1、職業性鎘中毒診斷標準及處理原則GB 78031987職業性鎘中毒主要是吸入鎘化合物煙、塵所致的疾病。急性中毒以化學性肺炎、肺水腫為主要表現：慢性中毒引起以腎小管病變為主的腎臟損害，亦可引起其他器官的改變。1 診斷原則根據短時間高濃度或長期密切的職業接觸史，以肺部或腎臟損害為主的臨床表現和尿鎘測定，參考現場衛生學調查資料，經鑒別診斷排除其他疾病后，可作出急性或慢性鎘中毒的診斷。2 診斷及分級標準21 觀察對象尿鎘測定至少2次在5gg肌酐（或5gL）以上，尚無鎘中毒的臨床表現。22 慢性輕度鎘中毒除尿鎘增高外，可有頭暈、乏力、嗅覺障礙、咳嗽、氣短、腰背及肢體疼痛等癥狀，牙齒可出現鎘環，胸部x線檢查

2、可見到紋理增多或符合肺氣腫的征象等改變。進一步檢查發現有以下任何一項改變時，可診斷為慢性輕度鎘中毒。a尿蛋白電泳圖譜呈低分子量蛋白增多；b排除腎外因素的影響后，尿(下標始)2(下標終)微球蛋白含量在1000gg肌酐（或1000gL）以上；c尿蛋白電泳圖譜呈可疑的低分子量蛋白增多，尿(下標始)2(下標終)微球蛋白高于正常值上限；d尿蛋白電泳圖譜呈可疑的低分子量蛋白增多，尿蛋白總量亦見增加。23 慢性重度鎘中毒除慢性輕度中毒的臨床表現外，由于病情發展而出現骨質疏松、骨質軟化或慢性腎功能衰竭。24 急性鎘中毒短時間內吸入高濃度氧化鎘煙塵，可在數小時至1天后出現全身無力、頭暈、寒戰、發熱、四肢酸痛，伴

3、有呼吸道粘膜刺激癥狀。重癥者在一至數天內出現胸痛，胸悶，劇烈咳嗽，咳大量粘痰、帶血性痰或粉紅色泡沫樣痰，呼吸困難，發紺，腹痛，腹瀉；甚至高熱，呼吸及循環衰竭。偶可合并肝、腎功能衰竭。肺部可有干、濕啰音，x線檢查兩肺可見斑片狀陰影，符合化學性肺炎或肺水腫的改變。必要時可作血、尿鎘測定，以助診斷。3 治療原則31 慢性鎘中毒以對癥治療為主。需要時可慎重考慮酌情給予依地酸二鈉鈣等藥物作驅鎘治療，腎臟病變明顯者忌用。32 急性鎘中毒應迅速離開現場，保持安靜及臥床休息，至少觀察24小時，可給依地酸二鈉鈣等藥物治療。急救原則與內科相同，視病情需要早期給予短程大劑量糖皮質激素治療。4 勞動能力鑒定41 觀察

4、對象應予密切觀察，每年復查一次。42 慢性鎘中毒應調離接觸鎘及其他有害作業。輕度中毒患者可以從事其他工作：重度中毒患者應根據病情適當安排休息或全休。43 急性鎘中毒病情恢復后，一般休息12周即可恢復工作。病情較重者，休息時間可適當延長。5 健康檢查的要求51 對鎘作業工人應作就業前體檢，并每23年體檢一次。52 體檢時，必須作內科檢查，并采集受檢者早晨空腹尿作尿鎘測定、尿常規（包括尿糖）、尿蛋白定量及電泳。必要時可作五官科檢查、胸部及脊柱、肋骨、骨盆x線攝片和肺功能檢查。53 有條件的單位，應作尿(下標始)2(下標終)微球蛋白測定。6 職業禁忌證a各種腎臟疾病：b慢性肺部疾病；c明顯的肝臟疾病

