1、青光眼藥物治療青光眼藥物治療第三軍醫大學大坪醫院眼科第三軍醫大學大坪醫院眼科賀賀 翔翔 鴿鴿 青光眼治療的目的青光眼治療的目的 青光眼治療的最終目的是減少和青光眼治療的最終目的是減少和停止視網膜神經節細胞的非生理性停止視網膜神經節細胞的非生理性喪失，減輕視神經損害的進一步發喪失，減輕視神經損害的進一步發展展。青光眼治療藥物的目標青光眼治療藥物的目標 降低眼內壓，改善房水流暢系數，增加降低眼內壓，改善房水流暢系數，增加血流保護視神經是青光眼治療三大任務。血流保護視神經是青光眼治療三大任務。 高眼壓是青光眼相關視神經損害的最危高眼壓是青光眼相關視神經損害的最危險因素，降低和穩定眼內壓至靶水平是險因

2、素，降低和穩定眼內壓至靶水平是青光眼治療的首要任務。青光眼治療的首要任務。青光眼藥物治療的歷史青光眼藥物治療的歷史 1856年年 atropine阿托品阿托品 Von Graefe 1864年年 eserine 依色林依色林 1875年年 pilocarpine匹羅卡品匹羅卡品 1899年年 epinephrine 腎上腺素腎上腺素 1954年年 全身用碳酸酐酶抑制劑全身用碳酸酐酶抑制劑 青光眼藥物治療的歷史青光眼藥物治療的歷史 1978年年 噻嗎心胺噻嗎心胺 （Timolol） 1987年年 阿普可樂定阿普可樂定 (apraclonidine) 1996年年 阿法根阿法根(brimonidi

3、ne) 1995年年 派立明派立明(Trusopt) 1996年年 適利達適利達(Xalatan) 2001年年 Travatan and Lumigan青光眼藥物治療的歷史青光眼藥物治療的歷史 聯合制劑聯合制劑 1998 Timolol/ dorzolamide (Cosopt) 2001 Timolol/Latanoprost (Xalcom)青光眼藥物和作用機制青光眼藥物和作用機制 一、一、擬副交感神經藥物擬副交感神經藥物 膽堿能擬似藥：匹羅卡品膽堿能擬似藥：匹羅卡品 氨甲酰膽堿氨甲酰膽堿 抗膽堿脂酶藥：依色林抗膽堿脂酶藥：依色林 新斯的明新斯的明 作用機制：引起瞳孔括約肌和睫狀肌收縮，

4、房作用機制：引起瞳孔括約肌和睫狀肌收縮，房角開放，睫狀肌牽引鞏膜突，小梁網開大，增角開放，睫狀肌牽引鞏膜突，小梁網開大，增加房水從小梁網流出。加房水從小梁網流出。青光眼藥物和作用機制青光眼藥物和作用機制 全身副作用：頭痛、眶上神經痛、腹同全身副作用：頭痛、眶上神經痛、腹同痛、流涎、出汗和精神錯亂等。痛、流涎、出汗和精神錯亂等。 局部副作用：結膜充血、淺層角膜炎，局部副作用：結膜充血、淺層角膜炎，瞳孔縮小暗光下影響視力，調節性近視瞳孔縮小暗光下影響視力，調節性近視等。等。使用縮瞳劑注意事項使用縮瞳劑注意事項 1、膨脹性白內障、外傷所致的晶體前移，膨脹性白內障、外傷所致的晶體前移，晶體變厚，瞳孔阻

5、滯房水流向異常。晶體變厚，瞳孔阻滯房水流向異常。 2、長期點用，引起強直性瞳孔縮小，瞳、長期點用，引起強直性瞳孔縮小，瞳孔后粘連。孔后粘連。 3、房水屏障破壞，產生虹膜炎。、房水屏障破壞，產生虹膜炎。 4、青光眼合并高度近視、先天性青光眼、青光眼合并高度近視、先天性青光眼有視網膜脫離的危險有視網膜脫離的危險青光眼藥物的作用機制青光眼藥物的作用機制 二、二、-受體阻滯劑受體阻滯劑 非選擇性：噻嗎心胺非選擇性：噻嗎心胺 貝他根貝他根 美開朗美開朗 選擇性：選擇性： 貝特舒貝特舒 作用機制：減少房水產生。作用機制：減少房水產生。 副作用：副作用： 可引起心臟和呼吸系統的并發可引起心臟和呼吸系統的并發

