1、關于加強科室內部管理有關規定的通知為了加強醫院科室內部管理，提高醫療質量、服務質量及工作效率，根據國家衛生部醫院管理平價指南（2008版）有關規定，及張家界市衛生局關于社會及個體醫療機構醫療服務示范單位創建活動實施方案的有關要求，特制訂本規定。一、門診管理門診是醫院的窗口，提高門診診療質量、服務質量和工作效率，直接關系到醫院的長遠發展，因此，對門診工作的管理特做出如下：（一）、內部組織管理1、在門診部設置主任、副主任、護士長、藥房主管各一人，負責門診人事崗位、質量、經營、科研教學的管理工作。2、門診部主任為科室的直接責任人，負責整個科室的全盤管理工作，非特殊情況不參與門診醫生晚夜班的輪換。3、

2、科內其他管理人員應積極主動配合科室主任開展門診各項工作，履行工作職責，在完成本職工作的同時，應積極參與科室內部的管理，協調內部關系，抓好科室內部的醫療、護理、藥劑的質量控制，開展優質服務，提高工作效率。4、科內設醫療、護理質控員各一名，具體負責醫療護理質量的管理，定期將科室存在的質量問題向科主任、護士長匯報，為科室員工的考核提供客觀依據。5、定期開好科室每周的晨會，做好交接班及科內的培訓工作。6、定期做好科室員工的考核、考評工作，落實執行醫院的各項規章制度。7、合理安排科室員工節假日的輪休及補休工作。8、切實履行請示報告制度。9、做好月、季、年工作計劃和總結，為醫院年度經營生產工作提出合理化建

3、議。（二）、崗位職責管理1、門診醫務人員每天必須堅持提前10-15分鐘上崗，方便病人就診。2、在未單獨成立急診科之前，門診醫生必須兼任急診接診和全院的出診工作，堅持24小時值班制，當有夜間出診任務時，一律由門診醫生擔任出診，相應的門診接診工作由住院部內科、外科醫生以周為單位進行輪流交替兼任。3、門診醫生的值班工作應按主班、值班、出班休息的順序進行合理排班，充分保證門診無假日開放及醫生有充足的時間休息，晚夜班不得采取連值、連休的形式進行。4、值班醫務人員在值班時間內不得隨意離開崗位而造成離崗、脫崗，如遇出診，應隨時通知住院科室醫生來門診頂替崗位，不得空崗或缺崗。5、門診醫務人員未經科室負責人同意

4、，不得擅自進行崗位兌換。6、自覺遵守醫院規章制度，服從科室工作安排，加強科室內部的溝通和協調。（三）、醫療質量管理1、自覺遵守衛生部15項核心醫療管理制度及醫院內部的醫療制度；2、按制度要求認真書寫門診病歷，如病人主動買零的藥品以外，凡經過醫生就診的病人必須書寫門診病歷和門診處方。3、自覺遵守各項診療規則，進行合理用藥和合理檢查，除專科用藥以外，醫生不得為病人開處大金額的處方，非病情需要，不得為病人開處與病情無關的“搭車藥品”，非病情需要，不得濫用“拉網式”檢查。4、遵守處方管理方法規定，規范處方書寫，規范門診用藥。非病情需要，不得進行小病大治，對常見疾病及非細菌感染性疾病，不得濫用抗生素和糖

5、皮質激素。5、對診斷不清及病情復雜的疑難病，應及時申請上級醫師會診。對存在有潛在隱患的高風險病人，一定要認真識別，及時會診，慎重處理，溝通到位，并做好病人及家屬的工作，履行告知義務，采取住院留觀的形式留住病人或會診轉診的形式規避風險。6、門診處方用藥，除專科用藥以外，口服藥原則上不超過三天，注射藥原則上只限當天使用，病人復診時再根據病情進行調整，對部分診斷明確的病例，注射藥品不得超過三天。7、嚴格依法執業：對無中醫執業資質的醫生，原則上不得開處中藥配方，特別是大辛大熱及有毒藥品，一律禁止開處。如屬配方簡單的常規藥品，開處后必須通過有執業資質醫師的審核簽字。對部分醫院內部的協定處方，必須在充分掌