5、；d明顯的貧血；e、期高血壓病；f骨質軟化癥。附錄 A尿鎘的火焰原子吸收分光光度測定法（補充件） A1 原理尿樣經無機化處理后，在pH25的條件下，使鎘與吡咯烷二硫代氨基甲酸銨（APDC）絡合，然后抽提至甲基異丁酮（MIBK）內，噴入乙炔-空氣焰中，在2288埃波長下測定其吸光值。A2 儀器原子吸收分光光度計。按照鎘測定的工作條件進行。A3 試劑a氫氧化銨（優級純）；b混合酸：按52體積比將硝酸和硫酸（均為高純）混合：c70高氯酸（高純）：dMIBK（分析純）：e1麝香草酚藍指示劑；fAPDC（分析純）：稱取APDC1g，用水50mL加熱溶解后，濾去少量不溶物，再稀釋至100mL（臨用前配制）

6、；g雙氧水（分析純）：h鎘標準液：精確稱取純度為9999的金屬鎘1g，用少量濃鹽酸加熱溶解后，移至1L容量瓶內，用1N鹽酸稀釋至刻度。此溶液含鎘1mgmL。測試時將此液用01N鹽酸稀釋成1gmL的鎘標準應用液。A4 操作步驟a取尿50mL，置于250mL的錐形瓶內。加混合酸10mL，高氯酸1mL，以低溫加熱至沸，使尿濃縮，待水分蒸發后冒出黃煙，溶液由棕色變為黃色，再轉為無色透明。在此期間，如溶液由棕色變為深棕色粘稠液并接近干涸，應立即取下錐形瓶，待稍冷后，追加混合酸24mL，搖勻，繼續消化，直至濃縮成12mL的無色透明液為止。最后的消化液如仍帶微黃，可加雙氧水12滴以促其氧化。b移下錐形瓶，冷

7、卻，自瓶口仔細地沿壁注入熱重蒸餾水約15mL，充分沖洗瓶壁，搖勻，加1麝香草酚藍指示劑3滴，用氨水調節至橙黃色（pH2528）。c將溶液移至50mL容量瓶中，用重蒸餾水沖洗錐形瓶，將洗液一并倒入容量瓶中，使其總體積約為3040mL。d加1APDC1mL，振搖1min。e加MIBK3mL，振搖3min，靜置待其分層。f沿瓶壁輕輕地加入重蒸餾水，使有機相全部升至瓶頸。g用干凈滴管將有機相吸至5mL帶塞試管中。h同時以蒸餾水與樣品在相同工作條件下進行測定，測得樣品的結果減去空白后查標準曲線，求得50mL尿中鎘含量，然后換算成單位體積的鎘含量。A5 標準曲線的繪制取50mL的重蒸餾水7份，加入錐形瓶中

8、，分別加入標準應用液0、01、02、04、06、08、10mL，按上述步驟分析測定，以不同濃度所測得的吸光值為縱坐標，鎘濃度為橫坐標，繪成標準曲線。附錄 B尿鎘的無焰原子吸收分光光度測定法（補充件）Bl 原理在pH5左右的條件下，吡咯烷二硫代氨基甲酸銨（APDC）與鎘形成穩定的絡合物，為甲基異丁酮（MIBK）所萃取，將萃取后的有機相加入石墨爐內進行測定。B2 儀器配有石墨爐的原子吸收分光光度計。按照鎘測定的工作條件進行。B3 試劑a鎘標準液：采用逐級稀釋法，用01N鹽酸將貯備液稀釋為001gmL的鎘標準應用液。bAPDC（分析純）。cMIBK（分析純）。d鹽酸（高純）。e氫氧化鈉（優級純）。B

