1、第一章常見癥狀癥狀(symptom)是指患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺或病 態改變。體征(sign)是指醫師或其他人能客觀檢查到的改變。 這些改 變有多種形式，有些只有主觀才能感覺到的，如疼痛、眩暈等；有些 既有主觀感覺，客觀檢查也能發現的，如發熱、黃疸、呼吸困難等； 也有主觀無異常感覺，是通過客觀檢查才發現的，如粘膜出血、羅音、 雜音、肝脾大等；還有些生命現象發生了質量變化(不足或超過)，如 肥胖、消瘦、多尿、少尿等，需通過客觀評定才能確定的。凡此種種， 廣義上均可視為癥狀，即廣義的癥狀，也包括了體征。癥狀學(sympomatology)研究癥狀的識別、發生機制、臨床表現 特點及其在診斷

2、中的作用。是醫師向思者進行疾病調查的第一步， 是 問診的主要容，是診斷、鑒別診斷的重要線索和主要依據，也是反映 病情的重要指標之一。疾病的癥狀很多.同一疾病可有不同的癥狀， 不同的疾病又可有某些相同的癥狀，因此，在診斷疾病時必須結合臨 床所有資料綜合分析、切忌單憑某一個或幾個癥狀而作出錯誤的診 斷。本章僅對臨床上較為常見的部分癥狀加以闡述。第一節發 熱正常人的體溫受體溫調節中樞所調控，并通過神經、體液因素使 產熱和散熱過程呈動態平衡，保持體溫在相對恒定的圍。當機體在致 熱源(pyrogen)作用下或各種原因引起體溫調節中樞的功能障礙時， 體溫升高超出正常圍，稱為 發熱(fever)。正常體溫與

3、生理變異正常人體溫一般為36 一 37 C左右，正常體溫在不同個體之間略有差異， 且常受機體、外因素的影響稍有波動。 在 24 小時下午體溫較早晨稍高，劇烈運動、勞動或進食后體溫也可 賂升高，但一般波動圍不超過 1 C,。婦女在月經前及妊娠期體溫稍 高于正常。老年人因代率稍低，體溫相對低于青壯年。另外，在高溫 環境下體溫也可稍升高。發生機制 在正常情況下，人體的產熱和散熱保持著動態平衡。 由于各種原因導致產熱增加或散熱減少，則出現發熱。1 多數患者的發熱是由于致熱源所致，致熱源包括外源性和源 性兩大類。(1) 外源性致熱源：如微生物病原體及其產物、炎癥滲出物、無 菌性壞死組織、抗原抗體復合物等

4、，不能直接作用于體溫調節中樞， 而是通過激活血液中的中性粒細胞、 嗜酸性粒細胞和單核吞噬細胞 系統，使其產生并釋放源性致熱源通過下述機制引起發熱；(2) 源性致熱源：又稱白細胞致熱源，如白介家 (L1) 、腫瘤壞死 因子(TNF)相干擾素等。通過血一腦脊液屏障直接作用于體溫調節中 樞的體溫調定點， 使調定點上升， 體溫調節中樞必須對體溫加以重新 調節發出沖動， 并通過垂體分泌因素使代增加或通過運動神經使骨骼 肌收縮(臨床表現為寒戰 )，使產熱增多；另一方面可通過交感神經使 皮膚血管及豎毛肌收縮排汗停止， 散熱減少。 這一綜合調節作用使產 熱大于散熱，體溫升高引起發熱。2 .非致熱源性發熱 見于

5、：體溫調節中樞直接受損，如顱腦 外傷、出血、炎癥等；引起產熱過多的疾病，如癲癇持續狀態、甲 狀腺功能亢進癥等；引起散熱減少的疾病.如廣泛性皮膚病、心力 衰竭等。病因與分類 引起發熱的病因甚多， 臨床上可區分為感染性與非 感染性兩大類，而以前者為多見。1 .感染性發熱 各種病原體如病毒、細菌、支原體、立克次體、 螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的感染，不論是急性、亞急性或慢性， 局部性或全身性.均可出現發熱。2 .非感染性發熱 主要有下列幾類原因：(1) 無菌性壞死物質的吸收：機械性、物理或化學性損害，如 大手術后組織損傷、出血、大血腫、大面積燒傷等；因血管栓塞或 血拴形成而引起的心肌、肺、脾等臟梗死

