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文檔簡介

1、東莞創健勞務派遣有限公司員工健康狀況告知書姓名性別年齡以下告知事項請:據實回答卜列問題。若答“是”,請在備注欄詳細說明。1、過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其它檢查或治是口否口療？(也可提供該檢查報告以供參考)2、最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師診治或用藥？是口否口3、過去五年內是否因受傷或生病住院治療七日以上？是口否口4、您是否曾在投保醫療、意外或人壽保險時被拒絕、延期或附加條件承保？是口否口5、是否曾患有卜列疾病向接受醫師診治？用藥？是口否口(1)高血壓癥、心肌病、主動脈血管瘤，心臟瓣膜疾病、心博過緩性或心博過速是口否口性心律不整？是口否口(2)月由中風(腦出血、

2、腦栓塞、腦梗塞)、短暫性腦缺血、腦病、腦動脈血管瘤、日11腦靜動脈畸形、多發性硬化癥、癲癇、肌肉萎縮癥、脊髓病變、重癥肌無力、巴金森氏癥、精神病？是口否口(3)肺氣月中、支氣擴張癥、塵肺癥、肺結核？是口否口肝炎、肝炎病毒攜帶者、肝內結石、肝硬化、肝功能異常是口否口(5)腎臟炎、腎病癥候群、腎機能不全、尿毒癥、腎囊腫？是口否口(6)視網膜出血或剝離、視神經病變?是口否口癌癥(惡性月中瘤)或未經證實為良，莊或惡性之月中瘤、胃或大腸息肉？是口否口(8)血友病、白血病、貧血、紫斑癥是口否口(9)糖尿病、類風濕性關節炎、肢端肥大癥、月而下垂體機能亢進或低下、腎上腺是口否口功能亢進或低下？是口否口(10)

3、紅斑性狼瘡、膠原癥？是口否口(11)艾滋病或艾滋病攜帶者是口否口(12)酒精或藥物溢用成癮、眩暈癥、腦震蕩、肢體麻痹？是口否口(13)食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎？是口否口(14)肝膿瘍、黃疽，肝或脾月B(15)慢性支氣管炎、氣喘、肺膿瘍、肺栓塞？(16)痛風、高血脂癥、青光眼、白內障？(17)乳腺炎、乳漏癥、子宮內膜異位癥，陰道異常出血(女性被保險人回答)？6、目前身體狀況是否失明，聾啞，言語、咀嚼、四肢機能障礙？是口否口7、是否己確知懷孕？如是，己經幾月？(女性被保險人回答)是口否口8、投保前過去一年內是否仍患有卜列疾病肺炎、支氣管炎、氣胸、肋膜炎、疝氣、痔瘡、膽結石、膽囊炎、慢性胃炎、尿道結石或發炎、骨盆腔發炎、甲狀腺肥大或發炎、腦膜炎、頭部外傷、骨折、腦性麻痹、弱視、角膜疾病，乳突炎、中耳炎、梅尼爾氏癥、鼻竇炎、鼻中隔彎曲、淋巴腺月中大、椎間盤突出、關節炎、甲狀腺月中、腎上腺疾病、良性月中瘤、靜脈曲張、血管瘤、蛋白尿、血尿？是口否口若是請填填寫符合的項目9、是否有跛行、脊柱或胸廓畸形、四肢(含手指、足址)缺損或畸形、聽力障礙、嗅覺障礙、中樞神經系統障礙？是口否口備注：1、本人聲明上述健康告知由本人親自如實填寫并簽名并按手印。若有隱瞞情況或日后發現與事實不符，本人承擔一切責任。2、如有他人待告知、代簽名按

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