9、4 操作步驟a置尿樣5mL于10mL帶塞磨口比色管中，加12N鹽酸1滴使尿酸化（pH23）。b加2N氫氧化鈉34滴，調pH至5。c加1APDC025mL，搖勻，靜置10min。d加MIBK2mL，充分振搖3min。e以3000rmin離心1015min，吸取上層有機相作分析。f以相同條件作空白測定。B5 標準曲線的制作a取10mL的帶塞磨口比色管6支，除“0”管外，均加正常人混合尿5mL，調pH至5，以下步驟按下表進行：b.充分振搖3min后，以300r/min轉速離心1015min，取上層有機相在同樣條件下測定。附錄 C尿鎘的陽極溶出伏安測定法（補充件）C1 原理陽極溶出伏安法是將溶液中的金

10、屬陽離子電解沉積到玻碳電極上，然后正向掃描，使富集在玻碳電極上的被測物質重新溶出，用記錄儀記錄溶出電流，測量峰高即可定量，溶液中鎘濃度在一定范圍內與峰電流成正比。C2 儀器a伏安分析儀；b電極池：以玻碳電極作工作電極，鉑絲作輔助電極，AgAgCI作參比電極；c旋轉電解池；d函數記錄儀：e秒表。C3 試劑a鎘標準溶液：配制方法與附錄A同。b01M氯化汞溶液：精確稱取氯化汞27152g，加1N硝酸至100mL。c底液（02M乙酸銨乙酸溶液，內含Hg(上標始)(上標終)2×10(上標始)4(上標終)M）：稱取乙酸銨1542g，加乙酸12g，溶于石英蒸餾水500mL中，然后加入01M氯化汞2

11、mL，加石英蒸餾水至1000mL。d混合酸：按13535的比例將硫酸（高純）、硝酸（高純）和高氯酸（高純）混合，儲存于磨口石英瓶，低溫保存。e玻碳電極擦鏡紙：將擦鏡紙一張張分開，放在111的乙醇乙酸乙酯水溶液150mL中浸泡24小時，然后將溶液傾棄，加蒸餾水繼續浸泡備用f石英蒸餾水：普通蒸餾水經石英蒸餾器蒸餾即得C4 操作步驟C41 一般操作置底液2mL于石英電解池中，加入鎘標準液，開動旋轉電解池，以11V電解富集。同時按動秒表記時。富集一定時間后停止攪拌，在09V時，靜止20s，正向掃描，從記錄紙上讀取峰高。置電極于十06V氧化30s，取出電極，用少許擦鏡紙輕擦玻碳電極，再用石英蒸餾水淋洗電

12、極。用濾紙吸去附著的水珠后，調好電解電位，做下次測定。C42 尿樣分析置尿12mL于10mL石英坩堝中，用調壓器控制爐溫。先用微火使水分慢慢蒸發至近干，加混合酸051mL，加蓋消化至消化液呈無色透明。冷卻后用石英蒸餾水沖洗蓋子，并將洗滌水收集于坩堝內。除蓋趕走殘留的硝酸和高氯酸，加熱至白煙幾乎冒盡，但不使樣品蒸干。取下稍冷，加底液2mL，按一般操作測定。C43 空白以石英蒸餾水代替尿樣，作2個空白，加入與尿樣等量的混合酸，與樣品一起消化測定。C5 計算a標準曲線法；b標準加入法在樣品中加入與其鎘含量相近的鎘標準液，按下式計算：式中：ip尿樣中鎘的溶出峰高，A；ip加入標準鎘溶液后溶出增加峰高，

13、A：c加入標準鎘溶液中的鎘含量，g；V尿樣的體積，mL。C6 說明a消化時要控制在適當的溫度，太高時溶液易濺出或炭化，使結果偏低，且耗酸量大；太低時消化速度慢，消化不完全，亦影響結果。b若被測元素含量在ppb級以上，石英器皿可改為硬質玻璃器皿。c用上述標準加入法的簡易公式計算時，加入鎘標準液的體積應盡可能小。附錄 D尿常規檢查（補充件）D1 項目包括尿的顏色、透明度、pH、比重、蛋白和糖定性、以及尿沉渣的顯微鏡檢查等。D2 方法除尿蛋白定性采用三氯乙酸法（見附錄E）外，其余項目可采用臨床檢驗上的常規方法。D3 注意事項a收集尿樣時，應避免經血、白帶或其他分泌物混入。尿樣采集后，宜盡快送檢。b尿

