1、住院病歷單項否決為丙級病歷的具體內容1、 病案首頁基本要求：準確填寫各項，不能空項缺陷內容：1、醫療信息未填寫（空白）2、 傳染病漏報2、 入院記錄基本要求：1、 24小時內由住院醫師完成；2、 一般項目齊全；3、 主訴為癥狀+（部位）+時間，能導出第一診斷；4、 現病史必須與主訴相關、相符，并反應本次疾病起始、演變、診療過程，能重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確、有鑒別診斷資料；5、 既往史、個人史、月經生育史、家庭史齊全，書寫規范；6、 體格檢查項目齊全，要求全面、系統的進行記錄；7、 有?？苹蛑攸c檢查。缺陷內容：1、 缺入院記錄或由實習醫生代寫（含24小時內入院、出院記錄、24小

2、時內的入院死亡記錄）2、 24小時內未完成入院記錄3、 缺初步診斷3、 首次病程基本要求：首程在入院8小時內完成，包括病例特點、初步診斷、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃。缺陷內容：1、 缺首程或其中缺診斷依據、鑒別診斷、診療計劃2、 8小時內未完成4、 病程記錄基本要求：病?；颊呙刻熘辽儆涗?次；病重患者至少2天1次；對病情穩定的患者至少3天1次；病情穩定的慢性患者至少5天1次。病程能及時反應病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察、更改重要醫囑原因。輔助檢查結果異常的處理措施。記錄向患者及家屬交代的病情及診治情況及他們的意愿。有出院前一天病程，內容包括病情變化及上級醫師是否同意出院的意見。缺陷內

3、容：1、 缺主治及以上醫師簽名確認的診療方案（或手術方案）2、 缺搶救記錄3、 未在6小時內補搶救記錄4、 搶救記錄中缺上級醫師姓名、職稱5、 缺死亡前搶救記錄6、 缺交（接）班記錄7、 交（接）班記錄未在24小時之內完成8、 缺轉出（入）記錄9、 缺死亡討論記錄5、 上級醫師查房記錄基本要求：上級醫師首次查房記錄應當于入院48小時完成（補充的病史和體征、診斷及依據、鑒別診斷分析及依據、診療計劃等）。上級醫師查房記錄要求：病?；颊呙刻?、病重病人至少3天內、病情穩定病人5天內必須有上級醫師查房記錄。對診斷不全、疑難危重病人必須有高職醫師查房記錄。缺陷內容：1、 、缺主治醫師48小時內首次查房記錄

4、2、 危重病人缺高職人員查房記錄3、 疑難病人缺高職人員查房記錄4、 住院2周以上缺高職人員查房記錄6、 手術病歷基本要求：手術：術前要有手術者、麻醉師查看病人的記錄；術前一天病程記錄；術前小結；中等以上的手術要有術前討論。手術記錄應有術者于術后24小時內完成，特殊情況下由第一助手書寫時應有術者簽名。術后：術后首次記錄要及時完成；術后需連續記錄三天病程記錄，此三天內要有手術者或主治醫師的查房記錄。缺陷內容：1、 擇期手術無術前小結2、 中等以上手術無術前討論3、 開展新手術（技術）與大型手術缺高職簽名確認4、 缺術前麻醉師查看病人記錄5、 缺麻醉記錄單6、 缺手術記錄7、 特殊情況下由第一助手

5、寫手術記錄術者未簽名8、 手術記錄未在術后24小時之內完成7、 出院記錄基本要求：內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院醫囑。缺陷內容：1、 缺出院（或死亡）記錄2、 出院（或死亡）記錄24小時內未完成3、 產科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳印8、 輔助檢查基本要求：住院48小時以上要有血尿常規化驗結果。輸血前要求查乙肝五項、轉氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。缺陷內容：缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單。9、 基本要求及醫囑1、 字跡清楚，無錯別字、自造字，不允許有任何涂改；2、 簽名要能辨認；3、 醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間

6、，應當具體到分鐘。缺陷內容：1、 病歷缺頁或不完整；2、 病歷有明顯涂改；3、 摹仿他人或代替他人簽名；4、 醫囑：有涂改十、知情同意書基本要求：手術同意書內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽名、醫師簽名等。特殊檢查、特殊治療同意書內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。缺陷內容：1、 有創檢查（治療）：缺同意書或缺患者（委托人）簽名；2、 有創檢查（治療）缺醫師簽名；3、 缺手術同意書或缺患者（委托人）簽名及醫師簽名；4、 自動出院患者缺患者（委托人）意見及簽名；5、 放棄搶救缺患者（委托人）意見及簽名；6、 使用自費項目（包括自費藥品、材料、檢查、治療等）缺有患者簽