6、癥。夜間眼壓控制不良。癥。夜間眼壓控制不良。青光眼藥物的作用機制青光眼藥物的作用機制 三、選擇性三、選擇性 2-受體激動劑受體激動劑 阿普可樂定阿普可樂定 阿法根阿法根 降壓的能力較降壓的能力較-受體阻滯劑低。為保受體阻滯劑低。為保持降壓效果，必須持降壓效果，必須3/日用藥。降低依從日用藥。降低依從性。性。 副作用：口干、頭痛、嗜睡。局部有過副作用：口干、頭痛、嗜睡。局部有過敏，癢，脫皮。敏，癢，脫皮。 選擇性選擇性 2-受體激動劑受體激動劑作用機制：作用機制： 減少房水生成、增加房水從葡萄膜減少房水生成、增加房水從葡萄膜鞏膜通道流出。動物實驗表明有神經保鞏膜通道流出。動物實驗表明有神經保護作

7、用。護作用。可用于預防氬激光小梁成型術可用于預防氬激光小梁成型術和激光虹膜周切術后的眼壓急驟升高。和激光虹膜周切術后的眼壓急驟升高。青光眼藥物的作用機制青光眼藥物的作用機制 四、前列腺素類似劑：四、前列腺素類似劑： Xalatan Travatan Lumigan 作用機制：作用機制： 增加房水從小梁網和葡萄膜流出增加房水從小梁網和葡萄膜流出, 單獨使用單獨使用 1/日降壓作用達日降壓作用達30-35%。 副作用：皮疹副作用：皮疹 虹膜色澤改變虹膜色澤改變 睫毛生長睫毛生長 青光眼藥物和作用機制青光眼藥物和作用機制五、局部用碳酸酐酶抑制劑五、局部用碳酸酐酶抑制劑 Azopt (brinzola

8、mide Alcon） Trusopt(Dorzolamide Merck) 作用機制：減少房水生成，和作用機制：減少房水生成，和-受體阻受體阻滯劑有協同降低眼壓的作用。滯劑有協同降低眼壓的作用。 副作用：局部刺激，輕。無全身副作用。副作用：局部刺激，輕。無全身副作用。 青光眼藥物的作用機制青光眼藥物的作用機制 聯合制劑聯合制劑 作用機制：聯合兩種藥物的作用機制作用機制：聯合兩種藥物的作用機制 毒副作用：存在兩種藥物的毒副作用毒副作用：存在兩種藥物的毒副作用青光眼治療藥物的目標青光眼治療藥物的目標 根據降眼壓藥物的作用機制根據降眼壓藥物的作用機制 抑制房水生成藥物和增加房水流出藥物抑制房水生成

9、藥物和增加房水流出藥物 房水流出途徑：房水流出途徑： 小梁網流出通道小梁網流出通道 （pressure sensitivity） 葡萄膜鞏膜通道葡萄膜鞏膜通道 (pressure insensitivity )青光眼藥物的作用機制青光眼藥物的作用機制 擬膽堿藥物擬膽堿藥物 匹羅卡品匹羅卡品 增加增加C值流出值流出 受體阻滯劑受體阻滯劑 噻嗎心胺噻嗎心胺 減少生成減少生成 2受體激動劑受體激動劑 阿法根阿法根 減少生成減少生成 壓力敏感流出壓力敏感流出 碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑 Azopt 減少生成減少生成 前列腺素類前列腺素類 適力達適力達 增加增加C值和壓值和壓 力不敏感流出力不敏感流出

10、青光眼治療藥物的目標青光眼治療藥物的目標 青光眼喪失了眼壓的自身穩定性，房水青光眼喪失了眼壓的自身穩定性，房水流暢系數低。改善房水流暢系數的藥物流暢系數低。改善房水流暢系數的藥物不僅可以降低眼內壓，還能更好的穩定不僅可以降低眼內壓，還能更好的穩定眼內壓，研究表明眼壓波動是青光眼病眼內壓，研究表明眼壓波動是青光眼病情進展的重要因素情進展的重要因素理想眼壓的確定理想眼壓的確定 美國美國NIH主持的晚期青光眼干預研究（主持的晚期青光眼干預研究（AGIS）六年觀察結果表明：六年觀察結果表明： （1）眼壓）眼壓 17.5mmHg的比眼壓的比眼壓 14mmHg的有的有較多的視野變壞。較多的視野變壞。 （2