14、沉渣鏡檢前，宜以1500rmin離心35min。上清液供尿蛋白和糖定性檢驗，沉淀物供鏡檢。c采用班氏試驗作尿糖定性時，班氏試劑和尿必須混勻后才可加熱，以防出現假陽性。附錄 E尿蛋白測定法（補充件）E1 尿蛋白定性測定法（三氯乙酸法）E11 試劑30三氯乙酸：稱取三氯乙酸30g，加蒸餾水至100mL。E12 方法在試管內加尿液和30三氯乙酸各2mL，混勻后靜置10min，觀察結果。E13 結果的判斷（一）：清晰；（±）：輕微混濁；（）：呈毛玻璃樣混濁；（）：呈淡乳白色混濁；（）：呈乳狀混濁；（）：呈絮塊狀混濁。E2 尿蛋白定量測定法（磷鎢酸沉淀雙縮脲法）E21 原理先使尿中蛋白全部沉淀

15、，再加堿性溶液使之溶解，蛋白分子的肽鍵與銅離子形成藍紫色絡合物，其顏色深度在一定范圍內與蛋白含量成正比。E22 儀器a分光光度計；b離心機：c分析天平。E23 試劑a改良的土屋氏試劑（蛋白沉淀劑）：稱取磷鎢酸15g，溶于95乙醇770mL中，待完全溶解后，加入濃鹽酸50mL，蒸餾水60mL，混勻。b班氏試劑（顯色劑）：稱取檸檬酸鈉173g，無水碳酸鈉100g，加熱溶解（避免煮沸）于蒸餾水約700mL中，趁熱用濾紙過濾；另外稱取五水硫酸銅（CuSO(下標始)4(下標終)·5H(下標始)2(下標終)O）173g，溶解于熱蒸餾水100mL。然后在不時攪拌下將硫酸銅溶液緩慢地傾入已冷卻的前液

16、中，加蒸餾水使總容積至1000mL，過濾后貯藏于帶橡皮塞的棕色瓶內備用。c95乙醇。d3氫氧化鈉。e蛋白標準液：精確稱取經過定氮法標定的牛血清蛋白25mg，以生理鹽水溶解后，移入25mL容量瓶中，加生理鹽水至刻度。此溶液含牛血清蛋白1mgmL。E24 操作步驟E241 樣品分析a置濾紙過濾后的尿12mL于5mL帶塞圓底試管中，加等量的土屋氏試劑，混勻后靜置15min，以3500rmin的速度離心10min。b一次傾倒棄去上清液，然后加95乙醇2mL，將沉淀洗滌，再以上述速度離心10min。以同樣方法棄去上清液，將試管倒置在干凈的吸水紙上23s。c每管加3氫氧化鈉4mL，班氏試劑02mL，混勻后

17、放置20min。用1cm的石英比色杯，在330nm波長測定其吸光值。E242 標準曲線的制備在一列5mL帶塞試管中，分別加牛血清白蛋白標準液0、02、04、08、12、16及20mL，加生理鹽水至20mL，使各管分別含牛血清白蛋白0、02、04、08、12、16及20mg。除不用乙醇洗滌外，按以上操作步驟顯色，測定吸光值，繪制標準曲線。E243 計算根據樣品管的吸光度，從標準曲線上查出相應的蛋白含量，再換算成每升尿所含蛋白的毫克數（mgL）。附錄 F尿蛋白的十二烷基硫酸鈉聚丙烯酰胺凝膠電泳（SDS-PAGE）測定法F1 測定方法可參照許麗芬等報道的方法（許麗芬等：快速區分腎小球及腎小管性蛋白尿

