1、附表申請編號:內蒙古自治區兒童早期發展示范基地申報書申報單位：申報時間：推薦單位：填表說明1. 申報書及支持材料是評審的主要依據，必須按規定格式、欄目及所列標題如實全面填寫，發現弄虛作假一律取消參評資格。2. 申報書嚴格按規定格式打印，大小為A4,豎裝，雙面打印，左邊為裝訂邊，正文內容所用字型不小于五號字。申報書及支持材料大小規格應一致，膠裝成一冊，一式三份（1套原件）。3. “申請編號”不填。如本頁填不下可另附頁，如欄目內無內容，應填“無”字，不得空缺。4. 報送的支持材料紙質版按順序編號，并列明紙質版材料清單目錄，以便查驗。5. 標注有“*”項目，兒童醫院等專科醫院可不填寫。6. 標注有“

2、#”項目，請填寫兒童早期發展中心對本區域內或院內其他科室的培訓和業務指導情況。負責人姓名職務手機聯系人姓名手機郵箱（兒童早期發展服務基本情況、服務特色和新技術推廣等內容）情況簡介負責人簽字：（加蓋單位公章）申請單位意見盟市衛生計生行政部門推薦意見負責人簽字：（加蓋單位公章）項目具體情況支持材料紙質版材料編號組織管理8分1.2.3.1.申報機構近三年內有無重大醫療事故：無有/2.成立兒童早期發展服務領導小組：是，組長院內職務_未成立兒童早期發展領導小組的成立發文等資料復印件。3.2013-2015年兒童早期發展服務的專項經費支持（萬兀）：2013-2015年財務部門提供的經費支持證明,包括設備采

3、購、人員培訓和科研經費等。2013年2014年2015年設備采購費人員培訓費科研經費其他經費投入4.兒童早期發展相關管理在文件（填寫不超過10項主要文件名）：相關規劃和年度計劃、服務規范和流程、專出崗位責任、質量管理制度、評價標準等復印件。5.建立多學科合作機制：是，請簡要描述（200字以內）否多學科合作制度、常規、工作介紹等復印件。項目具體情況支持材料紙質版材料編號場地設施8八1.分6.早期發展業務用房總面積平方米,各區域面積：孕產期營養門診*平方米兒童保健門診平方米孕產期心理門診*平方米親子活動室平方米孕婦學校（專用）*平方米父母課堂（專用）平方米早期發展業務用房總面積不包括公共會議室、禮

4、堂、游泳水療中心的面積。兒童保健門診面積指生長發育、營養與喂養、心理行為發育、高危兒門診的總面積；家長學校如與孕婦學校合用，寫“同前”。提供相關資料及照片6-8張。7.專業用房布局合理，符合功能需要人員配置102.分1.2.3.4.8.業務人員總數人，各業務人員數量：孕產期營養*人兒童生長發育人孕產期心理*人兒童營養與喂養人高危兒隨訪人兒童心理行為發育人孕婦學校（專職）*人父母課堂（專職）人業務人員應為兒童早期發展相關專業人員，目為在編或長聘人員，不能重復計數。提供業務人員登記表，包括姓名、年齡、學歷、職稱、科室、專業、早期發展工作年限、工作職責、專兼職、接受培訓情況及聯系電話。省級衛生行政部

5、門負責審核業務人員的執業資格，并在登記表上加蓋公七9.業務人員中，正身職稱人，副身職稱人職稱證書復印件。10.學科帶頭人基本情況：姓名年齡歲專業技術職稱從事兒童保健工作年限年擔任地（市、州）級及以上專業社團委員等職務：有無學科帶頭人專業技術職稱證書、執業資格證書、社團職務證書等資料復印件。項目具體情況支持材料紙質版材料編號4.11.兒童健康檔案等資料的信息化管理系統：有無1.12.孕產期保健設施設備：/2.孕產婦營養軟件、食物模型或圖譜*:有無3.孕產婦心理評估工具*:有無4.設13.兒童期保健設施設備：/i5.兒童體格生長測量工具：有無邀兒童膳食營養評價工具：有無設備名稱列表及照片資料。震8

6、鄰.兒童心理行為發育評估工具：有無親子活動用玩具、教具與圖書：有無高危兒和生長發育偏離兒童早期干預設備：有無9.培訓及宣傳教育設備：有無14.其他設施設備項目具體情況支持材料紙質版材料編號門診服務50分15.2015年兒童早期發展服務工作量人次/年不含計劃免疫、孕婦學校和父母課堂服務人數。16.門診月艮務2015年7月服務人次數支持材料紙質版材料編號孕產期營養*相關門診服務的工作手冊或常規、流程等資料及門診服務量支持材料。孕產期心理保健*兒童體格生長監測與指導營養及喂養指導兒童心理行為發育測評與指導高危兒管理親子活動（交流、玩耍、互動、閱讀等）家庭養育及家庭規劃咨詢指導/該理念推廣應用的證明資

7、料。17.健康教育課程頻率2015年7月參與人次數支持材料紙質版材料編號孕婦學校*聽課登記冊、課程表、代表性教案等相關資料。父母課堂利用新媒體等其他形式進行健康教育，請簡要描述（100字以內）相關證明資料。其他兒童早期發展相關服務，請簡要描述（200字以內）相關證明資料。項目具體情況支持材料紙質版材料編號培訓與業務指導8分18.2015年開展轄區內兒童早期發展適宜技術培訓情況#|培訓班名稱時間參加人數支持材料紙質版材料編號培訓通知、簽到表及培訓教材等。19.2015年對轄區內各類醫療機構進行兒童早期發展業務指導情況#業務指導工作介紹或報告等文件。兒童早期發展相關20.近3年申報機構牽頭申請獲批的兒童早期發展相關科研課題課題名稱獲批時間前3位申報人姓名課題來源（國初省/市/區/院級）支持材料紙質版材料編號課題的批準通知、任務書或合同書等復印件。項目具體情況支持材料紙質版材料編號科研能力8分21.近3年在國內外期刊發表的兒童早期發展相關論文與論著發表論