1、常用臨床護理技術服務規范（征求意見稿）衛生部昨日發布常用臨床護理技術服務規范（征求意見稿），則對患者入院護理、出院護理以及生命體征監測等技術服務項目，從工作目標、規范要點和結果標準等方面做出規范，從而保證臨床護理工作的服務質量和水平。常用臨床護理技術服務規范（征求意見稿）一、患者入院護理（一）工作目標熱情接待患者，幫助其盡快熟悉環境；觀察和評估患者病情和護理需求；滿足患者安全、舒適的需要。（二）工作規范要點1.備好床單位。根據患者病情做好準備工作，并通知醫師。2.向患者進行自我介紹，妥善安置患者于病床。3.測量患者生命體征，了解患者的主訴、癥狀、自理能力、心理狀況，填寫患者入院相關資料。4.入

2、院告知：向患者/家屬介紹主管醫師、護士、病區護士長。介紹病區環境、作息時間、探視制度及有關管理規定等。鼓勵患者/家屬表達自己的需要及顧慮。5.完成入院護理評估，與醫師溝通確定護理級別，遵醫囑實施相關治療及護理。6.完成患者清潔護理。（三）結果標準1.物品準備符合患者需要，急、危、重患者得到及時救治。2.患者/家屬知曉護士的告知事項，對護理服務滿意。二、患者出院護理（一）工作目標患者/家屬知曉出院指導的內容，掌握必要的康復知識。（二）工作規范要點1.告知患者。針對患者病情及恢復情況進行出院指導，包括出院后注意事項、帶藥指導、飲食及功能鍛煉、復診時間及地點等。2.聽取患者住院期間的意見和建議。3.

3、做好出院登記,整理出院病歷。4.對患者床單位進行常規清潔消毒。（三）結果標準1.患者/家屬能夠知曉護士的告知事項，對服務滿意。2.床單位清潔消毒符合要求。三、生命體征監測技術（一）工作目標安全、準確、及時測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，為疾病診療和制定護理措施提供依據。（二）工作規范要點1.告知患者，做好準備。測量體溫前30分鐘避免進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運動、灌腸、坐浴等影響體溫的因素。2.對嬰幼兒、老年癡呆、精神異常、意識不清、煩躁和不合作者，護士應在床旁協助患者測量體溫。3.測腋溫時應當擦干腋下，將體溫計放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，防止脫落。測量5-10分鐘后取出。4.測口溫時應當

4、將體溫計斜放于患者舌下，用鼻呼吸，閉口3分鐘后取出。5.測肛溫時應當先在肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計輕輕插入肛門3-4厘米，3分鐘后取出。用消毒紗布擦拭體溫計。6.發現體溫和病情不相符時，應當復測體溫。7.用過的體溫計應消毒。8.評估測量脈搏部位的皮膚情況，避免在偏癱側、形成動靜脈痿側肢體、術肢等部位測量脈搏。9.測脈搏時協助患者采取舒適的姿勢，以食指、中指、無名指的指端按壓撓動脈，力度適中，以能感覺到脈搏搏動為宜。10.一般患者可以測量30秒，脈搏異常的患者，測量1分鐘。11.發現有脈短細，應兩人同時分別測量，一人測心率，一人測脈搏。12.測量呼吸時患者取自然體位，護士保持診脈手勢，觀察患者胸

5、部或腹部起伏，測量30秒。危重患者、呼吸困難、嬰幼兒、呼吸不規則者測量1分鐘。13.觀察患者呼吸頻率、節律、幅度和類型等情況。14.危重病人呼吸微弱不易觀察時，可用棉花少許置鼻孔前，觀察棉花吹動情況，并計數。15.測量血壓時，協助患者采取坐位或者臥位，保持血壓計零點、肱動脈與心臟同一水平。16.驅盡袖帶內空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2-3厘米。17.正確判斷收縮壓與舒張壓。如血壓聽不清或有異常時，應間隔1-2分鐘后重新測18.測量完畢，排盡袖帶余氣，關閉血壓計。19.長期觀察血壓的患者，做到“四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計。20.結果準確記錄在護理記錄

