1、運動平板試驗1、概述平板運動試驗(treadmillexercisetest,TET)是目前世界上應用最廣泛的心電圖負荷試驗用于冠心病的診斷、鑒別診斷及其預后評價.對于可疑冠心病和評價冠心病的嚴重程度,TET仍然是最易被接受和相對廉價的診斷方法.應該成為冠心病患者負荷試驗的第一選擇.1.1 運動試驗的開展簡史1903年,Einthoven創造的心電圖應用于臨床.1931年,Wood醫生開始研究運動誘發心絞痛心電圖.1932年,Goldhamer提出運動引發的缺血性心電圖改變,作為CHA的輔助診斷1938年,Master創造了二級梯運動試驗用于CAH診斷.1942年,Master使二級梯運動試驗

2、的操作標準化,廣泛應用于臨床長達40余年1970年,Bruce做出分級運動試驗的研究,并推出標準的運動方案.1979年5月19日,我國開始了平板運動試驗.目前,等級醫院都開展了運動試驗.1.2 根本概念通過運動增加心臟負荷而誘發心肌缺血,從而出現缺血性心電圖改變的試驗方法,叫心電圖運動試驗,目前采用最多的是運動平板試驗.1.3 運動平板試驗的優點：(1)運動方式自然,較接近日常活動的生理特點；(2)運動為全身運動,容易測得最大運動強度；(3)運動強度固定,可直接測得MET值；(4)診斷的敏感性和特異性較高；(5)在實驗中連續用心電圖監測,提升了平安性,AMI和死亡率1/2500;(6)無創性：

3、三大無創檢查之一；1.4 運動試驗對缺血性心臟病的應用價值：(1)協助確診冠心病,并對無病癥者篩選有無隱性冠心病.(2)估計冠狀動脈狹窄的嚴重程度,篩選高危病人以便進行手術治療.3測定冠心病病人心臟功能和運動耐量,以便客觀地安排病人的活動范圍和勞動強度,為康復鍛煉提供可靠的依據.4觀察冠心病患者治療藥物或手術的效果.2 .原理與方法2.1 次級量確定的標準及次級量心電圖平板運動試驗的實驗方案目前次極量的運動未有一公認的標準,有研究根據年齡預計最大心率的85%,或心率到達200-年齡、195-年齡作為次極量運動試驗的終止運動心率；也有報道根據運動心率到達最大預計心率的90%時作為標準.最大心率第

4、7版診斷學粗略計算法為220-年齡數,次極量為心率到達85%90%最大心率的負荷量；例如55歲的受檢者最大心率為220-55=165次/分鐘,亞極量運動試驗要求其心率應為165x85%=140次/分鐘.2.2 運動試驗的機理最大氧耗量VO2max最大運動水平取決于最大氧耗量.最大氧耗量是氧運輸系統的綜合功能的結果.包括呼吸功能、血液攜氧水平、周圍組織攝氧水平以及心血管系統的泵血功能.當這些因素發揮到最大限度時所能提供的氧為最大氧耗量.當呼吸功能正常、無貧血、周圍組織攝取氧水平無障礙時,最大氧耗量反響心血管功能：VO2max=心率*心搏量*動靜脈血氧差.因此,最大氧耗量主要取決于心排血量心率*心

5、搏量,因動靜脈血氧差相對不變,最大氧耗量正常應大于20ml/min/kg,小于該值提示心功能下降.最大氧耗量主要與年齡、性別、運動習慣及心血管系統功能有關.疾病對心血管系統的損害的程度直接影響最大氧耗量的大小.代謝當量MET由于運動量大小和氧耗量成平行關系,所以氧耗量可作為運動量的計量單位.仰臥休息時,每分鐘每公斤氧耗的毫升數ml/min/kg在不同的個體是相同的,為3.5ml/min/kg,稱為1個代謝當量1MET.METs醫學文獻中普遍作為運動量的計量單位,尤其是活動平板運動試驗.靜息狀態下氧耗量為1MET.小于65歲的人如果代謝當量不超過5MET說明預后較差,即使運動試驗結果正常.如果運

