1、貴州省監(jiān)理用表格一一全部表格監(jiān)理擬采用表格名稱一覽表編號表格名稱備注A1工程開工/復(fù)工報審表A2施工組織設(shè)計方案報審表A3分包單位資格報審表A4報驗申請表A5工程款支付申請表A6監(jiān)理工程師通知回復(fù)單A7工程臨時延期申請表A8費用索賠申請表A9工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報審表A10工程竣工報驗單YA-1混凝土澆注申請A類表格承包單位使用YA-2工程施工進(jìn)度方案調(diào)整報審表YA-3工程變更費用申請表YA-4延長工期報審表YA-5整改復(fù)查報審表YA-6技術(shù)核定報審表YA-7施工質(zhì)量問題事故才跆單YA-8工程質(zhì)量事故處理方案報審單YA-9施工備忘錄B1監(jiān)理工程師通知單B2工程暫停令B3工程款支付證書B4工程

2、臨時延期審批表B5工程最終延期審批表B6費用索賠審批表YB-1工程監(jiān)理檢查記錄表YB-2見證t己錄YB-3見證取樣和見證送檢人員備案書YB-4監(jiān)理備忘錄B類表格監(jiān)理單位使用C1監(jiān)理工作聯(lián)系單C2工程變更單C類表格各方通用YC-1實測工程檢查記錄表YC-2外觀工程評分表YC-3質(zhì)量保證資料檢查記錄表YC-4-1監(jiān)理月報YC-5工程初驗報告YC-6工程質(zhì)量評估報告YC-7單位工程感觀質(zhì)量評定表YC-8單位工程質(zhì)量綜合評定表YC-9分部工程質(zhì)量評定表YC-10分項工程質(zhì)量檢驗評定表以上監(jiān)理用表樣式附后除上表外,另加有監(jiān)理月報樣式A1工程名稱:工程開工/復(fù)工報審表編號:致：監(jiān)理單位我方承當(dāng)?shù)墓こ?已完

3、成了以下各項工作,具備了開工/復(fù)工條件,特此申請施工,請核查并簽發(fā)開工/復(fù)工指令.附件：1、開工報告2、證實文件承包單位章工程經(jīng)理審查意見:工程監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師日期A2模板工程施工方案報審表工程名稱：南明區(qū)前進(jìn)小學(xué)教學(xué)樓工程編號：致：貴州富友臨理有限責(zé)任公司監(jiān)理單位我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了南明區(qū)前進(jìn)小學(xué)教學(xué)樓工程模板工程施工方案的編制,并經(jīng)我單位上級技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn),請予以審查.附：模板工程施工方案承包單位章工程經(jīng)理專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見:專業(yè)監(jiān)理工程師總監(jiān)理工程師審核意見:工程監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師日期A3分包單位資格報審表工程名稱：編號:致：監(jiān)理單位經(jīng)考察,我方認(rèn)為擬選擇的分

4、包單位具有承當(dāng)以下工程的施工資質(zhì)和施工水平,可以保證本工程工程按合同的規(guī)定進(jìn)行施工.分包后,我方仍承當(dāng)總包單位的全部責(zé)任.請予以審查和批準(zhǔn).附：1、分包單位資質(zhì)材料；2、分包單位業(yè)績材料.分包單位名稱部位工程數(shù)量擬分包工程合同額分包工程占全部工程合計專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見:總監(jiān)理工程師審核意見:工程經(jīng)理日期專業(yè)監(jiān)理工程師日期工程監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師監(jiān)理單位工作,現(xiàn)報上該工程報驗申請表,請予以審查和驗收.附件：A4報驗申請表工程名稱:編號:致:我單位已完成了工程監(jiān)理機構(gòu)總/專業(yè)監(jiān)理工程師工程款支付申請表工程經(jīng)理審查意見:A5工程名稱:編號:致:我方已完成了工作,按施工合同的規(guī)定,建設(shè)單位應(yīng)在年月

