 健康保險產品重大疾病正在逐漸趨于年輕化 2005年2月1日，京華時報登載了一篇新聞“50萬醫療費威脅血癌少年”，報道的是中國農業大學人文與發展學院法學系2002級學生22歲的牛堅，他多次代表國家參加國際橄欖球比賽，并取得優異成績，已從國青隊員成為國家隊的后備隊員。2004年9月，

2、在中國農大進行的首屆世界大學生橄欖球錦標賽上，體能一向很好的牛堅漸感體力不支，回到河北家里休息時，到省第二人民醫院檢查，發現患上急性粒細胞白血病，即“血癌”。 主治醫師告訴牛堅的父母，目前治療白血病最有效方法是進行造血干細胞移植，醫生在牛堅的母親身上測出和牛堅的基因有5/6的吻合點，可以進行移植手術，而且手術要盡快做。牛堅的體形較大，僅手術費用最保守的估計要50多萬。這筆費用對于父母都是普通工人的家庭，無疑是天文數字。專家分析，重大疾病已越來越年輕化，如今空氣、食品、環境污染、學生壓力太大等眾多原因已成重大疾病年輕化的誘因。北京兒童醫院有一幢樓幾乎都是白血病、惡性腫瘤等重大疾病的小患者，在校大

3、學生患重大疾病的消息也頻頻地出現在各大媒體上。 從案例的材料中我們可以看出：疾病總是那么無情傷害著年輕而健康的生命和無辜的家庭，身處這樣的環境，我們不僅需要做好防范和保健，還要做好萬一的打算，就是做好風險的轉移，即保險保障。作為年輕人或者他們的父母，應該及早地樹立起風險意識，健康保險能化解關鍵時的大額醫療費風險，是未雨綢繆的一種科學規劃。重大疾病正在逐漸趨于年輕化模塊一 健康保險概述模塊二 健康保險的分類人身保險公司的銷售人員或者營銷經理 展業過程中有效公關深入溝通 溝通解決客戶需要哪些保險應對風險崗位情境任務 說明健康保險的含義和特征 區別健康保險和醫療保險保障范圍知識技能素質運用知識和技能

4、解答客戶疑問完成任務提升職業素養完成 了解健康保險的各種不同分類教學 健康保險是指以被保險人身體為保險標的，保險人承擔被保險人在保險期限內因患疾病、生育或發生意外事故受到傷害時所導致的醫療費用或收入損失補償的一種保險。 我國健康保險管理辦法第三條規定：“本辦法所指健康保險，是商業保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對健康因素導致損失給付保險金的保險。”按照該辦法規定，健康保險保障內容包括疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險。 廣義地說，健康保險是指以疾病、生育、傷害的發生或由此所致的費用損失或勞動收入損失為保障項目的一大類保險。包括醫療保險、疾病保險、生育

5、保險、收入損失保險（含殘疾、失能）、護理保險等。其中一部分通過社會保險實現；一部分由商業性保險提供。 狹義地說，健康保險約等于傷害保險，約等于疾病保險，約等于醫療保險，約等于殘疾保險，或者說是約等于上述幾個保險的結合。 健康保險的特征 風險控制困難，經營技術復雜 社會需求普遍，易于保險展業 給付形式多樣，滿足個性需求 強調綜合效益，推動行業發展 社會特性明顯，社保有力補充 展業過程中經常會遇到客戶提出的問題“你說的健康保險不是保障醫療的嗎，但是我有醫療保險吶”，作為人身保險公司的銷售人員或者營銷經理，我們如何進行應對？ 與社會保險中醫療保險的區別 （一）投保自愿 （二）保障多樣 （三）自負盈虧

6、 （四）個體公平 按照保險責任劃分 疾病保險 醫療保險 失能收入損失保險 護理保險 按照承保風險劃分 疾病保障型保險 意外傷害保障型保險 生育保障型保險 按照續效條件劃分 可任意解除健康保險 有條件可解除健康保險 不可解除健康保險 有條件續保健康保險 保證續保健康保險 按照承保對象劃分 個人健康保險 團體健康保險 按照保險期限劃分 長期健康保險 短期健康保險 按照給付方式劃分 定額給付型健康保險 費用補償型健康保險 津貼給付型健康保險 綜合服務型健康保險 按照險種結構劃分 主險型健康保險 附加險型健康保險 按照組織性質劃分 商業健康保險 社會健康保險 管理式醫療 自保計劃 通過學習相關的理論和

7、技能，通過自己的語言，向客戶舉例說明“什么是健康保險，什么是醫療保險” ？ 通過各種渠道，搜集相關的資料，嘗試著解釋健康保險和意外傷害保險的關系。 說明健康保險的含義和特征？ 舉例說明健康保險和醫療保險的區別？ 列表說明健康保險有哪些分類方式？TO BE CONTINUED模塊三 健康保險的特殊條款模塊四 健康保險產品人身保險公司的銷售人員或者營銷經理 展業過程中有效公關深入溝通 溝通解決客戶需要哪些保險應對風險崗位情境任務 健康保險的幾個重要特有條款 健康保險的保其他特殊條款知識技能素質運用知識和技能解答客戶疑問完成任務提升職業素養完成 健康保險不同險種險別的責任教學 責任期條款是指意外傷害

8、保險和健康保險特有的概念，是指自被保險人遭受意外傷害之日起的一定時期（90或180天等）。在此期間內，被保險人的治療費用或收入損失由保險人承擔。 所謂的責任期條款，是說只有在這段期間費用的發生和收入的減少，保險人才承擔賠償給付的責任，一旦超過這個期限，即使還有費用的發生和收入的減少，保險人也不負責。這個責任期限不同于健康保險合同的合同有效期限，責任期限可以在健康保險合同的有效期限之內，也有可能超過合同的有效期限，但是不可能在合同的有效期限之前。 觀察期，也稱為試保期、等待期、免責期，它是指健康保險合同成立之后到正式開始生效之前的一段時間。為防止已經患有疾病的人帶病投保，通常在首次投保的健康保險