6、握病人的適應證后方可使用，對無執業資質的醫生開處的處方及檢對疑難重癥病例，診斷治療上存在一定困并在上級醫生的指導下為病人做出相對其開處的處方必須通過有中醫執業資質的醫師簽字。查申請單，必須通過有執業資質的醫師審核簽字，難時，不得隨意處理，必須及時申請上級醫生會診,正確合理的治療。8、門診醫生對開展靜脈注射治療的病人，應隨時進行跟蹤觀察，以防意外情況發生。9、藥劑人員應對每張處方進行認真審核，發現醫師開處的處方存在配伍禁忌、不合理用藥、超常規用藥、超處方權限開藥、處方書寫不規范等情況時，應及時將處方打回，責令醫生更正或重寫。在藥品發放時，應嚴格履行查對制度，不得發生任何差錯。10、為了減少差錯，

7、保證質量，減輕藥劑人員的工作壓力，凡屬注射、治療單據，一律履行經治醫師抄寫、藥劑人員核對、護理人員復核的模式進行操作。11、門診護理人員應在科護士長的領導下開展門診各項護理操作治療工作。嚴格履行“三查七對”制度，保證護理安全。做好內部護理人員的分工及協作，開展優質護理服務。密切觀察留觀治療病人的變化情況，對開展治療的病人，應每5-10分鐘進行一次巡視，遇有意外情況發生，應及時做出判斷，做出相應處理，并立即通知接診醫師協助處理，同時應穩定病人情緒，防止糾紛發生。主動協助醫生開展清創、換藥等其他治療工作。做好一次性醫療用品的毀型回收處置工作及治療室醫療器械的消毒管理工作。12、做好傳染病的登記、報

8、告管理工作。13、護理質量的管理細節，請參照護理部的有關規定執行。（四）、服務質量管理1、全體醫務人員必須儀表端莊、舉止文明、熱情禮貌、用語規范、配證上崗。2、醫生在接診病人時，應尊重病人，仔細傾聽病人主訴、進行必要的體格檢查、關懷和體貼病人，保護病人的隱私。3、堅持首診負責制，在未排除本科疾病前，決不推諉病人，在排除本科疾病后應主動協助病人轉科就診。4、導診咨詢人員應及時、主動、準確做好分診工作，引導病人進行就診、住院及開展各種檢查和治療工作。5、對老年及危重病人，應優先安排就診，做好分診的輕重、緩急和疏導工作。6、門診醫生在接診病人的過程中，應詳盡解釋病情，特殊檢查、治療、用藥事宜及復診復

9、查時間均應向病人交代清楚。7、掛號、收費、取藥窗口應提高工作效率，盡量縮短病人的等待時間。盡量做到劃價、收費準確，不出任何差錯。8、醫生為病人開處的藥品，藥劑人員應詳細向病人交代服用方法及注意事宜，并進行恰當的包裝，以便病人攜帶。9、對既往就診的病人，特別是典型病例，醫生應進行定期回訪，了解病人離院后的相關情況，構建和諧信任的醫患關系。10、對行動不便、年老體弱、無陪人照顧的病人，醫務人員應隨時主動為其提供幫助，解決就診中的實際困難。11、加強科室內部的團結協作，形成一種互幫、互助、互敬、互信的氛圍，打造一個高績效的學科團隊。12、積極配合醫院開展健康體檢及各種送健康、送溫暖的義診活動。（五）

