病房基礎餐時短期強化治療方案及出院維持治療介紹,1+3,主要內容,病房基礎餐時短期強化治療方案,基礎胰島素的出院維持治療方案,住院患者血糖控制目標,新診斷、病程較短、無并發癥和嚴重伴發疾病的非老年（ 65 歲）糖尿病非手術住院患者，若降糖治療無低血糖及體重增加（超重和肥胖患者）等不良反應，且有醫療條件和健康需求，依從性好，采用嚴格血糖控制目標，即 ：,中華醫學會內分泌學分會.中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識.中華內分泌代謝雜志 2013,29(3):189-195,4.4-6.0mmol/L,餐后2h血糖或不能進食的任意時點血糖,空腹或餐前血糖,6-8mmol/L,高齡老年患者（80歲），可采用寬松的控制目標，即空腹或餐前血糖控制在8-10mmol/L，餐后2h血糖或不能進食的任意時點血糖控制在8-12mmol/L，甚至最高血糖可放寬至13.9mmol/L,病房基礎餐時短期強化治療方案的適宜人群,僅使用OAD治療，血糖升高明顯，需快速改善高糖毒性的2型糖尿病患者,起始1+3方案,胰島素強化治療有助于緩解高糖毒性、改善細胞功能及胰島素抵抗1+3方案更加符合生理胰島素分泌，與預混胰島素方案相比，血糖控制更好、血糖波動更小、低血糖不增加,Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760Kramer CK, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013, 1(1):28-34Akhtar ST, et al. Pak J Med Sci 2014,30(4):895-898Fritsche A et al. Obesity and Metabolism 2010, 12:115 -123Testa MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012,97(10):3504-3514,胰島素強化治療有助于緩解高糖毒性,與口服降糖藥治療相比，胰島素強化治療后的血糖緩解率更高,在停藥1年后，胰島素強化治療組（CSII、MDI）的血糖緩解率顯著高于OAD組與OAD組相比，CSII組、MDI組的高血糖復發風險分別降低了44%、31%,Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760,胰島素強化治療改善細胞功能、降低胰島素抵抗,Kramer CK, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013, 1(1):28-34Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760,HOMA-（反映胰島細胞功能）,強化治療后，HOMA-明顯高于基線水平（加權均數差WMD =1.13）,匯總7篇關于胰島素強化治療的臨床研究，進行Meta分析顯示：短期胰島素強化治療可改善細胞功能,P7.8mmol/L的總時間百分比較小（46.1% vs. 53.7%，P0.0001）,Testa MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012,97(10):3504-3514,1+3方案的使用方法,ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38AACE. Endocr Pract. 2013,19(2):327-336Inzucchi SE. N Engl J Med. 2006, 355(18):1903-1911Weng J, et al. Lancet. 2008;371(9626):1753-1760中華醫學會糖尿病學分會. 中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規范 2011,每日胰島素總量：0.5 IU/kg基礎胰島素、餐時胰島素各占一半餐時胰島素平均分配至三餐,胰島素選擇,長效/速效胰島素類似物優于NPH/常規胰島素,長效基礎胰島素類似物，血糖改善效果優于NPH,胰島素強化治療中，以甘精胰島素作為基礎胰島素，與NPH相比，患者晚餐前血糖水平改善更好、血糖達標時間更短,杜玉茗, 等. 老年糖尿病胰島素強化治療中基礎胰島素的選擇及安全性比較. 中國老年病學雜志 2009,29(20):2593-2594,血糖達標標準：FPG7.8mmol/L，2hPPG11.1mmol/L,使用胰島素類似物的1+3方案低血糖風險更低,杜玉茗, 等. 老年糖尿病胰島素強化治療中基礎胰島素的選擇及安全性比較. 中國老年病學雜志 2009,29(20):2593-2594郭曉蕙,等. 比較地特胰島素聯合門冬胰島素與中性精蛋白鋅胰島素聯合可溶性人胰島素對2型糖尿病住院患者療效和安全性的隨機對照研究. 中國糖尿病雜志 2014,22(1):37-42,各組出現癥狀性低血糖的患者比例,P0.01,發生率（%）,低血糖診斷標準：血糖4mmol/L,胰島素強化治療方案中，甘精胰島素與NPH相比，患者低血糖發生率更低，僅占5.3%,胰島素類似物的基礎餐時方案總體低血糖和日間低血糖風險更低,各組低血糖發生率（次/人-年）,各組低血糖發生率,P0.01,P0.05,主要內容,病房基礎餐時短期強化治療方案,基礎胰島素的出院維持治療方案,ENDO 建議：至少在出院前一天開始啟用過渡期的胰島素治療方案，以便評估該方案的效果和安全性,ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38Peterson G, et al. Hosp Pract (1995) 2011,39(4):87-95,住院患者的出院方案選擇，需綜合考慮多種因素，包括：,出院方案的選擇需綜合考慮多種因素,住院起始胰島素，出院繼續使用，血糖控制更好,住院起始胰島素，出院繼續使用胰島素的患者：HbA1c更低、不增加低血糖風險、糖尿病相關的再入院風險更低,Wu EQ, et al. Hosp Pract (1995). 2012 Oct;40(4):40-8,P=0.023,P=0.018,基線HbA1c水平,OMalley CW, et al. J Hosp Med 2008,3(5 Suppl):55-65中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會,等. 胰島素泵規范治療教程. 人民軍醫出版社 2011,維持當前的基礎胰島素劑量，并定期調整停用餐時胰島素根據餐后血糖高低和波動特點選擇OAD,計算胰島素泵全天基礎輸注量，作為1+OAD方案的基礎胰島素劑量，并定期調整停用餐時胰島素根據餐后血糖高低和波動特點選擇OAD,從住院 出院基礎胰島素治療方案轉換,住院強化治療的患者可以在院外繼續1+3方案治療2-3個月后再改成1+OAD方案,案例介紹,患者情況：男，62歲，身高171cm，體重75kg，BMI 25.5kg/m2，患2型糖尿病3年，入院前接受二甲雙胍聯合阿卡波糖治療，入院時血糖控制不佳（HbA1c 9.5%，FPG 10.5mmol/L，2hPPG 18mmol/L）,入院后起始1+3方案起始劑量：0.5 IU/kg，基礎胰島素和餐時胰島素各占一半餐時劑量調整：根據血糖控制情況，先調整基礎胰島素，每日調整2-4 IU，之后再調整餐時胰島素，每日調整1-4 IU,患者出院時FPG 6.3mmol/L、2hPPG 8.9mmol/L出院以1+OAD維持治療，停用餐時胰島素，繼續使用住院期間的基礎胰島