11、）每次眼壓均）每次眼壓均1818mmHg的視野缺損指數低的視野缺損指數低于只有一半觀察時間眼壓于只有一半觀察時間眼壓18 非黑人。非黑人。藥物療效的比較藥物療效的比較 Lumigen 1/d : timolol 2/d (Netland PA) IOP 多下降多下降 1-1.4mmHg 波動從波動從 0.6下降至下降至0.4mmHg Xalatan1/d : timolol 2/d (Hedman R) IOP 多下降多下降 1.2mmHg 藥物治療的效果藥物治療的效果 2003年年3月月19-22日日 西班牙第四屆國際青西班牙第四屆國際青光眼專題研討會光眼專題研討會 Xalatan Trav

12、atan Lumigan首次比較試首次比較試驗證明：驗證明： 三種藥物都可高效降低眼壓，耐受三種藥物都可高效降低眼壓，耐受性良好。性良好。藥物治療的局限性藥物治療的局限性 一些研究指出長期使用噻嗎心胺可產生一些研究指出長期使用噻嗎心胺可產生飄逸現象。個體對藥物的反應也存在差飄逸現象。個體對藥物的反應也存在差異，有異，有40%40%的患者對的患者對TimololTimolol、13%13%的患者的患者對對BimatoprostBimatoprost， 15%15%的患者對的患者對TravoprostTravoprost ，18%18%的患者對的患者對LatanoprostLatanoprost不

13、敏感不敏感。藥物治療的安全性和耐受性藥物治療的安全性和耐受性 安全性：安全性： 是否威脅全身和眼的健康，如心肺疾是否威脅全身和眼的健康，如心肺疾病，黃斑囊樣水腫，中樞神經系統影響。病，黃斑囊樣水腫，中樞神經系統影響。 耐受性：耐受性： 眼發紅，刺激，過敏，虹膜色澤變化，眼發紅，刺激，過敏，虹膜色澤變化，病人要求換藥。病人要求換藥。病人的依從性病人的依從性 依從性是指病人的行為如服藥、飲食和依從性是指病人的行為如服藥、飲食和生活習慣的改變，與臨床要求的一致性。生活習慣的改變，與臨床要求的一致性。 使用藥物的品種越少，使用的次數越少，使用藥物的品種越少，使用的次數越少，副作用越小病人的依從性越好。

14、使用三副作用越小病人的依從性越好。使用三種以上藥物的病人很難有良好的依從性。種以上藥物的病人很難有良好的依從性。病人的依從性病人的依從性 SpaethSpaeth估計，估計，10%10%的病人視功能的喪失是的病人視功能的喪失是因為不履行治療方案，因為不履行治療方案，25%25%的病人不能的病人不能和醫生預約復診。和醫生預約復診。40%40%的病人就沒打算聽的病人就沒打算聽從醫生的治療勸告，從醫生的治療勸告，99%99%的病人用藥只占的病人用藥只占用藥量的用藥量的75%75%。經濟的承受力經濟的承受力 長期藥物治療的花費，一些青光眼治療長期藥物治療的花費，一些青光眼治療藥物價格均十分昂貴。藥物價

15、格均十分昂貴。 價格低的藥物缺乏穩定性和安全性。增價格低的藥物缺乏穩定性和安全性。增加藥物的種類和復診的次數。視功能損加藥物的種類和復診的次數。視功能損害的代價必須考慮。害的代價必須考慮。理想的青光眼藥物理想的青光眼藥物 有效的降低眼內壓有效的降低眼內壓 確保眼內壓確保眼內壓24小時穩定小時穩定 無威脅局部和全身健康的副作用容易耐無威脅局部和全身健康的副作用容易耐受受 良好的性價比和依從性良好的性價比和依從性 最近美國最近美國FDA已批準前列腺素類藥物為已批準前列腺素類藥物為青光眼治療的一線用藥，在歐洲和日本青光眼治療的一線用藥，在歐洲和日本拉坦前列腺素已作為開角性青光眼和高拉坦前列腺素已作為開角性青光眼和高眼壓人群治療的首選藥物，已逐漸替代眼壓人群治療的首選藥物，已逐漸替代了國際上一直沿用的了國際上一直沿用的-受體阻滯劑。前受體阻滯劑。前列腺素類藥物副作用小，每日只用