1、質控小組工作制度1、 在科主任領導下負責本科室質量管理各項工作，制定科室管理制度、質控方案，并組織實施。2、 組織本科室人員學習有關規章制度、崗位責任制、各種技術標準、操作規程、質量控制標準，進行全員質量教育，提高質量意識。3、 按質量管理標準，對科室醫療工作的全過程進行質量控制，采取有效措施對基礎質量、環節質量、終末質量進行催促、檢查、分析、評價，提出改良措施。4、 根據醫院醫療質量考核管理方法對本科室的醫療質量進行自查考核，發現問題及時處理，并按考核方法進行獎懲。5、 每月召開一次醫療安全分析會，對典型病例進行回憶性分析，吸取經驗教訓，落實各項預防措施，抓好醫療缺陷的防范工作，防止醫療事故

2、的發生。6、 科室質控小組至少每月活動一次，對科室的醫療質量控制工作進行總結，并做好活動記錄。51 按規定進行病例討論，對三日未能確診的危重癥的以及其它較復雜的疑難病例應及時組織科內臨床病例討論，死亡病例在一周內進行死亡病例討論。2 按規定執行三級醫師查房。3 病程記錄及時完整。4 按規定執行交接班制度，危重病人進行床旁交接班。5 及時參加會診，急診隨叫隨到，常診不超過24小時。6 輸血管理，輸血前查免疫四項，按規定填寫輸血治療同意書，輸血申請單，輸血記錄單，掌握合理用血指征。7 合理使用抗生素。8 按規定執行各項技術操作。9 藥品收入占住院收入比例符合規定要求。10 完成指令性任務。11、甲

3、級病案率A90%。12、入院三日確診率A95%。13、危重病人搶救成功率A84%。14、單病種治愈好轉率A平均值。15 醫務人員“三基”考試合格率達100%。16 傳染病漏報率0。17 醫療事故發生率0。質量考核標準外系1 按規定進行病例討論，對三日未能確診的危重癥的以及其它較復雜的疑難病例要及時組織科內臨床病例討論，大中型手術和新開展的手術要進行術前病例討論，死亡病例在一周內進行死亡病例討論。2 按規定執行三級醫師查房。3 病程記錄及時完整。4 按規定執行交接班制度，危重病人進行床旁交接班。5 及時參加會診，急診隨叫隨到，常診不超過24小時。6 輸血管理，輸血前查免疫四項，按規定填寫輸血治療

4、同意書，輸血申請單，輸血記錄單，掌握合理用血指征。7 合理使用抗生素。8 按規定執行各項技術操作。9 藥品收入占住院收入比例符合規定要求。10 完成指令性任務。95%。100%11、甲級病案率A90%。12、入院三日確診率A95%。13、危重病人搶救成功率A84%。14、單病種治愈好轉率A平均值。15、手術前后診斷與病理診斷符合率16、無菌手術切口甲級愈合率A97%17 、無菌手術切口感染率W0.5%。18 醫務人員“三基”考試合格率達19 傳染病漏報率0。20 醫療事故發生率0。7質量考核標準門診1 嚴格執行崗位責任制，健全各項規章制度。2 各項技術操作按規程。3 按照醫院感染管理標準認真做

5、好消毒隔離工作。4 堅持業務學習制度，有學習記錄。5 、門診病例書寫合格率A90%。6 、門診處方合格率A98%。7 、危重病搶救成功率A80%。8 醫務人員“三基”考試合格率100%。9 各種輔檢申請單填寫標準。10 合理使用抗生素。11 傳染病漏報率0。12 醫療事故發生率0。功能檢查科質量考核標準1 嚴格執行崗位責任制，健全各項規章制度。2 嚴格執行消毒隔離制度。3 檢查報告單要認真描寫，字跡清楚，運用醫學術語恰當準確，報告內容全面詳細，簽字清晰，提高診斷符合率。4 及時發出檢查報告單，危重病人進行床頭拍片，急診拍片30分鐘出報告，平診檢查24小時出報告，一般預約不超過三日。5 、甲級片