5、日前支付該工程款共大寫小寫：,現(xiàn)報上工程付款申請表,請予以審查并開具工程款支付證書.附件：1、工程量清單；2、計算方法.工程經(jīng)理日期監(jiān)理工程師通知回復(fù)單工程名稱：編號:致：監(jiān)理單位我方接到編號為的監(jiān)理工程師通知后,已按要求完成了作以下回復(fù).詳細(xì)內(nèi)容:承包單位章工程經(jīng)理日期復(fù)查意見：工程監(jiān)理機構(gòu)總/專業(yè)監(jiān)理工程師日期A7工程臨時延期申請表工程名稱：編號：致：監(jiān)理單位根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定,由于原因,我方申請工程延期,請予以批準(zhǔn).附件：1、工程延期的依據(jù)及工期計算合同竣工日期：申請延長竣工日期:2:證實材料A8工程名稱:致:根據(jù)施工合同條款承包單位工程經(jīng)理費用索賠申請表編號:監(jiān)理單位條的規(guī)定,由

6、于的原因,我方要求索賠金額大寫,請予以批準(zhǔn).索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過:索賠金額的計算:附：證實材料承包單位工程經(jīng)理A9工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報審表工程名稱：金獅小區(qū)百花組團(tuán)22號樓編號：致：貴陽宇建監(jiān)理公司監(jiān)理單位我方于年月日進(jìn)場的工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備數(shù)量如下見附件.現(xiàn)將質(zhì)量證實文件及自檢結(jié)果報上,擬用于下述部位:請予以審核.附件：1、數(shù)量清單2、質(zhì)量證實文件3、自檢結(jié)果承包單位章工程經(jīng)理日期審查意見：經(jīng)檢查上述工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備,符合/不符合設(shè)計文件和標(biāo)準(zhǔn)的要求,準(zhǔn)許/不準(zhǔn)許進(jìn)場,同意/不同意使用于擬定部位.工程監(jiān)理機構(gòu)我方已按合同要求完成了格,請予以檢查和驗收.附件：A10工程竣工報驗單

7、工程名稱:編號:致:監(jiān)理單位工程,經(jīng)自檢合承包單位章工程經(jīng)理日期審查意見：經(jīng)初步驗收,該工程1、符合/不符合我國現(xiàn)行法律、法規(guī)要求；2、符合/不符合我國現(xiàn)行工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)；3、符合/不符合設(shè)計文件要求；4、符合/不符合施工合同要求.綜上所述,該工程初步驗收合格/不合格,可以/不可以組織正式驗收.工程監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師日期H-A1混凝土澆注申請澆注部位設(shè)計要求澆注硅量一 3M方案澆注時間年月日至年月日以下內(nèi)容是否通過驗收通過的工程請?zhí)铗炇杖诵彰?鋼筋4暖管塊埋2模板5電管塊埋3水管塊埋6材料以下材料進(jìn)場的數(shù)量、質(zhì)量能否滿足本次澆搗要求1砂3水泥2石子4外加劑混報告編號凝土重量比：水灰比：水泥石子

8、砂水外加劑配比坍落度：外加劑摻量施工負(fù)責(zé)人經(jīng)辦人單位值班人澆搗班組長技術(shù)舉措落實情況工程名稱:編號:監(jiān)理意見:澆要注求1、澆搗前模板清是干凈,澆水濕潤2、后臺計量器具交核,可證計量準(zhǔn)確3、施工縫外澆水濕潤,按要求接漿4、嚴(yán)格限制水灰比,按要求配料,振搗密實一式二份,查驗后監(jiān)理辦公室留檔一份,退承包人一份.HA-2工程施工進(jìn)度方案調(diào)整報審表工程名稱：編號:監(jiān)理單位：茲上報工程、施工進(jìn)度方案調(diào)整方案,請審核批準(zhǔn).編制說明:附件：方案表包括形象進(jìn)度、工程量、工作量、機械、勞動力方案+工程負(fù)責(zé)人：編制人：日期：監(jiān)理工程師審查意見：1、同意2、不同意3、應(yīng)補充專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：總監(jiān)理工程師：日期：抄