6、單或繪制在體溫單上。21.將測量結果告訴患者/家屬。如果測量結果異常，觀察伴隨的癥狀和體征，及時與醫師溝通并處理。（三）結果標準1.護士測量方法正確，測量結果準確。2.記錄準確，對異常情況溝通及時。四、導尿技術（一）工作目標遵醫囑為患者導尿，患者能夠知曉導尿的目的，能夠配合。（二）工作規范要點I .遵循查對制度，符合無菌技術、標準預防原則。2.告知患者/家屬留置尿管的目的、注意事項，取得患者的配合。3.評估患者的年齡、性別、病情、導尿目的、合作程度、膀胱充盈度、局部皮膚等。根據評估結果，選擇合適的導尿管。4.導尿過程中嚴格遵循無菌技術操作原則，避免污染，保護患者隱私。5.為男性患者插尿管時，遇

7、有阻力，特別是尿管經尿道內口、膜部、尿道外口的狹窄部、恥骨聯合下方和前下方處的彎曲部時，囑患者緩慢深呼吸，慢慢插入尿管。6.插入導尿管后注入10-15毫升無菌生理鹽水，輕拉尿管以證實尿管固定穩妥。7.尿潴留患者一次導出尿量不超過1000毫升，以防出現虛脫和血尿。8.指導患者在留置尿管期間保證充足液體入量，預防發生感染和結石。9.囑患者在留置尿管期間防止尿管打折、彎曲、受壓、脫出等情況發生，保持通暢。10.囑患者保持尿袋高度低于恥骨聯合水平，防止逆行感染。II .指導長期留置尿管的患者進行膀胱功能訓練及骨盆底肌的鍛煉，以增強控制排尿的能力。患者留置尿管期間，尿管要定時夾閉。（三）結果標準1.患者

8、/家屬知曉護士告知的事項，對操作滿意。2.操作規范、安全，未給患者造成不必要的損傷。3.尿管與尿袋連接緊密，引流通暢，固定穩妥。五、胃腸減壓技術（一）工作目標遵醫囑為患者置胃管，患者能夠了解有關知識并配合。（二）工作規范要點1.遵循查對制度，符合無菌技術、標準預防原則。2.告知患者/家屬留置胃管的目的、注意事項，取得患者的配合。3.評估患者病情、意識狀態、合作程度、患者鼻腔、有無分泌物阻塞、是否通暢，以及患者有無消化道狹窄或食道靜脈曲張等，患者是否有以往插管的經驗。根據評估結果選擇合適的胃管。4.準確測量胃管插入的長度。由耳垂到鼻尖再到劍突的距離。前發際到劍突的距離（成人45-55厘米，兒童1

9、4-18厘米）。5.插管過程中指導患者配合技巧，安全順利地插入胃管。6.昏迷患者應先將頭向后仰，插至咽喉部（約15厘米），再用一手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，插至需要的長度。如插入不暢，應檢查胃管是否盤在口腔中。插管過程中如發現嗆咳、呼吸困難、紫綃等情況，表示誤入氣管，應立即拔出，休息片刻后重插。7.檢查胃管是否在胃內。8.調整減壓裝置，將胃管與負壓裝置連接，妥善固定于床旁。9.告知患者留置胃腸減壓管期間禁止飲水和進食，保持口腔清潔。10.妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時加重對咽部的刺激，以及胃管受壓、脫出影響減壓效果。11.觀察引流物的顏色、性質、量，并記錄24小時引流總量。12.留置胃