6、率A40%。6 、廢片率W4%。7 、X線檢查陽性率A50%。8 X線片保管完好無喪失，借閱制度完善，登記及時。9 設備專人保養，專人維護并有使用保養記錄。10、設備完好率A80%。1 嚴格執行崗位責任制，健全各項規章制度。2 嚴格執行消毒隔離制度。3 做檢查前認真閱讀申請單，了解患者是否按要求做好準備。4 檢查結果報告單按規定認真填寫字跡清楚，醫學術語恰當準確，報告內容全面詳細客觀，簽字清楚，提高診斷符合率。5 及時準確發出報告單，急診檢查隨時進行，30分鐘出報告，平診檢查24小時內出報告；一般預約不超過三日。6 積極配合臨床需要開展新技術新項目，危重病人進行床邊檢查。7 各種檢查儀器專人保

7、管，定期維護保養，做好使用保養記錄。8 、設備完好率A80%。9 檢查結果登記標準資料保存完好。9病理科質量考核標準1 嚴格執行崗位責任制，各項規章制度。2 開展臨床用藥監督和指導。3 嚴格執行核對制度，調劑配方投藥準確無誤，門診處方發藥復核率A80%,住院發藥符合率n90%,出門過失率2/10000,中藥處方飲片誤差±<5%,每張處方計價誤差w0.10元。4 、嚴格操作規程，制劑成品率A90%,制劑檢驗率A90%,普通制劑合格率A95%,制劑返工率w10%,滅菌制劑合格率A90%。5 嚴格執行毒麻精神藥品管理制度。6 、藥品供給率A90%按上級頒發的基本用藥品種計算。7 庫存

8、藥品帳物相符，管理有序。庫存完好率100%中藥飲片90%。1 嚴格執行崗位責任制，各項規章制度。2 取材準確，病理切片整齊薄厚適度染色均勻正確，封片好，編號清楚，制片達標。3 鏡檢觀察仔細，記錄完整。4 報告項目齊全，字跡工整，醫學術語恰當準確，診斷符合率A90%。5 、切片質量優良率A75%。6 、冰凍切片與常規石蠟切片診斷符合率A90%。7 病理切片標本保管無遺失，借出有登記。11檢驗科質量考核標準1、 各項制度、操作規程健全落實。、2、 各項實驗方法嚴格按操作規程。3、 嚴格執行消毒隔離制度。4、 室內質控有質控圖，能定期分析總結。5、 臨床化學室質評得分VISW120PT>80%

9、,血液細胞計數和血凝得分PT>80%,免疫學室間質評得分PT>80%,細菌鑒定及藥敏室間質評得分率PT>80%。6、 化驗單字跡清楚、無漏項、簽全名，急診化驗項目2小時出報告，平診24小時出報告，疑難結果有會診復查制度。7、 采血做到一人一針一管。8、 各室有檢查結果登記，記錄標準。9、 各種儀器有專人保管和維護保養記錄。血庫：1 、嚴格執行各項工作制度和操作標準。132 血型鑒定交叉配血嚴肅認真，嚴格執行操作程序。3 儲血專用冰箱運轉中溫度符合要求全血260C。4 每4小時記錄血庫冰箱溫度一次，并有記錄簽字。5 溶漿水溫不得超過370C。6 受血者和獻血者的血液標本在260

10、C至少存留七天。7 血庫不得發出報廢血或過期血。#核磁室質量考核標準1 嚴格執行崗位責任制，健全各項規章制度。2 按操作規程執行各項操作。3 貫徹落實醫療廢物管理條例。4 檢查前認真閱讀申請單，詢問病人是否按要求做好準備。5 檢查結果報告單字跡清楚簽名清晰，報告內容全面詳細客觀，醫學術語恰當準確簽名清晰，提高診斷符合率。6 按規定及時準確發出報告單。7 檢查結果登記標準資料保存完好。8 積極配合臨床需要開展新技術新項目。9 各種設備儀器專人保管，定期維護保養，做好使用保養記錄。10、設備完好率A80%。1 嚴格執行崗位責任制，健全各項規章制度。2 按操作規程執行各項操作。3 貫徹落實醫療廢物管理條例。4 檢查前認真閱讀申請單，詢問病人是否按要求做好準備。5 檢查結果報告單字跡清楚簽名清晰，報告內容全面詳細客觀，醫學術語恰當準確簽名清晰，提高診斷符合率。6 按規定及時準確發出報告單。7 檢查結果登記標準資料保存完好。8 積極配合臨床需要開展新技術新項目。9 各種設備儀器專人保管，定期維護保養，做好使用保養記錄。10、設備完好率A80%。17CT 室質量考核標準1 嚴格執行崗位責任制，健全各項規章制度。2 按操作規程執行各項操作。3 貫徹落實醫療廢物管理條例。4 檢