9、報：HA-3工程變更費用申請單工程名稱：編號:變更工程申請日期要求批復(fù)日期工程名稱原設(shè)計數(shù)量變更后數(shù)量變工程量單位單價合計工程量單位單價合計更后工程量況及理由勞動力設(shè)備材料及工程增減施工單位負(fù)責(zé)人填表人填表日期HA-4延長工期報審表工程名稱:編號:監(jiān)理單位：工程,根據(jù)合同條款的規(guī)定,由于的原因,要求延長工期天,即竣工工期從原來年月日延長到年M日包括已延長工期在內(nèi),請予批準(zhǔn).申報單位：負(fù)責(zé)人：日期：監(jiān)理審查意見:專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：總監(jiān)理工程師：日期:HA-5整改復(fù)查報審表工程名稱：編號：監(jiān)理單位：根據(jù)第殳監(jiān)理通知單內(nèi)容,我們已于年月日整改完畢.請復(fù)查：監(jiān)理工程師復(fù)查意見:復(fù)查情況如下:呈報單

10、位:負(fù)責(zé)人:日期:專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：HA-6技術(shù)核定報審表工程名稱：編號：監(jiān)理單位：因的原因,提出第號技術(shù)核定單,請予審查,批準(zhǔn).附件:施工單位：負(fù)責(zé)人：日期：監(jiān)理工程師審查意見：經(jīng)與設(shè)計單位的設(shè)計人商討一致認(rèn)為該技術(shù)方案：1、符合有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的要求口2、需要重新修訂該技術(shù)方案口總監(jiān)理工程師：日期：抄送：HA-7工程質(zhì)量問題事故報告工程名稱：編號：監(jiān)理單位：年月日時在見設(shè)計圖紙發(fā)生工程質(zhì)量問題事故,報告如下：1、經(jīng)過情況及原因的初步分析：2、性質(zhì)：3、造成損失及人員傷亡：損失金額傷人亡人4、補救舉措及初步處理意見:待進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查后,再另作詳細(xì)報告,并提出處理方案待審查.施工單位：監(jiān)理專業(yè)監(jiān)

11、理工程師：負(fù)責(zé)人：簽總監(jiān)理工程師：日期：收日期：抄送:HA-8工程質(zhì)量事故處理方案報審單工程名稱：編號:監(jiān)理單位：年月日時,在見設(shè)計圖紙發(fā)生的問題,已于月日提出?工程質(zhì)量問題事故報告單?,現(xiàn)提出處理方案,請予審查.附件：1、工程質(zhì)量事故詳細(xì)報告2、工程質(zhì)量事故處理方案施工單位：負(fù)責(zé)人：日期：監(jiān)理工程師審查意見：設(shè)計單位審查意見：總監(jiān)理工程師：日期：設(shè)計人：日期：抄送：HA-9施工備忘錄工程名稱：編號:監(jiān)理單位：事由：內(nèi)容：附件:施工單位:負(fù)責(zé)人:日期:監(jiān)理工程師審核意見:專業(yè)監(jiān)理工程師:日期:總監(jiān)理工程師：日期：B1工程名稱:監(jiān)理工程師通知單貴陽市巾西路422#啟新商住樓編號：致：施工單位事由