10、管期間應當加強患者的口腔護理。13.胃腸減壓期間，注意觀察患者水電解質及胃腸功能恢復情況。14.及時發現并積極預防和處理與引流管相關的問題。（三）結果標準1.患者/家屬能夠知曉護士的告知事項，對服務?t意。2.護士操作過程規范、準確、動作輕巧，患者配合。3.確保胃管于胃內，固定穩妥，保持有效胃腸減壓。六、灌腸技術（一）工作目標遵醫囑準確、安全地為患者灌腸；清潔腸道，解除便秘及腸脹氣；降溫；為診斷性檢查及手術做準備。（二）工作規范要點1.評估患者的年齡、意識，有無煩躁、焦慮、及配合程度，有無灌腸禁忌癥，對急腹癥、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌腸；肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸；傷寒患者灌腸量不能超

11、過500毫升，液面距肛門不得超過30厘米。2.告知患者及家屬灌腸的目的及注意事項，指導患者配合。3.核對醫囑，做好準備，保證灌腸溶液的濃度、劑量、溫度適宜。4.協助患者取仰臥位或左側臥位，注意保暖，保護患者隱私。5按照要求置入肛管，置入合適長度后固定肛管，使灌腸溶液緩慢流入并觀察患者反應。6.灌腸完畢，囑患者平臥，保持10-20分鐘后再排便并觀察大便性狀。7.灌腸過程中，患者有便意，指導患者做深呼吸，同時適當調低灌腸筒的高度，減慢流速。囑患者盡量堅持到有強烈的便意感。8.指導患者，如有心慌、氣促等不適癥狀，立即平臥，避免發生意外。9.對患者進行降溫灌腸時，灌腸后保留30分鐘后再排便，排便后30

12、分鐘測體溫。10.清潔灌腸應反復多次，首先用肥皂水，再用生理鹽水，直至排出液澄清、無糞便為止。11.操作結束后，做好肛周清潔，整理床單位。12.觀察排出大便的量、顏色、性質及排便次數。（三）結果標準1 .患者/家屬能夠知曉護士的告知事項，對服務滿意。2.護士操作過程規范、準確。3.患者排空大便及腸道內積氣，無并發癥發生。七、氧氣吸入技術（一）工作目標遵醫囑給予患者氧氣治療，改善患者缺氧狀態，確保用氧安全。（二）工作規范要點2 .評估患者病情、呼吸狀態、缺氧程度、鼻腔情況。3 .告知患者安全用氧的重要性，做好四防，即防震、防火、防熱、防油。告知患者不能自行調節氧流量。4 .根據評估結果，選擇合適

13、的氧療方法。鼻導管或鼻塞：適用于低流量吸氧、有二氧化碳潴留的患者。面罩：普通面罩：適用于高流量吸氧，無二氧化碳潴留的患者。儲氧面罩：可以提供較高的吸氧濃度。Venturi（文丘里）面罩：可以提供控制性氧治療。氧氣帳或頭罩：主要適用于兒童。5 .遵醫囑根據病情調節合適的氧流量。5.使用氧氣時，應先調節氧流量后應用。停用氧氣時，應先拔出導管，再關閉氧氣開。6.密切觀察患者氧氣治療的效果。7.嚴格遵守操作規程，注意用氧安全。（三）結果標準1 .患者/家屬能夠知曉護士的告知事項，對服務滿意。2.患者的缺氧癥狀得到改善。八、霧化吸人療法（一）工作目標遵醫囑準確為患者提供劑量準確、安全、霧量適宜的霧化吸入

14、。（二）工作規范要點2 .遵循查對制度，符合標準預防、安全給藥的原則。3 .了解患者過敏史、用藥史、用藥目的、患者呼吸狀況及配合能力。3.協助患者取合適體位。告知患者治療目的、藥物名稱，指導患者配合。4.按霧化吸入的目的和要求準備藥物和霧化裝置，并檢查裝置性能。5.給患者戴上面罩或口含嘴，指導患者吸入。氣管切開的患者，可直接將面罩置于氣管切開造口處。6.觀察患者吸入藥物后的反應及效果。7.霧化吸入的面罩、口含嘴一人一套，防止交叉感染。（三）結果標準1.患者/家屬能夠知曉護士的告知事項，對服務滿意。2.操作過程規范、安全，達到預期目的。九、血糖監測（一）工作目標（二）工作規范要點1.遵循查對制度

