1、控制癌痛是我控制癌痛是我們們的的責責任任控制癌痛是我們(w men)的責任白銀市第一人民白銀市第一人民(rnmn)醫(yī)院血液腫瘤醫(yī)院血液腫瘤科科段虎平段虎平第一頁，共三十四頁。控制癌痛是我控制癌痛是我們們的的責責任任每年有1500萬患者經(jīng)受疼痛(tngtng)折磨第二頁，共三十四頁。控制癌痛是我控制癌痛是我們們的的責責任任第三頁，共三十四頁。控制癌痛是我控制癌痛是我們們的的責責任任癌癥患者最恐懼(kngj)的-疼痛限制活動，食欲下降，限制活動，食欲下降，影響睡眠，消耗體能，影響睡眠，消耗體能，影響心情，抑郁恐懼，影響心情，抑郁恐懼，影響人際交往和生活質(zhì)量影響人際交往和生活質(zhì)量甚至甚至(shnzh

2、)(shnzh)喪失生的希望。喪失生的希望。 有效控制疼痛具有有效控制疼痛具有非常非常(fichng)(fichng)重要的意義重要的意義第四頁，共三十四頁。控制癌痛是我控制癌痛是我們們的的責責任任呼吸呼吸(hx)脈搏脈搏(mib)血壓血壓(xuy)疼痛疼痛體溫體溫生命體征生命體征第五頁，共三十四頁。控制癌痛是我控制癌痛是我們們的的責責任任v要求無痛要求無痛 患者患者(hunzh)(hunzh)的權(quán)利的權(quán)利讓患者讓患者(hunzh)(hunzh)無痛無痛 醫(yī)生的責任醫(yī)生的責任v無痛簡單的說就是：無痛簡單的說就是：無痛休息無痛休息(xi xi)無痛活動無痛活動(hu dng)無痛睡眠無痛睡眠無痛

3、無痛第六頁，共三十四頁。控制癌痛是我控制癌痛是我們們的的責責任任癌痛定義(dngy)？v疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質(zhì)的或潛在的組織損傷。癌癥疼痛按其性質(zhì)可以實質(zhì)的或潛在的組織損傷。癌癥疼痛按其性質(zhì)可以分為三大類：分為三大類：v軀體疼痛：多見骨轉(zhuǎn)移，特點局限且能定位。軀體疼痛：多見骨轉(zhuǎn)移，特點局限且能定位。v內(nèi)臟疼痛：由散在的血管內(nèi)臟疼痛：由散在的血管(xugun)、呼吸道、消化道、呼吸道、消化道、泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)的傷害感受器介導的，性質(zhì)為深、泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)的傷害感受器介導的，性質(zhì)為深在的、壓榨性的或嵌壓性的疼痛，并常牽涉至皮膚在的、

4、壓榨性的或嵌壓性的疼痛，并常牽涉至皮膚，但皮膚疼痛較輕微。，但皮膚疼痛較輕微。v神經(jīng)疼痛：有外周神經(jīng)感受器、傳入神經(jīng)纖維和中神經(jīng)疼痛：有外周神經(jīng)感受器、傳入神經(jīng)纖維和中樞神經(jīng)的損害，其性質(zhì)常被主訴為火燒樣、壓榨樣樞神經(jīng)的損害，其性質(zhì)常被主訴為火燒樣、壓榨樣，且有突發(fā)性休克樣疼痛。腫瘤侵犯至臂部或腰部，且有突發(fā)性休克樣疼痛。腫瘤侵犯至臂部或腰部神經(jīng)叢所致疼痛是臨床最常見的神經(jīng)疼痛，胸部手神經(jīng)叢所致疼痛是臨床最常見的神經(jīng)疼痛，胸部手術(shù)后亦常發(fā)生神經(jīng)疼痛。術(shù)后亦常發(fā)生神經(jīng)疼痛。第七頁，共三十四頁。控制癌痛是我控制癌痛是我們們的的責責任任癌痛按照(nzho)原因分類：腫瘤侵犯所致的疼痛，占：腫瘤侵犯所

5、致的疼痛，占6278，骨轉(zhuǎn)，骨轉(zhuǎn)移、神經(jīng)壓迫或侵犯、內(nèi)臟侵犯或梗阻等是其主要移、神經(jīng)壓迫或侵犯、內(nèi)臟侵犯或梗阻等是其主要原因。原因。：腫瘤治療相關的疼痛，占：腫瘤治療相關的疼痛，占1925，如手，如手術(shù)、化療、放療術(shù)、化療、放療(fn lio)等治療并發(fā)的疼痛，如胸部等治療并發(fā)的疼痛，如胸部手術(shù)后疼痛、化療所致口腔炎疼痛、放療手術(shù)后疼痛、化療所致口腔炎疼痛、放療(fn lio)所所致硬化壓迫神經(jīng)叢疼痛，這些治療相關的疼痛有一致硬化壓迫神經(jīng)叢疼痛，這些治療相關的疼痛有一定的臨床特征，必須與腫瘤浸潤所致的疼痛鑒別。定的臨床特征，必須與腫瘤浸潤所致的疼痛鑒別。前述兩種疼痛在臨床上可分為急性及慢性疼痛

