1、工程材料 / 構配件 / 設備報審表工程名稱：遵義縣團溪鎮2013 年度農業綜合開發中低產田改造項目二標段編號：致：貴州三力監理有限公司（監理單位）我方于年月日進場的工程材料/ 構配件 / 設備數量如下（見附件）。現將質量證明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位：。請予以審核和驗收。附件：1、數量清單2、產品質量證明文件3、自檢報告承包單位（章）：項目經理：日期：審查意見：經檢查上述工程材料 / 構配件 / 設備，符合 / 不符合設計文件和規范的要求成過急，準予/ 不準進場子，同意 / 不同意使用擬定部位。項目監理機構總/ 專業監理工程師日期材料、構配件進場數量清單工程名稱：遵義縣團溪鎮2013

2、 年度農業綜合開發中低產田改造項目二標段編號：序號材料名稱數量廠 家備注監理單位（蓋章）：施工單位（蓋章）：日期 :工程材料 / 構配件 / 設備自檢記錄工程名稱：遵義縣團溪鎮2013 年度農業綜合開發中低產田改造項目二標段編號：材料名稱鋼筋備注規格型號生產廠家進場時間進場數量詳見數量清單證明文件（） 份及份數使用部位取樣檢已按規定取樣送檢測情況自檢經檢查本次進場鋼筋有出廠質量證明書，記鋼筋規格、批號均與資料相符。錄自檢結果施工單位遵義市建威建筑工程有限責任公司自檢合格專職質檢員簽字：日期：工程材料 / 構配件 / 設備自檢記錄工程名稱：遵義縣新民鎮馬坪小學教師公租房工程材料名稱水泥備注規格型

3、號生產廠家進場時間進場數量詳見數量清單證明文件（） 份及份數使用部位取樣檢已按規定取樣送檢測情況自檢經檢查本次進場水泥有出廠質量證明書，記水泥規格、批號均與資料相符。錄自檢結果自檢合格施工單位專職質檢員簽字：遵義市建威建筑工程有限責任公司日期：工程材料 / 構配件 / 設備自檢記錄工程名稱：遵義縣新民鎮馬坪小學教師公租房工程材料名稱碎石備注規格型號生產廠家進場時間進場數量詳見數量清單證明文件及份數使用部位取樣檢已按規定取樣送檢測情況自碎石進場時，進行了現場自檢，顆粒均勻含檢雜質泥量符合檢驗標準，并按要求堆放在預先制記定場地。錄自檢結果自檢合格施工單位專職質檢員簽字：遵義市建威建筑工程有限責任公

4、司日期：工程材料 / 構配件 / 設備自檢記錄工程名稱：遵義縣新民鎮馬坪小學教師公租房工程材料名稱山砂備注規格型號生產廠家進場時間進場數量詳見數量清單證明文件及份數使用部位取樣檢已按規定取樣送檢測情況自檢山砂進場時，進行了現場自檢，級配合理含雜質泥量符記合檢驗標準，并按要求堆放在預先制定場地。錄自檢結果自檢合格施工單位專職質檢員簽字：遵義市建威建筑工程有限責任公司日期：工程材料 / 構配件 / 設備自檢記錄工程名稱：遵義縣新民鎮馬坪小學教師公租房工程材料名稱毛石備注規格型號生產廠家進場時間進場數量詳見數量清單證明文件及份數使用部位取樣檢已按規定取樣送檢測情況自檢毛石進場時，進行了現場自檢，規格尺寸符合要求、顏記色均勻、無明顯質量缺陷，并按要求堆放在預先制定場地。錄自檢結果自檢合格施工單位專職質檢員簽字：遵義市建威建筑工程有限責任公司日期：工程材料 / 構配件 / 設備自檢記錄工程名稱：遵義縣新民鎮馬坪小學教師公租房工程材料名稱水泥磚備注規格型號生產廠家進場時間進場數量詳見數量清單證明文件及份數使用部位取樣檢已按規定取樣送檢測情況自水泥磚進場時，進行了現場自檢，規格尺寸