10、、科室成本管理要求正確處理“管理成本”、“服務成本”、“閑置成本”與“可控成本”的關系，如何在降低可控成本和閑置成本上做文章，節省可控開支，杜絕浪費，充分利用醫療資源，縮小閑置空間，追求利潤最大化。二、住院管理住院部是為病人解決問題的重要場所，是體現醫院技術實力、醫療質量的核心科室，是醫院重點管理的對象。（一）、內部組織管理1、各住院臨床科室，一般設置主任、副主任、科護士長各一名，負責住院人事崗位、經營、質量、科研、教學的管理。2、科室主任是科室的直接責任人，非特殊情況，不參與醫生晚夜班的輪換。科內其他管理人員應積極主動配合科室主任開展各項工作，履行工作職責，在完成本職工作的同時，應積極參與科

11、室內部的管理，協調內部關系，抓好科室內部的醫療、護理質量控制，開展優質服務，提高工作效率。3、科內設醫療、護理質控員各一名，具體負責醫療護理質量的管理，定期將科室存在的質量問題向科主任、護士長匯報，為科室員工的考核提供客觀依據。4、定期開好科室每周的晨會，做好交接班及科內的培訓工作。5、定期做好科室員工的考核、考評工作，落實執行醫院的各項規章制度。6、合理安排科室員工節假日的輪休及補休工作。7、切實履行請示報告制度。8、做好月、季、年工作計劃和總結，為醫院年度經營生產工作提出合理化建議。（二）、崗位責任管理1、做到準時上下班，積極配合工作時間以外的加班，不遲到早退，不離崗脫崗，不擅精品文檔自兌

12、換崗位。2、應采取主班、值班、出班的模式進行合理排班。3、當門診醫生有出診任務時，應積極配合門診做好門診崗位的頂替工作。4、自覺遵守醫院規章制度，服從科室工作安排，加強科室內部的溝通和協調。（三）、醫療質量管理1、自覺遵守衛生部15項核心醫療管理制度及醫院內部的醫療制度，依法執業。2、按時、保質、規范完成各項醫療文書的書寫。3、規范查房的內容：完善以下五項查房內容。、晨間查房：即每天上午第一次日常查房，由科主任組織，經治醫生參與的分組查房，一般在晨間科室交班后進行；、午后查房：為下午上班后的第一次查房，由各組經治醫生完成，主要是針對當天處理進一步了解患者的病情情況，對有關問題作出臨時性的補充處

13、理；、夜間查房：一般由業務院長、醫務部主任、科主任、值班醫師或經治醫生共同完成，目的是為了進一步了解病人的夜間情況及當天的治療效果，聽取病人對醫療服務的反饋意見，了解值班醫務人員夜間的崗位責任制情況等；、急危重癥查房：一般由科主任和經治醫生共同完成，主要是針對急危重癥病人進行全面細致的觀察，隨時掌握病情的動態變化情況，并針對新發現的問題作出及時的處理，不受查房時間和次數的約束；、科室大查房等：一般規定為每周一次，在有業務院長或醫務部主任參與的前提下，組織科室全體醫生對本科病人進行的全面查房，已便全面掌握全科病人的基本情況，業務院長、科主任在查房后必須對所發現的問題提出指導性的處理意見；4、保證

14、查房的質量：做到以下18項查房評估標準。（1）、各級醫生站立的位置是否正確；（2）、保護性醫療制度的執行是否到位；（3）、查房的時間是否適時；（4）、醫生的舉止、儀表是否良好；（5）、醫生的口頭表述情況是否正確；（6）、是否重點詢問了病人的關鍵病史；（7）、醫務人員對病情的掌握是否全面；（8）、是否全面系統、重點進行了體格檢查，醫生體格檢查的手法是否正確；（9）、發現的重要陽性體征，上級醫生是否讓下級醫生體驗；（10）、是否帶領下級醫生閱讀、分析病人的輔助檢查資料；（11）、診斷意見是否正確；（12）、診斷依據是否充分，條理性是否嚴密；（13）、治療方案是否全面正確；（14）、上級醫生對病歷是