6、或肢體壞死；組織壞死與 細胞破壞如腫瘤壞死、白血病、淋巴瘤、溶血反應等。(2) 抗原抗體反應：如風濕熱、血清病、藥物熱、結締組織病 等。(3) 分泌代障礙：如甲狀腺功能亢進、重度脫水等。(4) 皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、魚鱗癬以及慢性心力衰竭而 引起的發熱，一般為低熱。(5) 體溫調節中樞功能失常：物理性，如中暑； 化學性，加重度安眠藥中毒； 機械性，加腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等。上述各種原因可直接損害體溫調節中樞， 致使其功能失常 而引起發熱，高熱無汗是這類發熱的特點。（6）自主神經功能紊亂：由于自主神經功能紊亂，影響正常的體 溫調節過程，使產熱大于散熱，體溫升高，多為低熱，常伴有自主神

7、經功能紊亂的其他表現，屬功能性發熱性疇。常見的功能性低熱有； 原發性低熱：由于自主神經功能親亂所致的體溫調節障礙或體質異 常，低熱可持續數月甚至數年之久熱型較規則，體溫波動圍較小， 多在0. 5C以。 感染后低熱：由于病毒、細菌、原蟲等感染致發熱后，低熱不退， 而原有感染已愈。 此系體溫調節中樞對體溫的調節功能仍未恢復正常 所致，但必須與因機體抵抗力降低導致潛在的病灶 （如結核 ） 活動或其 他新感染所致的發熱相區別。 夏季低熱：低熱僅發生于夏季，秋涼后自行退熱，每年如此反復出 現，連續數年后多可自愈。 多見于幼兒， 因體溫調節中樞功能不完善， 夏季身體虛弱，且多于營養不良或腦發育不全者發生。

8、 生理性低熱：如精神緊、劇烈運動后均可出現低熱。月經前及妊娠 初期也可有低熱現象。臨床表現（一）發熱的分度 按發熱的高低可分為低熱 37. 538C中等度熱 38 . 139 C高熱 39. l 41 C超高熱41 C以上( 二) 發熱的臨床過程及特點 發熱的臨床經過一班分為以下三個階 段。1 體溫上升期 體溫上升期常有疲乏無力、肌肉酸癰、皮膚蒼 白、畏寒或寒戰等現象。 皮膚蒼白是因體溫調節中樞發出的沖動經交 感神經而引起皮膚血管收縮， 淺層血流減少所致， 甚或伴有皮膚溫度 下降。由于皮膚散熱減少刺激皮膚的冷覺感受器并傳至中樞引起畏 寒。中摳發出的沖動再經運動神經傳至運動終板， 引起骨筋肌不隨

9、意 的周期性收縮，發生寒戰及豎毛肌收縮，使產熱增加。該期產熱大于 散熱使體溫上升。體溫上升有兩種方式。(1) 驟升型：體溫在幾小時達39 40C或以上，常伴有寒戰。小 兒易伴有驚照。見于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、流行性感冒、急性 腎盂腎炎、輸液或某些藥物反應等。(2) 緩升型：體溫逐漸上升在數日達高峰，多不伴寒戰。如傷寒、 結核病、布氏桿菌病等所致的發熱。2 高熱期 是指體溫上升達高峰之后保持一定時間，持續時間 的長短可因病因不同而有差異。如瘧疾可持續數小時，大葉性肺炎、 流行性感冒可持續數天， 傷寒則可為數周。 此期中體溫已達到或略高 于上移的體溫調定點水平， 體溫調節中樞不再發出寒戰沖動，

10、 故寒戰 消失；皮膚血管由收縮轉為舒，使皮膚發紅并有灼熱感；呼吸加快變 深；開始出汗并逐漸增多。 使產熱與散熱過程在較高水平上保持相對 平衡。3 體溫下降期 由于病因的消除，致熱源的作用逐漸減弱或消 失，體溫中樞的體溫調定點逐漸降至正常水平，產熱相對減少散熱 大于產熱，使體溫降至正常水平。此期表現為出汗多，皮膚潮濕。體溫下降有兩種方式：(1) 驟降：是指體溫于數小時迅速下降至正常，有時可略低于正 常，常伴有大汗淋漓。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎及輸 液反應等。(2) 漸降：指體溫在致天逐漸降至正常，如傷寒、風濕熱等。熱型及臨床意義 發熱患者在不同時間測得的體溫數值分別記 錄在體溫單上，