12、：內(nèi)容:B2工程監(jiān)理機構(gòu)總/專業(yè)監(jiān)理工程師日期工程暫停令由于原因,現(xiàn)通知你方必須于各項工作:工程監(jiān)理機構(gòu)工程名稱:編號:致:承包單位程的部位工序?qū)嵤和Ｊ┕?并按下述要求做好時起,對本工總監(jiān)理工程師日期B3工程款支付證書工程名稱：南明區(qū)前進(jìn)小學(xué)教學(xué)樓工程編號：03致：南明區(qū)教育局建設(shè)單位根據(jù)施工合同的規(guī)定,經(jīng)審核承包單位的付款申請和報表,并扣除有關(guān)款項,同意本期支付工程款共大寫S寫:元.請按合同規(guī)定及時付款.其中：1、承包單位申報款為：612752.28元2、經(jīng)審核承包單位應(yīng)得款為：3、本期應(yīng)扣款為：4、本期應(yīng)付款為：附件：1、承包單位的工程付款申請表及附件：2、工程監(jiān)理機構(gòu)審查記錄.工程監(jiān)理

13、機構(gòu)：總監(jiān)理工程師：日期：2021年8月24日B4工程臨時延期審批表工程名稱：編號：致：承包單位根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定,我方對于你方提出的口工程延期申請第號要求延長工期日歷天的要求審核評佶:口暫時同意工期延長日歷天.使竣工日期包括已指令延長的工期從原來的年月日延遲到年月日.請你方執(zhí)行.說明:不同意延長工期,請按約定竣工日期組織施工.工程監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師日期B5工程最終延期審批表工程名稱：編號：致：承包單位根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定,我方對于你方提出的口工程延期申請第號要求延長工期日歷天的要求f 過審核評佶:口最終同意工期延長日歷天.使竣工日期包括已指令延長的工期從原來的年月日延遲到年月日.

14、請你方執(zhí)行.不同意延長工期,請按約定竣工日期組織施工.說明:工程監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師日期B6費用索賠審批表工程名稱：編號:致：承包單位根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定,你方提出的口費用索賠申請第號,索賠大寫經(jīng)我方審核評估：不同意此項索賠.同意此項索賠,金額為大寫.同意/不同意索賠的理由：索賠金額的計算:工程監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師日期H-B1工程監(jiān)理檢查記錄工程名稱：編號:工程名稱I施工單位I檢查部位、內(nèi)容存在問題質(zhì)量、平安、進(jìn)度、投資等監(jiān)理人員:檢查日期:施工方人員:簽收日期：YG-B2編號:001見證取樣和見證送檢人員備案書致：施工單位貴州建工集團(tuán)第九建筑工程公司質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)貴州省質(zhì)監(jiān)站見證取樣檢測中

15、央、試驗室貴陽市建筑工程質(zhì)量檢測中央我單位決定,由羅仕洲王吉茂同志擔(dān)任金獅小區(qū)四工區(qū)工程的見證取樣和見證送檢人員.有關(guān)印章和簽字如下,請查收備案.建設(shè)監(jiān)理單位全稱公章：2004年7月20日見證取樣、見證送檢認(rèn)可印章見證人員簽字見證起始日期年月日說明：此?備案書?由見證人所在單位,在履行見證前,分別送達(dá)該工程的施工單位、質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)和見證檢測中央試驗室備案.H-B3編號見證取樣和見證送檢記錄工程名稱：取樣部位：樣品名稱：取樣數(shù)量：取樣地點：見證取樣記錄見證送檢記錄取樣人：送樣人：取樣見證人：送樣見證人：取樣日期：年月日送樣日期：年月日說明：1、此表由見證人分別在見證取樣和送樣后及時填寫,并由承送

16、樣人、見證人簽字,存入該工程建設(shè)施監(jiān)理治理檔案.2、本表主要記錄保證該組次承樣的代表性、真實性,已采取的舉措和確保該組次送樣的真實性,已采取的舉措.H-B4共頁第頁監(jiān)理備忘錄監(jiān)字備第 1 號事由第二和第四工區(qū)工程資料和工程進(jìn)度不同步內(nèi)容:金獅小區(qū)第三和第四工區(qū)工程施工已經(jīng)三個月,但兩個工區(qū)的工程資料至今還未完善,存在以下問題：一、三工區(qū)已開始柱下條基梁的澆注,而開工報告、施工組織設(shè)計、基梢開挖,墊層澆注、鋼筋制安等工作均未做資料及報驗；二、第四工區(qū)26號樓的條基毛石混凝土即將澆注完,而開工報告,施工組織設(shè)計、基梢開挖等資料未作報審及報驗.以上問題存在較長時間,我部已經(jīng)針對此問題下過兩次通知,并