9、單中規定一個觀察期（90天，120天，180天等）。被保險人在觀察期內所患疾病都推定為投保之前已經患有，其所支出的醫療費或所致收入損失保險人不負責，只有觀察期結束后保險單才正式生效。及時續保的健康保險合同不再設置觀察期。 如果被保險人在觀察期內因疾病或者其他免責事項死亡，則保險人在扣除手續費后退還保險費，保險合同終止。如果被保險人沒有死亡，保險人可根據被保險人的身體狀況決定是否繼續承保，也可以以危險增加為由解除保險合同。 猶豫期也叫冷靜期、冷卻期,是指投保人收到保單之日起的一定日期內（一般而言是10天，個別也有7天的規定），可以無條件地要求保險公司退還保費，保險公司除收取最多10元的成本費以外

10、，不得扣除任何費用（過了猶豫期以后的退保，保險公司通常要扣除較多的手續費）。它的產生,是為了防止客戶因一時沖動而做出購買保險的決定,因此對于客戶來說它無疑起到了緩沖器的作用。 2006年中國保險監督管理委員會頒布的第十五條規定：“長期健康保險產品應當設置合同猶豫期，并在保險條款中列明投保人在猶豫期內的權利不得少于10天。” 展業過程中經常會遇到客戶提出的問題“你給我介紹的健康保險對我很有用，但是一些規定卻讓我很迷惑啊”，作為人身保險公司的銷售人員或者營銷經理，我們如何進行應對？ 責任期條款責任期條款 觀察期條款觀察期條款 猶豫期條款猶豫期條款 免賠額條款 共保比例條款 給付限額條款 續保條款

11、既存狀況條款 豁免保費條款 定殘期限條款 護理給付標準條款 通脹保護條款 疾病保險是指被保險人罹患合同約定的疾病時，保險人按合同約定的保險金額給付保險金的一種健康保險。疾病保險并不考慮被保險人的實際醫療費用支出，而是依照保險合同約定給付保險金。疾病保險是健康保險業務的重要組成部分，它是以特定人群或特種疾病發生的醫療費、護理費等為保險金給付條件向被保險人提供經濟保障。 我國健康保險管理辦法第二條規定：“疾病保險是指以保險合同約定的疾病的發生為給付保險金條件的保險。” 疾病保險的特點 （一）“疾病”規定的特殊性 （二）承保風險的特殊性 （三）保險金給付的特殊性 （四）保險期限的特殊性 疾病保險的主

12、要險種 （一）重大疾病保險 （二）特種疾病保險 生育保險 牙科費用保險 眼科保健保險 艾滋病保險 傳染性疾病專門保險 按照我國健康保險管理辦法第二條規定：“醫療保險是指以保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險。” 醫療保險所承保的醫療費用一般包括醫生的醫療費和手術費、藥費、診療費、護理費、各種檢查費和住院費及醫院雜費等。各種不同的醫療保險單所保障的費用一般是其中一項或若干項醫療費用的組合。 醫療保險的特點 （一）承保理賠管理難度較大 （二）原則性與靈活性相結合 （三）保險金給付方式多種多樣 （四）承保范圍與給付規定特殊 醫療保險主要險種

13、 （一）普通醫療保險 （二）住院醫療保險 （三）手術醫療費用保險 （四）高額醫療費用保險 （五）門診醫療保險 （六）特種疾病醫療費用保險 （七）綜合醫療保險 我國健康保險管理辦法第二條規定：“失能收入損失保險，是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險。” 失能收入損失保險在國外也稱為收入保障保險，或稱為喪失工作能力保險，它是指在保險合同有效期內，因疾病或意外事故的發生導致被保險人殘疾，或部分或全部喪失工作能力，或短期或永久喪失工作能力而造成其正常收入損失時，由保險人按合同約定的方式定期給付保險金的保險。 失能收

14、入損失保險具有獨特的業務規定： 以被保險人發生殘疾為給付條件； 導致保險人殘疾的原因必須是意外傷害或疾病； 保險金給付金額的確定有固定給付和比例給付兩種； 保險金給付方式有一次給付和分次給付； 保險金給付有最高限額規定、免賠期規定； 在維護被保險人利益方面有免繳保險費條款規定、抵御通貨膨脹條款的規定； 保險費率的厘定要考慮通貨膨脹的因素；殘疾有特定的含義和標準。 我國2006年新頒布健康保險管理辦法第二條規定：“護理保險是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險。” 國外習慣稱為長期護理健康保險，又名老年看護健康保險，保險人對于那些因

15、年老、疾病或傷殘生活無法自理或不能完全自理，而需要他人輔助全部或部分日常生活的被保險人(老人或傷殘者)提供護理服務或經濟保障的一種保險。此類保險對被保險人的年齡一般限制在5084歲。 護理保險的承保范圍 護理保險主要是為滿足被保險人在老年護理中心和其他一些康復機構，甚至是被保險人的家中因各種護理需要或者接受各類護理服務費用補償而提供的保險保障。 按照保險人對被保險人所承擔的護理費用劃分，護理保險可以分為專門護理或家庭護理兩大類。 通過對相應險種險別的學習掌握，可以根據客戶的風險狀況和實際需要，為客戶推薦為適合的健康保險產品。 通過對相應險種險別的學習掌握，在競爭激烈的人身保險市場上，紛繁復雜的健康保險產品當中能夠根據主要特征分辨和定位不同的健康保險產品。 說明常見的健康保險產