11、 將各體溫數值點連接起來成體溫曲線， 該曲線的不同 形態(形狀) 稱為熱型。不同的病因所致發熱的熱型也常不同。 臨床上 常見的熱型如下：1 .稽留熱 體溫恒定地維持在3940C它以上的高水平，達數 天或數周。24小時體溫波動圍不超過1C。常見于大葉性肺炎、斑疹 傷寒及傷寒高熱期。2 .弛熱又稱敗血癥熱型。體溫常在39C以上，波動幅度大，24小時波動圍超過2 C,但都在正常水平以上。常見于敗血癥、風濕 熱、重癥肺結核及化膿性炎癥等。3 間歇熱 體溫騾升達高海后持續數小時，又迅速降至正常水 平，無熱期 (間歇期)可持續 1 天至數天， 如此高熱期與無熱期反復交 替出現。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。4

12、 .波狀熱 體溫逐漸上升達39C或以上，數天后又逐漸下降至正常水平，持續數天后又逐漸升高， 如此反復多次。 常見于布魯菌病。5.回歸熱 體溫急驟上升至39C或以上，持續數天后又驟然下 降至正常水平。 高熱期與無熱朗各持續若干天后規律性交替一次。 可 見于回歸熱、霍奇金 () 病、周期熱等。6不規則熱 發熱的體溫曲線無一定規律， 可見于結核病、 風濕 熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。不同的發熱性疾病各具有相應的熱型，根據熱型的不同有助于發熱病因的診斷和鑒別診斷。但必須注意：由于抗生素的廣泛應用， 及時控制了感染， 或因解熱藥或糖皮質激素的應用， 可使某些疾病的 持征性熱型變得不典型或成不規則熱型

13、； 熱型也與個體反應性的強 弱有關，如老年人休克型肺炎時可僅有低熱或無發熱， 而不具備肺炎 的典型熱型。伴隨癥狀1 寒戰 常見于大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂 腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、鈞端螺旋體病、藥物熱、急性溶血 或輸血反應等。2 結膜充血 常見于麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺 旋體病等。3 單純庖疹 口唇單純庖疹多出現于急性發熱性疾病，常見于 大葉性肺炎腦脊髓膜炎、問日瘧、流行性感冒等。4 淋巴結腫大 常見于傳染性單核細胞增多癥、風疹、淋巴結 結核、局灶性化膿性感染、絲蟲病、白血病、淋巴瘤、轉移癌等。5 肝牌腫大 常見于傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、肝 及膽道感染

14、、布氏桿菌病、瘧疾、結締組織病、白血病、淋巴瘤及黑 熱病、急性血吸蟲病等。6 出血 發熱伴皮膚枯膜出血可見于重癥感染及某些急性傳染 病，如流行性出血熱、病毒性肝炎、斑疹傷寒、敗血癥等。也可見于 某些血液病，如急性白血病、嚴重型再生障礙性貧血、惡性組織細胞 病等。7 關節腫痛 常見于敗血癥、猩紅熱、布氏桿菌病、風濕熱、 結締組織病、痛風等。8 皮疹 常見于麻疹、猩紅熱、風疹、水痘、斑疹傷寒、風濕 熱、結締組織病、藥物熱等。9 昏迷 先發熱后昏迷者常見于流行性乙型腦炎、斑疹傷寒、 流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后發熱者見于腦出 血、巴比買類中毒等。問診要點 起病時間、季節、起病情況

15、（緩急） 、病程、程度 （熱度高低 ）、頻度（間歇性或持續性 ） 、誘因； 有無畏寒、寒戰、大汗或盜汗； 應包括多系統癥狀詢問，是否伴有如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關節 痛等； 患病以來一般情況，如精神狀態、食欲、體重改變、睡眠及大小便情況； 診治經過 (藥物、劑量、療效 ) ； 傳染病接觸史、疫水接觸史、手術史、流產成分娩史、服藥史、職 業特點等。診斷思維程序及線索1急性短程發熱 感染性疾病占絕大多數。(1) 伴有咳嗽、咳痰、胸痛，胸部檢查發現陽性體征，胸透示肺 紋理重或有陰影出現，應考慮氣管炎、肺炎、胸膜疾病。(2) 伴有流涕、咽痛、

16、全身疼痛，考慮上感、扁桃體炎。(3) 伴有尿痛、尿頻、尿急、腰痛、尿化驗異常，考慮泌尿系感 染。(4) 伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，考慮腸道、膽道、腹腔感染。(5) 伴有頭痛、神經精神障礙，考慮各種腦炎、腦膜炎。(6) 伴有皮疹， 考慮發疹性傳染病 ( 如麻疹、風疹、猩紅熱、水痘) 和變態反應性疾病。(7) 伴有皮下出血點、瘀斑，考慮流行性腦脊髓膜炎、血液病。(8) 伴有局部皮膚紅、腫、熱、痛，考慮癤、癰、丹毒、蜂窩組 織炎。(9) 伴有寒戰、大汗，考慮敗血癥；體溫呈間歇型，考慮瘧疾。2長期中高熱隨發熱持續時間的延長， 感染性疾病雖不斷減少， 但仍占有相當 的比例，應引起注意。而風濕性疾病、變