15、，符合無菌技術、標準預防原則。2.告知患者監測血糖的目的，做好準備。評估患者穿刺部位皮膚狀況。3.確認血糖儀的號碼與試紙號碼一致，正確安裝采血針，確認監測血糖的時間（如空腹、餐后2小時等）。4.確認患者手指酒精干透后實施采血，采血量充足，應使試紙試區完全變成紅色。5.指導患者穿刺后按壓1-2分鐘。6.將結果告訴患者/家屬，并通知醫師。7.對需要長期監測血糖的患者，穿刺部位應輪換，并指導患者血糖監測的方法。（三）結果標準1.患者/家屬能夠知曉護士的告知事項，對服務滿意。2.操作過程規范，結果準確。十、口服給藥技術（一）工作目標遵醫囑正確為患者實施口服給藥，并觀察藥物作用。（二）工作規范要點1.遵

16、循標準預防、安全給藥原則。2.評估患者病情、過敏史、用藥史、不良反應史。如有疑問應核對無誤后方可給藥。3.告知患者/家屬藥物相關注意事項，取得患者配合。4.嚴格遵循查對制度，了解患者所服藥物的作用、不良反應以及某些藥物服用的特殊要求5.協助患者服藥，為鼻飼患者給藥時，應當將藥物研碎溶解后由胃管注6.若患者因故暫不能服藥者，暫不發藥，并做好交班。7.對服用強心花類藥物的患者，服藥前應當先測脈搏、心率，注意其節律變化，如脈率低于60次/分鐘或者節律不齊時，不可以服用。8.觀察患者服藥效果及不良反應。如有異常情況及時與醫師溝通。（三）結果標準1.患者/家屬知曉護士的告知事項，對服務滿意。2.幫助患者

17、正確服用藥物。3.及時發現不良反應，采取適當措施。十一、密閉式輸液技術（一）工作目標遵醫囑準確為患者靜脈輸液，操作規范，確保患者安全。（二）工作規范要點1.遵循查對制度，符合無菌技術、標準預防、安全給藥原則。2.告知患者，做好準備。評估患者過敏史、用藥史及穿刺部位的皮膚、血管狀況。3.選擇合適的靜脈。老年、長期臥床、手術患者避免選擇下肢淺靜脈穿4.告知患者輸注藥物名稱及注意事項。5.在靜脈配制中心或治療室進行配藥，配制化療和毒性藥物時應在安全的環境下配置。藥物要現用現配，注意配伍禁忌。6.協助患者取舒適體位，調節輸液速度。根據病情、年齡、藥物性質調節速度，囑患者不要自行調節輸液速度。7.觀察患

18、者輸液部位狀況及有無輸液反應，及時處理輸液故障，對于特殊藥物、特殊患者應密切巡視。8.拔除輸液后，囑咐患者按壓穿刺點510分鐘,勿揉，凝血機制差的患者適當延長按壓時間。（三）結果標準1.患者/家屬能夠知曉護士的告知事項，對服務滿意。2.操作過程規范、準確。3.及時發現不良反應，采取適當措施。十二、密閉式靜脈輸血技術（一）工作目標遵醫囑為患者正確安全地靜脈輸血，操作規范，及時發現、處理并發癥。（二）工作規范要點1.遵循查對制度，符合無菌技術、標準預防、安全輸血原則。2.告知患者，做好準備。評估患者生命體征、輸血史、輸血目的、合作能力、心理狀態和血管狀況。告知患者輸血的目的、注意事項和不良反應。3

19、.嚴格執行查對制度。輸血核對必須雙人核對，包括取血時核對，輸血前、中、后核對和發生輸血反應時的核對。核對內容包括：患者姓名、性別、床號、住院號、血袋號、血型、血液數量、血液種類、交叉試驗結果、血液有效期、血袋完整性和血液的外觀。發生輸血反應時核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄及受血者與供血者的血型。4.建立合適的靜脈通道，密切觀察患者，出現不良反應，立即停止輸血并通知醫師及時處理。5.血制品應在產品規定的時間內輸完，輸入兩個以上供血者的血液時，應在兩份血液之間輸入0.9%氯化鈉注射液。6.開始輸血時速度宜慢，觀察15分鐘，無不良反應后，將滴速調節至要求速度。7.輸血完畢，貯血袋在4c冰

