1、設置醫療機構申請書（樣表）被申請機關：肅州區衛生局設置單位（人）：各鄉鎮衛生辦公室地址：醫療機構具體設置地址聯系人：醫療機構法人或經辦人員聯系方式：座機或手機號申請 核疋項目類別：衛生院（或村衛生室）名稱：肅州區XX鄉（鎮）衛生院（衛生室）選址：醫療機構具體設置地址所有制形式：全民（村衛生室填集體）經營性質：政府舉辦非營利性床位（牙椅）：實際床位數服務對象：社會診療科目：衛生院填：婦女保健科、兒科、兒童保健科、麻醉科、 急診醫學科、康復醫學科、中醫科、中西結合科、醫學檢驗科、醫 學影像科（開設口腔科的在診療科目中加填口腔科、）。村衛生室填： 預防保健、全科醫療（一般醫療）投資總額：填注冊資金其

2、他：提交文件目錄：1. 設置醫療機構申請書2. 醫療機構法定代表人簽字表3. 醫療機構名稱申請審核核定表4. 醫療機構法定代表人任職證明5. 資信證明設置單位（人）：（章）年 月日填寫說明1. 被申請機關：填寫設置審批機關；2. 設置單位（人）：填寫擬設醫療機構的上級主管單位或出資人；3. 地址：填寫設置單位（人）的法定地址，個人填寫家庭地址；4. 類別：按照醫療機構管理條例實施細則第三條填報相應類別；5. 名稱：填寫申請的醫療機構名稱；6. 選址：擬設醫療機構所在地的詳細地址；7. 所有制形式：從下列形式中選擇相應項目填報：（只能填一個）a、全民b、集體 c、私人d、中外合資（合作）e、其他

3、；8. 經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9. 床位（牙椅）：填寫擬建床位數、牙椅數以及觀察床位數；10. 服務對象：（只能填報一個）a、社會b、內部；11. 診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12. 提交文件目錄：按照省級衛生行政部門規定填寫。醫療機構法定代表人簽字表姓名法人姓名職務院長（室長）人事關系所 在單位醫療機構名稱電話座機或手機號工作單位 地 址醫療機構設置地址電話家庭住址電話簽字（法人親筆簽字） 年 月日人事 關系 所在 單位（章）（單位公章）年 月日身份證復印件：本醫療機構印章：（申請設置衛生院或村衛生室蓋章）法定代表人印章（法人印鑒） 年月日醫療

4、機構名稱申請審核核定表申請單位（人）： 肅州區XX鄉鎮衛生院（衛生室）（章）（單位公章）地址：醫療機構設置地郵編：電話：申請單位（人）申請醫療機構名稱為:肅州區XX鄉鎮衛生院（衛生室） 申請理由：醫療機構執業許可證到期換證申請單位（人）上級主管部門意見：（章）（鄉鎮衛生辦公室蓋章） 簽字：年 月 日衛生行政部門核定名稱：年 月 日 衛生行政部門主管科室意見：簽字：年 月 日衛生行政部門主管領導核批：簽字：年月日衛生行政部門局長核批：簽字：年月日醫療機構法定代表人任職證明肅州區衛生局：茲證明（醫療機構法人）同志，身份證號碼： 622102xxxxxxxxxxxx，具備完全民事行為能力，符合醫療機構管理條例實施細則規定的條件，經正式任命擬在 xx鄉鎮衛生院（或村衛生室） 擔任 院長（室長）職務，是該醫療機構的法定代表人，按照規定代表醫療機構行使職權。兼任其他職務情況：特此證明醫療機構（章）醫療機構上級主管部門（章）（鄉鎮衛生辦公室）注：另附法定代表人的任職文件和原任職務的免職文件資信證明設置單位（人）鄉鎮衛生院或村衛生室名稱地址醫療機構設置地址資金總額固定資金：萬元，流動資金：萬元。固定資金來單位自籌及國家項目配備金額：萬元源構成和數額流動資金來業務收入、上級財政補助金額：萬元源和數額主管財務（章）（衛生院由財務結算中心蓋章，村單位證明衛生室由各村委會蓋章）負責人簽字：年月日財政部