6、。前述兩種疼痛在臨床上可分為急性及慢性疼痛。與癌癥本身及治療無關的疼痛，如患者的痛風。與癌癥本身及治療無關的疼痛，如患者的痛風和關節(jié)炎等。和關節(jié)炎等。第八頁，共三十四頁。控制癌痛是我控制癌痛是我們們的的責責任任規(guī)范化評估規(guī)范化評估(pn )第九頁，共三十四頁。控制癌痛是我控制癌痛是我們們的的責責任任數(shù)字數(shù)字(shz)分級法分級法(NRS)第十頁，共三十四頁。控制癌痛是我控制癌痛是我們們的的責責任任規(guī)范化治療規(guī)范化治療(zhlio)第十一頁，共三十四頁。控制癌痛是我控制癌痛是我們們的的責責任任藥物劑量(jling)滴定的目的及原則迅速進行疼痛控制迅速進行疼痛控制確定藥物確定藥物(yow)的治療窗

7、的治療窗避免高藥物濃度的副作用避免高藥物濃度的副作用確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡全程掌握劑型疼痛的解救量全程掌握劑型疼痛的解救量第十二頁，共三十四頁。控制癌痛是我控制癌痛是我們們的的責責任任3-3-3-3標準標準(biozhn)v 疼痛強度疼痛強度3或達到或達到0（NRS）v 24小時突發(fā)性疼痛次數(shù)小時突發(fā)性疼痛次數(shù)3v 24h內(nèi)需要內(nèi)需要(xyo)解救藥物次數(shù)解救藥物次數(shù)3v 阿片劑量滴定時間最好在阿片劑量滴定時間最好在2-3天完成天完成3-3-3-3標準標準(biozhn)控制疼痛的標準控制疼痛的標準第十三頁，共三十四頁。控制癌痛是我控制癌痛是我們們的的

8、責責任任劑量(jling)滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（一）v口服口服(kuf)：非口服：非口服(kuf)方式給藥方式給藥=3:1v美施康定：奧施康定美施康定：奧施康定=1.52:1v芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h第十四頁，共三十四頁。控制癌痛是我控制癌痛是我們們的的責責任任劑量(jling)滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）v 嗎啡的半衰期是嗎啡的半衰期是3.54小時小時v 解救量（全天總量解救量（全天總量10%20%）v 芬太尼貼劑芬太尼貼劑18h殘留量殘留量 50%v 靜脈注射靜脈注射15分鐘時評估分鐘時

9、評估(pn )v 皮下注射皮下注射30分鐘時評估分鐘時評估v 口服口服60分鐘時評估分鐘時評估第十五頁，共三十四頁。控制癌痛是我控制癌痛是我們們的的責責任任劑量(jling)滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（三）v輕度疼痛（輕度疼痛（VSA 13）阿片）阿片(pin)藥物加量藥物加量1025%v中度疼痛（中度疼痛（VSA 46）阿片藥物加量）阿片藥物加量2550%v重度疼痛（重度疼痛（VSA 710）阿片藥物加量）阿片藥物加量50100%第十六頁，共三十四頁。控制癌痛是我控制癌痛是我們們的的責責任任滴定更簡v奧施康定滴定：奧施康定兼有速釋和控釋的奧施康定滴定：奧施康定兼有速釋和控釋的特點，起效時間和達到最

10、大作用時間與速釋特點，起效時間和達到最大作用時間與速釋嗎啡嗎啡(ma fi)(ma fi)相似。相似。故應在一小時左右評價治療效果，而藥物的故應在一小時左右評價治療效果，而藥物的緩釋部分又可維持緩釋部分又可維持8-128-12小時的穩(wěn)態(tài)血藥濃度，小時的穩(wěn)態(tài)血藥濃度，相當于給予了穩(wěn)定的維持劑量。相當于給予了穩(wěn)定的維持劑量。在此基礎上用即釋嗎啡在此基礎上用即釋嗎啡奧施康定滴定第十七頁，共三十四頁。控制癌痛是我控制癌痛是我們們的的責責任任奧施康定雙相釋放(shfng)v奧施康定奧施康定片片 約約38%的藥物的藥物(yow)快速釋放，快速快速釋放，快速起效起效約62%的藥物緩慢釋放(shfng)，持久