17、抄送業(yè)主,要求施工單位立即著手完善工程資料,而實際情況是兩個施工單位的資料員至今沒有到位.監(jiān)理工程師：時間：主送單位：抄送單位：C1監(jiān)理工作聯(lián)系單工程名稱：編號：致：事由內(nèi)容負(fù)責(zé)人C2工程變更單工程名稱：編號：致：監(jiān)理單位由于原因,茲提出工程變更內(nèi)容見附件,請予以審批.附件:致意見:建設(shè)單位代表設(shè)計單位代表工程監(jiān)理機構(gòu)簽字：簽字：簽字：日期日期日期HC-1實測工程檢查記錄表工程名稱:提出單位代表人日期編號:部位工程施工單位序?qū)崪y項允許偏各實測點偏差值；mm)合格號目差率(mm)(%)監(jiān)理工程師意見：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：HC-2外觀工程評分表工程名稱：編號:施工單位標(biāo)序工程名稱準(zhǔn)評定檔次外觀嚴(yán)

18、重問題摘要號分合計應(yīng)得分,實得分,得分率%檢查結(jié)果:專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：HC-3質(zhì)量保證資料核查表工程名稱：編號:序號項目名稱份數(shù)核查情況1鋼材出廠合格證,試驗報告2建焊接試檢驗報告、焊條劑合格證3水泥出廠合格證或試驗報告4磚出廠合格證或試驗報告5筑防水材料合格證或試驗報告6構(gòu)件合格證7硅試塊試驗報告8工砂漿試塊試驗報告9程土壤試驗,打試樁記錄10地基驗梢記錄11結(jié)構(gòu)吊裝、結(jié)構(gòu)驗收記錄12筑暖生煤工建采衛(wèi)與氣程材料、設(shè)備出廠合格證13管道、設(shè)備強度,焊口檢查和嚴(yán)密性試驗記錄14系統(tǒng)清洗記錄15排水管灌水.通水試驗記錄16鍋爐烘、煮爐,設(shè)備試運轉(zhuǎn)記錄17建筑電氣安裝工程主要電氣設(shè)備,材料合格證

19、18電氣設(shè)備試驗,調(diào)整記錄19絕緣,接地電阻測試記錄20通風(fēng)與空調(diào)工程材料,設(shè)備出廠合格證21空調(diào)調(diào)試才艮告22制冷管道試驗記錄23梯裝程電安工絕緣,接地電阻測試記錄24空,滿,超載運行記錄25調(diào)整,試驗報告檢查結(jié)果監(jiān)理工程師簽字：年月日HC-4-1工程建設(shè)監(jiān)理工作月報第期年月日年月日監(jiān)理單位：總監(jiān)理工程師:HC-4-2工程名稱黔靈東路西路 DN300 配水管工程設(shè)計單位鴻信給排水設(shè)計有限責(zé)任公司建設(shè)單位貴陽市供水總公司施工單位遵義城建建筑工程有限責(zé)任公司形象進(jìn)度完成情況方案完成施工單位未提交進(jìn)度方案實際完成K0+500K0+800 及K0+950K1+60 段管溝開挖原因分析:31匚專題呈報

