1、中 風 病醫科大學附屬中醫醫院內科教研室一、定義 中風病是由于氣血逆亂，產生風、火、痰、瘀，導致腦脈痹阻或血溢腦脈之外。臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀或不語、偏身麻木為主癥。n因本病起病急驟，證見多端，變化迅速，與自然界中風性善行數變的特性相似，故古代醫家從廣義角度來認識風病，遂取類比而稱之為“中風”。從其發病突然角度稱之為“卒中”n腦血管病（或稱為腦卒中）是人類三大死亡原因之一。在死亡因素中腦卒中占第二位僅次于心臟病和癌癥。日本1982年發病率占第一位，而以后則退居第二位，我國14個城市的死亡率統計，腦卒中占第一位。n 二 概述n 歷代醫家對中風病的認識有一個發展的過程，即使現

2、代也還在不斷發展完善中。有關中風方面的記載最早始于內經。在內經中，依據不同的癥狀表現和發病的不同階段而有著不同的記載。二 概述n主證：仆擊，大厥，昏厥，偏枯，偏風，身偏不用，痱風等不同名稱。n病因： 外邪：虛邪偏客于身半、內居營衛、營衛稍衰則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯。 內因：陽虛者發，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人暈厥，血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復則反生，不返則死。 此外，還認識到本病的發生與體質飲食、精神、刺激、煩勞過度等因素有著密切的關系。二 概述 在內經理論指導下，由于歷代醫家所處歷史條件以及個人經驗的不同，對中風的病因和治法均作了進一步的探討，但往往各有發揮，意見頗不

3、一致。對中風病因學說的發展大體可劃分為兩個階段。n1唐宋以前：主要以“外風”學說為主，多以“內虛邪中”主論。n2唐宋以后：特別是金元時代突出以“內風”主論，這是中風病因說的一大轉折。二 概述n劉河間心火暴甚n李東垣正氣自虛n朱丹溪濕痰生熱n王履從病因學角度歸類，提出“真中”，“類中”n張景岳“外風”提出“內傷積損”n李中梓又將中風明確為閉、脫之證n葉天士“精血耗衰，水不涵木，肝陽偏亢，內風時起”的發病機理。n王清任又專以氣虛立說n近代張伯龍，張山留，張壽甫總結前人經驗，開始結合現代醫學知識，進一步探討發病機理，認識到本病發生主要在于肝陽化風，氣血并逆，直沖犯腦。二 概述對該病的認識：由粗淺的、

4、外表的認識，逐漸到內在的、全面的認識，是不斷糾正過去的錯誤，認識不斷正確完善，這是自然科學的認識規律，現代醫學理論基本上是每五年更新一次，原先認為是正確的，現在認為是錯誤的。到目前為止，對中風病的認識還在不斷完善中，西醫也是同樣，以前認為是腦出血，經CT診為出血，有些認為是腦血管痙攣，現在認識到部分病人是腦血栓形成等等，還例舉心肺復蘇，心三聯。 現在一般認為祖國醫學之中風，包括現代醫學中的腦出血、腦血栓形成、腦梗塞、蛛網膜下腔出血、腦血管痙攣、病毒性腦炎及面神經麻痹等 三、證候特征 1、神昏 2、半身不遂 3、口舌歪斜 4、言語蹇澀或不語 三、證候特征 1、神昏 初起即可見。輕者：神思恍惚，迷

5、蒙，嗜睡，或昏睡。重者：昏迷或昏憒。有的病人起病時神清，數日后漸見神昏，多數神昏病人常伴有譫妄、躁擾不寧等癥狀。三、證候特征2半身不遂 輕者僅見肢體力弱或活動不利，重者則完全癱瘓。有單個肢體力弱或癱瘓者，也有一側肢體癱瘓不遂者；病人起病時即可完全癱瘓，也有起病時僅為力弱或不全癱瘓，而進展性加重，直至完全癱瘓不遂。急性期，病人半身不遂多見患肢松懈癱軟，少數為肢體強痙拘急。后遺癥期，多遺有患肢強痙攣縮，尤以手指關節僵硬、屈伸不利最為嚴重。三、證候特征3口舌歪斜 多與半身不遂共見，伸舌時多歪向癱瘓側肢體，常伴流涎。 三、證候特征4言語蹇澀或不語 輕者，僅見言語遲緩不利，吐字不清，患者自覺舌體發僵，重