11、鎮(zhèn)痛第十八頁，共三十四頁。控制癌痛是我控制癌痛是我們們的的責責任任4321將計算出的每日劑量分次(fn c)給藥(如嗎啡或羥考酮控釋制劑每12小時用藥一次，即分為2份)第一個24小時內(nèi)充分、快速地滴定劑量(jling)以達到鎮(zhèn)痛效果。如果之前的劑量(jling)無效，可給予100%的等效鎮(zhèn)痛劑量或加量25%計算(j sun)出新阿片類藥物的等效劑量(見后表)計算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片類藥物的24小時總量. 阿片類藥物轉(zhuǎn)換的原則阿片類藥物的轉(zhuǎn)換原則第十九頁，共三十四頁。控制癌痛是我控制癌痛是我們們的的責責任任奧施康定的滴定方法(fngf) 因為奧施康定獨特因為奧施康定獨特的制劑技術(shù)，使

12、的制劑技術(shù)，使90%的患者可以在一小時的患者可以在一小時內(nèi)起效，所以我們內(nèi)起效，所以我們(w men)也可以在也可以在未使用過阿片類藥物未使用過阿片類藥物的中重度癌痛患者進的中重度癌痛患者進行劑量滴定。（簡單行劑量滴定。（簡單、實用、迅速）、實用、迅速）13.299.689.153.602040608010012030分鐘3045分鐘 4560分鐘60分鐘百分比(%)2006年1824例奧施康定治療中至重度癌痛大型臨床(ln chun)研究第二十頁，共三十四頁。控制癌痛是我控制癌痛是我們們的的責責任任滴定的禁忌癥v 阿片藥物過敏或有濫用史阿片藥物過敏或有濫用史v 麻痹性或機械性腸梗阻麻痹性或機

13、械性腸梗阻v 慢性呼吸功能不全慢性呼吸功能不全v 肝腎功能障礙（高于肝腎功能障礙（高于2倍正常值）倍正常值）v 顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓(goy)，顱內(nèi)腫瘤或有中樞性呼吸抑制的危險，顱內(nèi)腫瘤或有中樞性呼吸抑制的危險v 極度衰竭狀態(tài)極度衰竭狀態(tài)第二十一頁，共三十四頁。控制癌痛是我控制癌痛是我們們的的責責任任v 芬太尼貼劑僅應用于阿片類藥物治療耐受芬太尼貼劑僅應用于阿片類藥物治療耐受(nai shu)(nai shu)的患者的患者 v不推薦應用于不穩(wěn)定性疼痛不推薦應用于不穩(wěn)定性疼痛v 發(fā)熱或局部加熱會促進芬太尼貼劑的吸收，為芬太尼透皮貼發(fā)熱或局部加熱會促進芬太尼貼劑的吸收，為芬太尼透皮貼劑應用的禁忌癥劑應

14、用的禁忌癥 關于透皮芬太尼貼劑的使用關于透皮芬太尼貼劑的使用(shyng)提提示示第二十二頁，共三十四頁。控制癌痛是我控制癌痛是我們們的的責責任任特殊類型特殊類型(lixng)癌痛的治療癌痛的治療u骨轉(zhuǎn)移疼痛骨轉(zhuǎn)移疼痛(tngtng)：綜合治療：綜合治療 包括：放射治療、阿片類止痛藥、非甾體類抗炎包括：放射治療、阿片類止痛藥、非甾體類抗炎藥、雙膦酸鹽類、輔助性藥、放射核素、固定術(shù)、藥、雙膦酸鹽類、輔助性藥、放射核素、固定術(shù)、化療等化療等u神經(jīng)病理性疼痛：屬于難治性疼痛骨轉(zhuǎn)移疼痛：綜合治療神經(jīng)病理性疼痛：屬于難治性疼痛骨轉(zhuǎn)移疼痛：綜合治療 可為灼痛、電擊樣痛、輕輕觸摸痛、麻木樣痛、刀割樣痛、墜脹

15、可為灼痛、電擊樣痛、輕輕觸摸痛、麻木樣痛、刀割樣痛、墜脹感等感等除用阿片藥外，合理使用輔助用藥，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、局部除用阿片藥外，合理使用輔助用藥，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、局部麻醉劑、糖皮質(zhì)激素等麻醉劑、糖皮質(zhì)激素等u突發(fā)性疼痛突發(fā)性疼痛 按時用藥的同時，備用速效或短效止痛藥按時用藥的同時，備用速效或短效止痛藥第二十三頁，共三十四頁。控制癌痛是我控制癌痛是我們們的的責責任任診療經(jīng)過(jnggu)-癌痛宣教v疼痛的緩解非常重要，忍受疼痛沒有任何醫(yī)療益處疼痛的緩解非常重要，忍受疼痛沒有任何醫(yī)療益處。v疼痛大都可以通過鎮(zhèn)痛藥物得到很好的控制疼痛大都可以通過鎮(zhèn)痛藥物得到很好的控制(kngzh)。對