20、告冬例會正紀(jì)要1份內(nèi)容簡要1、存在的問題及處理工程質(zhì)量簽證份內(nèi)容簡要1司施工單位發(fā)出的通知批示指令2份內(nèi)容簡要1、有關(guān)開工資料2、有關(guān)平安的周邊防護(hù)網(wǎng)及平安標(biāo)志施工單位提出的各種報告4份內(nèi)容簡要1、施工組織設(shè)計方案報審2、工程開報告報審3、工程設(shè)備報審4、平安的處理工程付款簽證份內(nèi)容簡要HC-4-3本月工程情況評述:1、本月完成K0+500K0+800及K0+950K1+60左右側(cè)管溝溝槽開挖.由于K0+500K0+540及K0+500K0+510左右側(cè)煤氣管、通信管、電信管、排水管情況較復(fù)雜,開挖緩慢.本月監(jiān)理工作小結(jié)：本月為管溝開挖部位的監(jiān)理,監(jiān)理重點為：1、管溝定位放線、線形及結(jié)構(gòu)尺寸；

21、溝槽開挖到位,溝壁及溝底平整度.下月監(jiān)理工作方案：1、催促施工單位盡快提交進(jìn)度方案.2、對分項工程進(jìn)行實施的限制.3、對安裝DN300配水管每個接頭節(jié)進(jìn)行檢查.HC-5工程初驗報告工程名稱：單位工程：設(shè)計單位：施工單位：建設(shè)單位：監(jiān)理單位：檢查日期：HC-6-1工程質(zhì)量評估報告工程名稱：單位工程：設(shè)計單位：施工單位：建設(shè)單位：監(jiān)理單位：總監(jiān)理工程師：HC-6-2建筑工程質(zhì)量評估報告工程名稱:編號:一、工程概況:二、監(jiān)理情況:三、初驗實測：本次預(yù)驗收對工程質(zhì)量保證資料共項進(jìn)行了檢查,檢查結(jié)果詳見附件1;在現(xiàn)場對砌磚工程和硅工程的質(zhì)量進(jìn)行了實量實測,所獲結(jié)果見附件2.檢查的總體結(jié)果為：保證工程根本

22、工程共檢查項,其中優(yōu)良項,優(yōu)良率%允許偏差工程共實測點,其中合格點,合格率%YC-6-3四、存在問題:五、綜合評述:HC-7單位工程感觀質(zhì)量評定表工程名稱：編號:序號工程名稱標(biāo)準(zhǔn)分評定等級備注一級100%二級90%三級80%四級70%五級01建室外墻面102室外大角23外墻面橫豎線角34散水、臺階、明溝25滴水槽線16變形縫,水落管27屋面坡向28鞏工程屋面防水層39屋面細(xì)部310屋面保護(hù)層111室內(nèi)頂棚412室內(nèi)墻面1013地面與樓面1014樓梯,踏步215廁浴,陽臺泛水216抽氣,垃圾道217細(xì)木,護(hù)欄218門安裝419窗安裝420玻璃221油漆4(6)22室內(nèi)給排水管道坡度,接口,支架,

23、管件323衛(wèi)生器具,支架,閥門,配件324檢查口,掃除口,地漏225室內(nèi)管道坡度,接口,支架,彎管3采暖26散熱器及支架227伸縮器,膨脹水箱2續(xù) HC-7序號工程名稱標(biāo)準(zhǔn)分評定等級備注級100%一級90%二級80%四級70%五級028室內(nèi)煤氣管道坡度29煤氣管與其它管距離30煤氣表,閥門31室內(nèi)電氣線路敷設(shè)32配電箱盤,板33安裝照明器具34開關(guān),插座35防雷,動力36通風(fēng)管,支架3 風(fēng) 風(fēng)口,風(fēng)閥,風(fēng)7罩38風(fēng)機39空風(fēng)管,支架40調(diào)風(fēng)口,風(fēng)閥4空氣處理室,1機組4 電 運行,平層,開2關(guān)門4 梯 層門,信號系3統(tǒng)44機房合計應(yīng)得分實得分,得分率檢查人員：注：1、表中某工程含有假設(shè)干分項時,其標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)比重大