6、者，中風不語。部分患者在病發之前，常伴有一時性的言語不利，旋即恢復正常。三、證候特征 本病發病前常有先兆癥狀。如素有眩暈、頭痛、耳鳴，突然出現一過性言語不利或肢體麻木，視物昏花，甚則暈厥，一日內發作數次，或幾日內多次復發。若驟然內風旋動，痰火交熾發病者，于急性期可出現嘔血、便血、壯熱、喘促、頑固性呃逆，甚至厥而不復，瞳神或大或小，病情危篤，多難救治。 四、病因病機 中風之發生，病機學較復雜，但歸納起來虛（陰、氣虛）火（肝、心）風（肝、外）痰（風、濕）氣（氣逆）血（血瘀）六種其中以肝腎陰虛為其根本，此六端在一定條件下，相互影響、相互作用而突然發病。 真中有外邪侵襲而引發的外風 類中無外邪侵襲而發

7、病者內風積損正衰蒙敝清竅飲食不節情志所傷氣血邪中蒙倦內傷肝腎陰虛氣血虧損、陰屬于下肝陽亢盛陽化風動氣血上逆 脾失健運 聚濕生痰 痰郁化熱 阻滯經絡肝陽素旺 肝火內炙 肝風夾雜痰火 橫竄經絡心火暴盛素體陰虛水不涵木肝陽暴動風火相煽氣血上逆氣血不足 風邪中經絡 氣血痹阻痰濕素盛 外風引動痰濕 痹阻經絡口咼僻不遂陽氣者 氣勞則張 引動風陽 上壅清竅 肝陽暴張 血氣上涌 沖破腦絡犯脾五、中風的診斷依據 1、以半身不遂、口眼歪斜、舌強言蹇、偏身麻木、甚則神志恍惚迷蒙、神昏昏憒為主癥。2、發病急驟，有漸進發展過程，病前多有頭暈、頭痛、肢麻等先兆。 3、常有年老體衰、勞倦、內傷、嗜好煙酒膏粱厚味等因素，每因

8、腦勞、酗酒、感寒等誘發。 4、作血壓、神經系統、腦脊液及血常規、眼底檢查，有條件做CT、磁共振檢察，可有異常表現。 5、應注意與癇證、厥證、痙證等鑒別 。 六、病類診斷 n中絡：偏身或一側手足麻木，或兼有一側肢體力弱，或兼有口眼歪斜者。n中經：以半身不遂、口眼歪斜、舌強言蹇或不語、偏身麻木為主證，而無神識昏蒙者。n中腑：以半身舌強言蹇或不語、偏身麻木、神識恍惚或迷蒙為主證者。（中經+神志不清）n中臟：必有神昏或昏憒、半身不遂、口眼歪斜、舌強言蹇或不語者 七、類證鑒別 本病應于癇證、厥證作鑒別：n中風昏迷時可見口眼歪斜、半身不遂，清醒后多有后遺癥，多見于中老年。n癇證昏迷時四肢抽搐，多吐涎沫，或

9、發出異常叫聲，醒后一如常人。多見于青年人。七、類證鑒別注意： 某些中風病人，發病時昏迷、嘔吐、抽搐，要注意和癇證相鑒別，癲癇大發作，持續時間較長，發作有一定的順序，意識喪失、呼吸停止、面色發紺、四肢先是強直性抽搐，繼而陣發性抽搐，常咬破舌頭、尿失禁、瞳孔擴大、有復發作史，發作時仆地、口中作聲。而中風、腦出血患者大都有高血壓病史。較常在用力或興奮時，驟然發生昏迷及偏癱。發病時血壓高。全身癥狀明顯。（顱內高壓所致）及神經系統定位癥狀。七、類證鑒別n厥證昏迷時多見面色蒼白、四肢厥冷，無口眼歪斜及四肢抽搐等癥。n痙證項背強直、四肢抽搐、甚則角弓反張或見昏迷，但無口眼歪斜及半身不遂。八、辨證論治 （一）

10、、辨證要點 1、多有先兆癥狀或誘發因素2、明確病性與病情輕重3、辯病勢順逆 4、辯閉證、脫證5、辨梗塞與出血、面積大小與部位 （一）、辨證要點 1、多有先兆癥狀或誘發因素 中老年人，平素體質虛衰，而常表現有發作性眩暈、頭痛，與一過性肢麻、口舌歪斜、言語蹇澀。若急性起病，以半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀為首發癥狀者一般診斷不難。但若起病即見神志障礙者，則需深入了解病史和體檢。（一）、辨證要點 2、明確病性與病情輕重n中風病性為本虛標實，急性期多以標實證候為主。若素有頭痛、眩暈等癥，突然出現半身不遂，甚或神昏、抽搐、肢體強痙拘急，屬內風動越；若病后咯痰較多或神昏，喉中痰鳴，舌苔白膩，屬痰濁壅盛為患；