20、箱保存24小時。（三）結果標準1.患者/家屬能夠知曉護士的告知事項，對服務滿意。2.護士操作過程規范、準確。3.及時發現輸血反應，妥善處理。十三、靜脈留置針技術（一）工作目標正確使用留置針建立靜脈通道，減少患者反復穿刺的痛苦。（二）工作規范要點1.遵循查對制度，符合無菌技術、標準預防原則。2.告知患者留置針的作用、注意事項及可能出現的并發癥。3.評估患者病情、治療、用藥以及穿刺部位的皮膚和血管狀況。4.選擇彈性適當血管穿刺，正確實施輸液前后留置針的封管及護理。5.嚴密觀察留置針有無脫出、斷裂，局部有無紅月中熱痛等靜脈炎表現，及時處理置管相關并發癥。6.囑患者穿刺處勿沾水，敷料潮濕應隨時更換，留

21、置針側肢體避免劇烈活動或長時間下垂等。7.每次輸液前后應當檢查患者穿刺部位及靜脈走向有無紅、月中，詢問患者有關情況，發現異常時及時拔除導管，給予處理。（三）結果標準1.患者/家屬能夠知曉護士的告知事項，對服務滿意。2.護士操作過程規范、準確。十四、靜脈血標本的采集技術（一）工作目標（二）工作規范要點1.遵循查對制度，符合無菌技術，標準預防原則。2.評估患者的病情、靜脈情況,準備用物。若患者正在進行靜脈輸液、輸血，不宜在同側手臂采血。3.告知患者/家屬米血的目的及米血前后的注意事項。4.協助患者，取舒適體位。5.米血后指導患者壓穿刺點510分鐘，勿揉，凝血機制差的患者適當延長按壓時間。6.按要求

22、正確處理血標本，盡快送檢。（三）結果標準1.患者/家屬能夠知曉護士的告知事項，對服務滿意。2.護士操作過程規范、準確。3.采取標本方法正確，標本不發生溶血，抗凝標本無凝血，符合檢驗要求。十五、靜脈注射技術（一）工作目標遵醫囑準確為患者靜脈注射，操作規范，確保患者安全。（二）工作規范要點1.遵循查對制度，符合無菌技術、標準預防、安全給藥原則。2.告知患者，做好準備。評估患者過敏史、用藥史，以及穿刺部位的皮膚、血管狀況。3.告知患者輸注藥物名稱及注意事項。4.在靜脈配制中心或治療室進行配藥，藥物要現用現配，注意配伍禁忌。5.協助患者取舒適體位。6.根據病情及藥物性質掌握注入藥物的速度，必要時使用微

23、量注射泵。7.靜脈注射過程中，觀察局部組織有無月中脹、嚴防藥液滲漏，觀察病情變化。8.拔針后，囑咐患者按壓穿刺點510分鐘，勿揉，凝血機制差的患者適當延長按壓時間。（三）結果標準1.患者/家屬知曉護士的告知事項，對服務滿意。2.護士操作過程規范、準確。十六、肌內注射技術（一）工作目標遵醫囑準確為患者肌內注射，操作規范，確保患者安全。（二）工作規范要點1.遵循查對制度，符合無菌技術、標準預防、安全給藥原則。2.告知患者，做好準備。評估患者病情、過敏史、用藥史，以及注射部位皮膚情況。3.告知患者藥物名稱及注意事項，取得患者配合。4.選擇合適的注射器及注射部位，需長期注射者，有計劃地更換注射部位。5