18、的方法SDS盤狀電泳，中華醫學檢驗雜志4143，1981）進行。F2 尿樣的處理除采用許麗芬等報道的聚乙二醇濃縮法外，亦可用超濾膜濃縮法，方法如下：選用對細胞色素c的截止值在96以上的超濾膜（醋酸纖維素膜或聚礬膜），在3kgcm(上標始)2(上標終)的氮氣（或壓縮空氣）壓力下及不斷攪拌下，在超濾器內超濾濃縮尿液。濃縮至12mL后停止加壓，立即吸出濃縮尿，計量體積，測定濃縮尿的蛋白濃度。濃縮尿蛋白冰凍（0）保存。F3 結果的觀察F31 分型根據膠柱中蛋白區帶的分布，可將SDSPAGE圖譜分為以下6種類型。a正常型：在白蛋白區帶上下二側從高分子到低分子都有蛋白區帶分布，白蛋白為重要的單獨組成部分，

19、尿蛋白分子量在150萬；b高分子量型：主要蛋白區帶在白蛋白及白蛋白以上處，分子量大于或等于68萬：c中分子量型：主要蛋白區帶在白蛋白處，分子量為68萬：d低分子量型：主要蛋白區帶在白蛋白以下處，分子量小于4萬；e可疑低分子量型：介于正常型與低分子量型之間，即分子量小于4萬的蛋白區帶增多，但不如低分子量型明顯；f混合型：主要蛋白區帶為低分子量蛋白加中、高分子量蛋白。F32 掃描有條件的單位，可用掃描儀將電泳標本掃描后，用求積儀測量掃描曲線各蛋白區帶的峰面積，計算尿中各分子量蛋白含量的比例，作相對的定量測定。附錄 G尿中(下標始)2(下標終)微球蛋白測定法（補充件）目前各國所作尿(下標始)2(下標

20、終)微球蛋白測定大多采用瑞典Pharmacia Diagnostics生產的成套試劑，按該廠產品說明書中規定的分析方法與步驟進行測定。該廠生產的試劑有兩種：一種是放射免疫法（Phadebas (下標始)2(下標終)-micro test）的試劑，另一種是酶免疫法（Phadezym (下標始)2(下標終)micro test）的試劑。附錄 H正確使用標準的說明（參考件）H1 金屬鎘屬微毒。但工業上常用的鎘化合物，如氧化鎘、氯化鎘、硫化鎘、硒化鎘、硫酸鎘、硝酸鎘等都有一定的毒性，故習慣上所說的鎘中毒實際上是指鎘化合物中毒。H2 本標準適用于各種接觸鎘化合物的作業，如冶煉、焊接、鎳鎘電池制造、顏料工

21、業、塑料加工、電鍍、半導體元件生產等。經胃腸道攝入所致慢性鎘中毒亦主要引起腎小管損害，故本標準的慢性中毒部分在非職業性中毒的診斷與治療中亦可參考使用。H3 國內外的調查資料，發生職業性慢性鎘中毒的作業工齡一般在2年以上；但如車間空氣中氧化鎘濃度明顯高于最高容許濃度，或尿鎘屢次測定都在10gg肌酐或10gL以上，亦可在兩年以內發病。H4 與體內鎘的負荷量有關，可用作職業性鎘接觸及鎘吸收的主要生物學監測指標。目前國內的尿鎘測定方法尚難以一致，各地的正常值也有差別。但尿鎘高于正常而尚未超過生物學臨界限值時對機體尚屬安全。根據調查，當尿鎘接近或超過5gg肌酐時，尿(下標始)2(下標終)微球蛋白已見增加，故以5gg肌酐（或5gL）的尿鎘作為鎘吸收的臨界值。慢性鎘中毒時，尿鎘通常都超過此值，脫離接觸較久者可有所降低，但應高于當地正常值上限。H5 鎘中毒除表現為腎臟損害外，亦可累及其他器官，但比較少見，且缺乏特異性，各家看法也不一致，故診斷依據以腎臟損害為主。H6 中毒的腎臟損害中，公認的早期改變主要是近曲小管重吸收功能減退，故本標準以腎小管性蛋白尿為診斷的起點。目前診斷的主要化