11、若面紅目赤，口干口苦，甚或項背身熱，躁擾不寧，大便秘結，小便黃赤，則以邪熱為主，若肢體松懈癱軟而舌質紫暗，說明陽氣不足，瘀血較甚。恢復期及后遺癥期，多表現為氣陰不足，陽氣虛衰。如肢體癱瘓，手足腫脹，口角流涎，氣短自汗，多屬氣虛，若兼有畏寒肢冷，為陽氣虛衰的表現；若兼有心煩少寐，口干咽干，手足心熱，舌紅少苔，多屬陰虛內熱。 （一）、辨證要點3、辯病勢順逆臨床注意辨察病人之“神”，尤其是神志和瞳神的變化。若起病即現昏憒無知，多為實邪閉竅，此為中臟，病位深，病情重。邪擾清竅或痰濁瘀血蒙塞清竅，神志時清時昧者，此為中腑，是正邪交爭的表現。如病人漸至神昏，瞳神變化，甚至嘔吐、頭痛、項強者，說明正氣漸衰，

12、邪氣日盛，病情加重。先中臟腑，如神志逐漸轉清，半身不遂未再加重或有恢復者，病由中臟腑向中經絡轉化，病勢為順，預后多好。若目不能，或瞳神大小不等，或突見呃逆頻頻，或突然昏憤、四肢抽搐不已，或背腹驟然灼熱而四肢發涼及至手足厥逆，或見戴陽及嘔血癥，均屑病勢逆轉，難以挽救。（一）、辨證要點4、辯閉證、脫證 如何防治清竅閉塞是中風病急性期治療的關鍵，首先須區別閉證、脫證。閉者，邪氣內閉清竅，癥見神昏、牙關緊閉、口噤不開、肢體強痙，屬實證，根據有無熱象，又有陽閉、陰閉之分。陽閉為痰熱閉郁清竅，癥見面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，舌苔黃膩，脈象弦滑而數；陰閉為濕痰內閉清竅，癥見面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰

13、涎壅盛，舌苔白膩，脈象沉滑或緩。陽閉和陰閉可相互轉化，當依據舌象、脈象結合癥狀的變化來判斷。脫證是五臟真陽散脫于外，癥見昏憒無知，目合口開，四肢松懈癱軟，手撒肢冷汗多，二便自遺，鼻息低微，乃為中風危候。另外，臨床上尚有內閉清竅未開而外脫虛象已露，即所謂“內閉外脫”者，此時往往是疾病安危演變的關鍵時機，應引起高度重視。（一）、辨證要點n5、辨梗塞與出血、面積大小與部位八、辨證論治（二）治療原則 n急則治其標平肝熄風、清化痰熱、化痰通腑、活血通絡、醒神開竅等治療方法n閉證祛邪開竅醒神和扶正固脫、救陰固陽n脫證扶正固脫、救陰固脫n恢復期、后遺癥期扶正祛邪八、辨證論治（三）分證論治 n中經絡中經絡 風

14、痰瘀血，痹阻脈絡 肝陽暴亢，風火上擾 痰熱腑實，風痰上擾 氣虛血瘀 陰虛風動 n中臟腑中臟腑 痰熱內閉清竅痰熱內閉清竅 痰濕蒙塞心神（陰閉）痰濕蒙塞心神（陰閉） 元氣敗脫，神明散亂（脫證）元氣敗脫，神明散亂（脫證） （三）分證論治n風痰瘀血，痹阻脈絡主證半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，偏身麻木，頭暈目眩。舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。治法：活血化瘀，化痰通絡。方藥；化痰通絡湯。 半夏 茯苓 白術 膽南星 天竺黃 天麻 制香附 丹參 大黃方解半夏白術天麻湯化裁而成。加減：痰瘀較重加萆廨、陳皮 瘀血較重加桃仁、紅花、赤芍、水蛭 痰熱加黃芩、山梔 頭暈、頭痛較重加菊花、夏枯草（三）分證論治2

15、、痰熱腑實，風痰上擾主證半身不遂，偏身麻木，舌強言蹇或不語，或口舌歪斜，眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干”心煩易怒，尿赤便干。舌質紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力。治法平肝瀉火通絡。方藥天麻鉤藤飲。 天麻 鉤藤 石決明 川牛膝 黃芩 山梔 夏枯草 杜仲 桑寄生 夜交藤 云苓 坤草方解天麻、鉤藤平肝熄風 石決明鎮肝潛陽 杜仲、桑寄生補益肝腎 黃芩、山梔、夏枯草清肝瀉火 夜交藤、云苓安神定志 川牛膝引血下行（三）分證論治3、痰熱腑實，風痰上擾 主證半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，偏身麻木，腹脹便干便秘，頭暈目眩，咯痰或痰多，舌質暗紅或暗淡，苔黃或黃膩，脈弦滑或偏癱側脈弦滑而大。此癥于肝陽暴亢，風火上擾