6、動代謝當量超過13個METs,說明預后良好.心率反響心率隨運動量增大而增大是保證氧供給的主要因素,稱為心臟的變時性儲備,運動量可從心率推算.心率受多種因素影響,包括年齡、身體條件、健康狀態、血容量以及環境影響,其中年齡和健康條件影響最大,每增加10歲心率降低57次/min.血壓反響隨著運動量的增加,收縮壓成比例上升.在前后負荷不變的前提下,收縮壓反響心肌收縮力,稱為心肌收縮力儲藏.收縮壓增加的幅度如果以耗氧量MET為單位,正常人平均1.0KPa/MET,如1.6KPa/MET為高血壓反響,低于0.471KPa/MET為低血壓反響.正常人極量運動試驗,收縮壓平均增加8.8KPa,舒張壓一般不增加

7、,如增加超過1.33KPa為高血壓反響.2.3 試驗前準備：采集病史、體格檢查；審查適應癥、禁忌癥；簽署知情同意書；心肺復蘇設備和藥物；試驗前禁食2小時以上；建議停用B-受體阻滯劑48小時；解釋、防止精神緊張.3 .適應癥：隱匿性冠心病早期檢出疑心為心絞痛,但靜息心電圖正常不明原因的胸痛鑒別評價竇房結功能檢出不確定的高血壓病評價與運動有關的心律失常的性質評價冠心病內科治療、介入及外科治療的效果鑒定飛行員、運發動等特殊人員的體力狀態4 .禁忌癥：不穩定性心絞痛、心絞痛頻繁發作;靜息心電圖已有明顯缺血；急性心肌梗死或心肌梗死合并室壁瘤；心臟擴大,有明顯心力衰竭者；嚴重心律失常、嚴重高血壓180/1

8、10mmHg;嚴重瓣膜病、心肌?。蝗焉?、貧血、甲亢；電解質紊亂、藥物中毒；主動脈夾層、肺栓塞；嚴重運動障礙.運動終止-絕對指征試驗中運動負荷增加,但收縮壓較根底血壓水平下降超過10mmHg,并伴隨其它心肌缺血的征象.中、重度心絞痛.增多的神經系統病癥例如共濟失調、眩暈、近似暈厥狀態.低灌注表現紫荊或蒼白.由于技術上的困難無法監測心電圖或收縮壓.受試者要求終止.持續性室性心動過速.在無診斷意義Q波的導聯上出現ST段抬高1.0mm非V1或aVR.心率對于運動反響不良.ST段下降?2mm或抬高?1mm.運動引起室內傳導阻滯.到達目標心率.運動終止-相對指征運動負荷增加而收縮壓比根底值下降?10mmH

9、g,但沒有其他的缺血表現ST段或QRS改變,如ST段過度下移水平或下斜型下移2mm或明顯的電軸偏移持續性室性心動過速以外的心律失常,包括多源室性早搏,連續3個室早,室上性心動過速,心臟阻滯或心動過緩疲乏、氣短、喘憋、腿痙攣或跛行出現束支傳導阻滯或室內傳導延緩,與室性心動過速不易區別胸痛加重高血壓反響(>250/115mgHg)運動試驗-陽性標準ST-T陽性標準1、缺血型ST段下降：J點后60ms處ST段水平型、下斜型下降0.10mV以上,原有ST段下降者,在原有根底上再下降0.10mV以上,持續1min以上.2、ST段弓背狀急性抬高0.20mV以上.3、ST段上斜型下降0.20mV以上,同時avR導聯ST段抬高0.10mV以上.4、出現一過性異常高聳T波伴對應導聯T倒置.病癥陽性：中重度心絞痛.收縮壓反響：較根底血壓降低大于10mmHg伴心肌缺血病癥為陽性.心率反響：運動期間心率忽然下降,較根底心率下降大于25%.嚴重心律失常：致命性室速、室顫.并發癥1 .心臟性猝死：0.5%以內.2 .嚴重心律失常：竇性停搏、III度AVB、持續性VT、室顫.3 .暈厥：血管迷走性暈厥(SBP<70mmHg伴竇緩、竇停或AVB);高血壓腦病.4 .心肌梗死.5 .極度疲勞和肌肉損傷：1%.藥物影響B受體阻滯劑和硝酸酯類藥物通過提升運動耐量、減輕ST段下移和心絞痛程