17、態反應性疾病以及腫瘤性疾 病比例相對增多，發熱持續時間越長，此種趨勢越明顯。感染性疾病中以粟粒型肺結核、 感染性心膜炎、 各種細菌性敗血 癥最為常見，其次為膿腫形成 ( 闌尾、腎或腎周、肺、肝、腦、腰大 肌、膽道系統、膿胸、膈下及肛周膿腫 ) 。腫瘤中以原發性肝癌、淋 巴瘤、惡性組織細胞病、白血病引起的發熱最常見。(1) 伴有寒戰，全身中毒癥狀重，多系統損害，應考慮敗血癥、 系統性紅斑狼瘡、粟粒型肺結核。(2) 體溫呈階梯樣上升伴有表情淡漠、聽力減退、相對緩脈、肝 脾腫大、白細胞減低、嗜酸細胞減少，考慮傷寒。(3) 伴有淋巴結腫大，考慮淋巴結核、淋巴瘤、白血病、結節病、 藥物熱。(4) 伴有關

18、節疼痛，考慮風濕性疾病、藥物熱、結節病、肺部燕 麥細胞癌。(5) 伴有皮下出血 ( 紫癜、瘀斑 ) ，考慮細菌性敗血癥、急性白血 病。(6) 伴有腰背疼痛，考慮椎旁膿腫、腎周膿腫、多發性骨髓瘤。(7) 伴有肝脾腫大，考慮感染性疾病、白血病、淋巴瘤、肝癌。(8) 缺乏感染灶的菌血癥而有器質性心臟病者，考慮感染性心膜(9) 雖然高熱持續時間較長，但患者一般情況好，無特異癥狀， 考慮藥物熱、變應性亞敗血癥。(10) 發熱伴有白細胞減少，考慮病毒感染、傷寒、系統性紅斑狼 瘡、淋巴瘤、惡性組織細胞病、非白血性白血病。(11) 伴有出汗、煩躁、失眠、大便次數增多、心動過速，考慮甲 狀腺功能亢進。3超高熱(

19、1) 重癥腦病的超高熱：是一種腦病后引起的中樞性高熱，常伴 有明顯的意識障礙和其他神經系統體征，是預后較差的征兆。(2) 各種原因所致的癲痼大發作或持續狀態， 體溫通常急劇上升， 在抽搐停止6090分鐘后，體溫則逐漸下降。(3) 各種嚴重感染或是臨終前的一種特征性表現。(4) 體溫調節功能衰竭：產熱過多，如甲亢危象；散熱障礙，如 中暑、燒傷、嚴重脫水。4 長期低熱 有些高溫作業的人，孕婦或女性排卵期，體溫可較正常略高，但 如離開高溫環境或分娩后、排卵后，體溫恢復正常，這種情況可稱為 生理性高體溫。長期低熱一般可分為器質性與功能性兩大類， 其中以器質性為最 常見，病因又以感染為最多。(1) 感染

20、性低熱：常見的疾病有結核病、慢性局灶性感染 ( 口腔、 鼻腔、耳部感染 ) 、鏈球菌感染后狀態、病毒性肝炎、性傳播疾病。（2）非感染性低熱：常見的疾病有甲狀腺功能亢進、風濕性疾病、 惡性腫瘤、間腦綜合征。（3）功能性低熱：女性多見，一般不超過 38C，熱型多有相對的 規律：日間溫差不大（相差0.5 C左右）。晨間、午前往往較下午、晚 間略高，體力活動時體溫可不升或有時反而下降。此外，病者常有自 主神經功能紊亂的表現，體格檢查和各種化驗檢查大多正常。另有少 數年輕人每年于炎熱夏季出現?？傊?，根據發熱病因出現的概率，“三大類”疾病（感染占40% 以上，腫瘤占20%,風濕性疾病約占15%）是構成所有