16、證基本相同，只是便秘、腹實證較重。治法化痰通腑方藥星蔞承氣湯 大黃 芒硝 栝蔞 膽南星 山梔 黃芩 丹參 方解急下存陰后用天麻鉤藤飲 加減：熱象明顯者加山梔、黃芩 年老體弱津虧者加生地、麥冬、玄參（三）分證論治4、氣虛血瘀主證半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，偏身麻木，面色咣白，氣短乏力，口角流涎，自汗出心悸便溏，手足腫脹，舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細、細緩或細弦。治法益氣活血，扶正祛邪。方藥補陽還五湯。黃芪 當歸 赤芍 川芎桃仁 紅花 地龍（三）分證論治4、氣虛血瘀方解重用黃芪補氣，開始用量先用小量3060g，逐漸加大。 赤勺、川芎地龍活血化瘀通絡 加減：氣虛明顯者加黨參、太子參 肢體

17、麻木木瓜、伸筋草、防己 上肢偏廢者加桂枝 言語不利解語丹 心悸、喘息，加桂枝、炙甘草以溫經通陽 下肢癱軟無力者加川斷、桑寄生、杜仲、牛膝 小便失禁加桑螵蛸、益智仁 血瘀重者加莪術、水蛭、雞血藤（三）分證論治5、陰虛風動主證半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，偏身麻木，煩躁失眠，眩暈耳鳴，手足心熱，舌質紅絳或暗紅，少苔或無苔，脈細弦或細弦數。治法滋養肝腎，潛陽熄風。方藥鎮肝熄風湯。 懷牛膝 龍骨 牡蠣 代赭石 龜版 白芍 玄參 天冬 川楝子 茵陳 麥芽 甘草（三）分證論治5、陰虛風動方解懷牛膝歸肝腎之經，重用引血下行并有補益肝腎，為君藥 代赭、龍骨、牡蠣降逆潛陽、鎮熄肝風，為臣藥 龜版、白芍、玄

18、參、天冬滋養陰液以制陽亢 川楝子、茵陳、麥芽配合君藥傾泄肝陽之有余，條達肝氣 之郁清 甘草調和諸藥，與麥芽相配，和胃調中，防止金石類藥物礙胃之弊，為佐使藥加減：加減：挾有痰熱者加天竺黃、竹瀝、川貝母 心煩失眠者加黃芩、山梔、夜交藤、珍珠母 頭痛重者加生石決明、夏枯草（三）分證論治6、痰熱內閉清竅主證起病驟急，神昏或昏憤，半身不遂，鼻鼾痰鳴，肢體強痙拘急，項背身熱，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質紅絳，舌苔黃膩或干膩，脈弦滑數。治法清熱化痰，醒神開竅。方藥（1）、0.9%NS 250ml 靜點 qdBid 清開靈注射液 40100ml （2）、20%甘露醇 250ml 靜點 q4

19、-8h （3）、口服藥物 羚羊角湯配合灌服或鼻飼安宮牛黃丸。（三）分證論治6、痰熱內閉清竅 羚羊角湯：羚羊角 珍珠母 竹茹 天竺黃石菖蒲 遠志 夏枯草 牡丹皮鉤藤 半夏 膽南星 僵蠶方解羚羊角、珍珠母、竹茹、天竺黃清熱化痰 石菖蒲、遠志化痰開竅 夏枯草、牡丹皮清肝涼血 僵蠶熄風解痙加減：痰多者加竹瀝、膽南星 熱甚者加黃芩、山梔（三）分證論治7、痰濕蒙塞心神（陰閉）主證素體陽虛，濕痰內蘊。發病神昏，半身不遂，肢體松懈，癱軟不溫，甚則四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌質暗淡，舌苔白膩，脈沉滑或沉緩。治法溫陽化痰，醒神開竅。方藥（1）靜脈用藥同上 （2）滌痰湯配合灌服或鼻飼蘇合香丸。（三）分證論治7、痰濕蒙塞心神（陰閉）滌痰湯 半夏 陳皮 茯苓 膽南星 竹茹 石菖蒲 枳實 遠志 生姜方解半夏、陳皮、茯苓健脾燥濕化痰 膽南星、竹茹清化痰熱 石菖蒲化痰開竅 枳實瀉熱除痞 加減：寒象明顯加桂枝溫陽化飲，兼有風象者加天麻，鉤藤，僵蠶平肝熄風。（三）分證論治8、元氣敗脫，神明散亂（脫證）主證突然神昏或昏憤，肢體癱軟，手撒肢冷汗多，重則周身濕冷，二便失禁，舌痿，舌質紫暗，苔白膩，脈沉緩、沉微。治法益氣回陽固脫。方藥（1）參附注射液 50ml 靜推 或 0.9%NS 250ml 參附注射液 100ml 靜點 gd-tid （2）參附湯。（三）分證論治8、元氣敗脫，神明散亂（