16、于持續(xù)存在的疼痛，按時服用鎮(zhèn)痛藥物有助于。對于持續(xù)存在的疼痛，按時服用鎮(zhèn)痛藥物有助于控制控制(kngzh)疼痛。疼痛。v如果這些藥物無效，還有很多其他選擇。如果這些藥物無效，還有很多其他選擇。v強效鎮(zhèn)痛藥應由醫(yī)生處方，僅限患者本人服用；除強效鎮(zhèn)痛藥應由醫(yī)生處方，僅限患者本人服用；除非與醫(yī)療服務人員進行討論并獲得同意，不要擅自非與醫(yī)療服務人員進行討論并獲得同意，不要擅自調(diào)整劑量或給藥頻率。調(diào)整劑量或給藥頻率。v與醫(yī)療服務人員進行交流至關重要。與醫(yī)療服務人員進行交流至關重要。第二十四頁，共三十四頁。控制癌痛是我控制癌痛是我們們的的責責任任控制(kngzh)癌痛過程中患者及家屬幾個誤區(qū)疼痛劇烈時才用

17、止痛藥疼痛劇烈時才用止痛藥 事實上，及時、按時使用止痛藥更安全事實上，及時、按時使用止痛藥更安全(nqun)有效有效,而且所需的劑量也較低。長期得不到止痛的而且所需的劑量也較低。長期得不到止痛的患者，容易出現(xiàn)焦慮，寢食難安，影響患者的生存患者，容易出現(xiàn)焦慮，寢食難安，影響患者的生存質(zhì)量，而且由此引起的消瘦、衰竭，使患者不能耐質(zhì)量，而且由此引起的消瘦、衰竭，使患者不能耐受原發(fā)病治療（如手術(shù)、放、化療等）。受原發(fā)病治療（如手術(shù)、放、化療等）。 第二十五頁，共三十四頁。控制癌痛是我控制癌痛是我們們的的責責任任控制癌痛過程中患者(hunzh)及家屬幾個誤區(qū)使用非阿片類藥更安全使用非阿片類藥更安全 對于

18、慢性癌痛需要長期用止痛藥的病人，使用對于慢性癌痛需要長期用止痛藥的病人，使用阿片類藥（如嗎啡）更安全有效。非阿片類藥的副阿片類藥（如嗎啡）更安全有效。非阿片類藥的副作用容易忽視，其作用也有作用容易忽視，其作用也有“封頂效應封頂效應”。對于中。對于中、重度的癌癥疼痛病人，阿片類止痛藥具有、重度的癌癥疼痛病人，阿片類止痛藥具有(jyu)無無可取代的地位。可取代的地位。 第二十六頁，共三十四頁。控制癌痛是我控制癌痛是我們們的的責責任任控制癌痛過程(guchng)中患者及家屬幾個誤區(qū)v使用杜冷丁是最安全有效的止痛藥。使用杜冷丁是最安全有效的止痛藥。v 度冷丁的鎮(zhèn)痛作用強度僅為嗎啡的度冷丁的鎮(zhèn)痛作用強度

19、僅為嗎啡的1/8-1/10且作用時間短，不宜用于癌痛等慢性且作用時間短，不宜用于癌痛等慢性(mn xng)疼痛治療。實際上，因其毒性大、止痛效果差，而疼痛治療。實際上，因其毒性大、止痛效果差，而且受到量的限制，且受到量的限制， WHO已將杜冷丁列為癌癥疼痛已將杜冷丁列為癌癥疼痛治療不推薦的藥物。治療不推薦的藥物。 第二十七頁，共三十四頁。控制癌痛是我控制癌痛是我們們的的責責任任控制(kngzh)癌痛過程中患者及家屬幾個誤區(qū)嗎啡易成癮嗎啡易成癮 如果規(guī)范化的給藥方法，可以在保證理想如果規(guī)范化的給藥方法，可以在保證理想(lxing)鎮(zhèn)痛治療的同時，使成癮發(fā)生率鎮(zhèn)痛治療的同時，使成癮發(fā)生率1%。實。實驗研究和臨床實踐均證實，癌痛患者口服嗎啡或透驗研究和臨床實踐均證實，癌痛患者口服嗎啡或透皮貼劑，極少發(fā)生成癮。且不受劑量的限制，一旦皮貼劑，極少發(fā)生成癮。且不受劑量的限制，一旦使用阿片類藥，如癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后使用阿片類藥，如癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后，隨時可以安全停用阿片類藥。，隨時可以安