21、發熱的最常見 的原因。所以，每遇發熱者都應首先考慮是否系感染所致。即使可能 暫時缺乏感染的某些證據（如外周血象中白細胞不高，或一次血培養 陰性等），也不應輕易放棄對感染的診斷，除非臨床已經獲得非感染 性疾病的確鑿證據。如果臨床上已有感染的充分證據，但在治療過程 中發熱或其他癥狀無明顯好轉，甚至反趨加重時，切勿隨意動搖，更 改或放棄感染的診斷，此時最大的可能性要考慮是否有感染部位的膿 腫形成（如肺炎合并肺膿腫或膿胸、急性腎盂腎炎合并腎周膿腫、膽 囊炎合并膽道系統的積膿、腹腔感染后合并膈下膿腫等）。其次才是 考慮是否系抗菌藥物的劑量不足或對病原菌不敏感，最后才考慮是否 系藥物熱所致，后者的診斷有時

22、可以成為臨床醫生感到最為棘手的問 題，因為感染本身的發熱，再加上應用某種抗菌藥物過敏所致的發熱 相互重疊，可以造成臨床上的混淆。藥物熱病人一般情況好，無全身 中毒及衰竭表現，而且停藥后 3-7天，體溫可降至正常。鑒于惡性腫瘤的發熱僅次于感染的發生率，所以對中老年患者， 不明原因的發熱且在短期進行性消瘦， 或除發熱外始終找不到任何感 染的依據， 或經系統的抗感染治療后癥狀無顯著改善者， 都應高度警 惕腫瘤的可能性。除了全面細致的體檢外，早期診斷最好的辦法是 X 線和活組織檢查。 當感染和腫瘤性發熱同時出現難以鑒別時， 要注意 一般感染性發熱患者通常隨熱程的終止其一般情況即可迅速好轉， 而 腫瘤患

23、者感染控制后其消耗和衰竭的癥狀常無改善或繼續加重。發熱誤診病例分析病例一 肝炎誤診為上呼吸道感染 患者，女性， 29 歲，因發熱 1 周就診。患者因淋雨后著涼引起 發熱，體溫3738C,自覺畏寒，頭暈，無力，伴有輕度咳嗽，食 欲減退，去醫院檢查除咽部充血外未發現陽性體征。 化驗白細胞正常， 胸透正常，肝功能正常。診斷為上呼吸道感染 (上感) ，給予阿司匹林 (APC)、青霉素治療，效果不好，仍有低熱，患者自覺疲乏無力加重， 四肢酸軟，惡心，未嘔吐，大、小便正常，仍診斷為上感，改為中藥 治療，2周后再復查肝功能，谷丙轉氨酶 128U,膽紅素256.5卩mol /L, HBsAg陽性而確診為病毒性

24、肝炎。1 誤診原因(1) 病人一般表現為上感癥狀。(2) 體格檢查未發現肝脾腫大。(3) 最初化驗肝功能正常，故誤診為上感。2 誤診教訓凡感冒持續 l 周以上，發熱，明顯疲乏無力， 有或無消化道癥狀， 都應想到肝炎的可能， 盡管最初肝功能正常， 可疑肝炎時應復查肝功 能。病例二 惡性淋巴瘤誤診為肝炎患者，男性， 62 歲，因發熱 3 周住院。病人 3 周前無何誘因開 始發熱，最初體溫在3738C,以后逐漸上升，近1周來體溫達39 40C,開始時除感疲乏無力外無其他任何癥狀；食欲尚好，大、小便 正常，經門診做各種化驗均正常，胸透正常，腹部 B 超示脾大。按一 般感染治療，效果不好，病人逐漸出現腹

25、脹，食欲減退，大便次數增 加。查體發現脾大，左肋下5cm再次查肝功能明顯異常，診斷為肝 炎。治療后病情不見好轉， 脾逐漸增大達臍水平， 而且出現明顯黃疸、 體溫持續在39C左右，全身情況逐漸衰竭，2個月后因呼吸循環衰竭 死亡。尸檢證實為惡性淋巴瘤。1 誤診原因(1) 患者最初癥狀輕微，無特異性。(2) 隨著病情發展，脾大突出，出現黃疸、肝功能異常，而診斷 為肝炎。(3) 未注意檢查淋巴結情況 ( 本病人存在頸部淋巴結腫大， 當時未 檢查)。2 誤診教訓惡性腫瘤是老年人常見發熱原因之一， 特別是發熱持續在 1 個月 左右，一般抗感染治療無效時要警惕腫瘤的可能， 特別是惡性淋巴瘤。 要做細致的體格檢查， 尤其不能忽視淋巴結的檢查， 一旦發現腫大的 淋巴結而臨床又懷疑腫瘤時，要及時做淋巴結活檢。習題A型題1、發熱最常見的原因是：A 無菌性壞死物質吸收B 變態反應C 植物