24、.協助患者采取適當體位，患者注射時勿緊張，肌肉放松。6.注射中、注射后觀察患者反應、用藥效果及不良反應。7.需要兩種藥物同時注射時，應注意配伍禁忌。（三）結果標準1.患者/家屬知曉護士的告知事項，對服務滿意。2.護士操作過程規范、準確。十七、皮內注射技術（一）工作目標遵醫囑準確為患者進行皮內注射；確保患者安全。（二）工作規范要點1.遵循查對制度，符合無菌技術、標準預防、安全給藥原則。2.告知患者，做好準備。評估患者病情、過敏史、用藥史，以及注射部位皮膚情況。3.告知患者藥物名稱及注意事項，取得患者配合。4.備好相應的搶救藥物與設備并處于備用狀態。5.皮試藥液要現用現配，劑量準確。6.告知患者皮

25、試后20分鐘內不要遠離病房，不要按揉注射部位。7.密切觀察病情，及時處理各種過敏反應。8.正確判斷試驗結果。對皮試結果陽性者，應標記，并將結果告知醫師、患者及家屬。（三）結果標準1.患者/家屬知曉護士的告知事項，對服務滿意。2.護士操作過程規范、準確。十八、皮下注射技術（一）工作目標（二）工作規范要點1.遵循查對制度，符合無菌技術、標準預防、安全給藥原則。2.告知患者，做好準備。評估患者病情、過敏史、用藥史，以及注射部位皮膚情況。3.告知患者藥物名稱及注意事項，取得患者配合。4.選擇合適的注射器及注射部位。需長期注射者，有計劃地更換注射部位。5.注射中、注射后觀察患者反應、用藥效果及不良反應。

26、6.皮下注射胰島素時，囑患者注射后15分鐘開始進食，避免不必要的活動，注意安全。（三）結果標準1.患者/家屬知曉護士告知的事項，對服務滿意。2.護士操作過程規范、準確。十九、物理降溫法（一）工作目標遵醫囑安全地為患者實施物理降溫，減輕患者不適。（二）工作規范要點1.告知患者，做好準備。評估患者病情、意識、局部組織灌注情況、皮膚情況、配合程度、有無酒精過敏史。2.告知患者物理降溫的目的及注意事項。3.囑患者在高熱期間攝入足夠的水分。4.操作過程中，保護患者的隱私。5.實施物理降溫時應觀察局部血液循環和體溫變化情況。重點觀察患者皮膚狀況，如患者發生局部皮膚蒼白、青紫或者有麻木感時，應立即停止使用，

27、防止凍傷發生。6.物理降溫時，應當避開患者的枕后、耳廓、心前區、腹部、陰囊及足底部位。7.記錄患者的體溫和病情變化，及時與醫師溝通，嚴格交接班。（三）結果標準1.患者/家屬能夠知曉護士的告知事項，對服務滿意。2.護士操作過程規范。二十、經鼻/口腔吸痰法（一）工作目標（二）工作規范要點1.遵循無菌技術、標準預防、消毒隔離原則。2.告知患者，做好準備，如有義齒應取出。3.評估患者生命體征、病情、意識狀態、合作程度、氧療情況、SpO2咳嗽能力、痰液的顏色、量和粘稠度、按需吸痰。4.選擇粗細、長短、質地適宜的吸痰管。吸痰管應一用一換。5.吸痰前后給予高流量氧氣吸入2分鐘。6.調節合適的吸痰壓力，成人為200毫米汞柱。7.吸痰時應旋轉上提，自深部向上吸凈痰液，避免反復上提。每次吸痰時間小于15秒，間歇3-5分鐘。8.吸痰過程中密切觀察患者的痰液情況、心率和SpO2當出現心率下降或SpO2低于90%寸，立即停止吸痰，待心率和SpO2恢復后再吸，判斷吸痰效果。9.吸痰過程中應鼓勵患者咳嗽。（三）結果標準1.清醒的患者能夠知曉護士的告知事項，并配合操作。2.護士操作過程規范、安全、有效。二十一、經氣管插管/氣管切開吸痰法（一）工作目標保持患者呼吸道通暢，確保患者安全。（二）工作規范要點1.遵循