15、否提出修改意見或給予書面評語；（15）、在典型或疑難病例上，上級醫生是否向下級醫生示教或提問；（16）、是否結合病例向下級醫生傳授新知識、新技術、新經驗；（17）、是否聽取下級醫生的診療意見；（18）、對病情綜合分析的邏輯性是否合理。5、規范科內、科間會診討論管理（詳細內容見核心醫療制度）。6、充分體現三級醫師查房制度（詳細內容見核心醫療制度）。7、履行手術病人術前風險評估程序，保證手術質量及安全。除急診手術意外，對未進行術前風險評估的擇期手術，手術室一律不得予以接洽。具體內容包括：醫師對手術的患者都應進行手術風險評估，并按0、1、2、3四個級別掌握手術風險的程度。醫師對病人進行手術風險評估時

16、要嚴格根據病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估。術前主管醫師應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估，包括病情輕重、急緩、營精品文檔養狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論制定出經濟、合理、有效的手術治療計劃/方案。醫生必須做好必要的術前知情告知，告知患者或者其委托人手術方案、手術可能面臨的風險，并囑患者簽字。臨床醫生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有需要作心理輔導的患者進行必要的登記并作記錄，有條件時應隨時請心理醫生給予必要的心理

17、治療。對病人術前評估級別超過NNIS-2級者，應及時向科主任請示，請科主任再次評估，必要時可報告醫務科申請會診，再進行評估。病人在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。所有的評估結果應及時告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。并簽署患者或委托人的姓名。假如存在疑問或者困難，必須在科主任的組織下進行科內甚至全院會診，由科主任報告醫務科。除急診手術以外，擇期手術的術前風險評估必須在手術開展前48-24小時內完成，對甲、乙類手術，在進行風險評估時，必須有麻醉師、高年資內科醫師、醫

18、務部主任或業務院長參與。凡乙類及以上手術的開展必須履行申請報告制度，必須有科室主任、醫務部主任、業務院長的簽字審批方可開展手術。手術風險分為四級。具體計算方法是將手術切口的清潔程度、麻醉分級和手術持續時間的分值相加，總分為0分者屬NNIS-0級，1分者為NNIS-1級、2分者為NNIS-2級，3分者為NNIS-3級。詳細情況見下表：A、分值分配分值手術切口麻醉分級手術持續時間0分I類切口、II類切口P1、P2未超出3小時1分III類切口、IV類切口P3、P4、P5超出3小時時B、手術風險分級計算舉例項目病人甲病人乙病人丙評分評分評分麻醉分級P31P41P10切口清潔度分級II類0III類1IV

19、類1手術時間否0r是1否0手術風險分級NNIS1級3級1級8、衛生部頒布的112個實施臨床路徑的病種，在本院如符合路徑管理的病例，應逐步在臨床中實施。以規范醫護人員的診療行為，提高整體醫療質量。9、嚴格履行分級護理、責任護理管理制度，具體按護理部要求進行。11、醫師開處的治療醫囑，護士在執行的過程中必須做到現配現用，不得將全部治療藥品一次性調配而影響治療效果。12、當班護理人員應做好一次性醫療用品的毀型回收工作及生活垃圾與醫療垃圾的區分工作。精品文檔13、定期做好治療室、處置室的消毒及清潔衛生工作。14、做好傳染病的登記、報告管理工作。（四）服務質量管理1、全體醫務人員必須儀表端莊、舉止文明、

20、熱情禮貌、用語規范、配證上崗。2、醫生在查房或巡視病人時，應尊重病人，仔細傾聽病人主訴、進行詳細的體格檢查、關懷和體貼病人，保護病人的隱私。3、對病人及家屬進行必要的住院宣教，主動推薦自己，為病人提供有利的幫助。4、開展主動、優質服務，增加病房巡視的次數，護理人員不得在治療工作完成后坐在辦公室閑聊，應主動進入病房巡視、與病人溝通。5、病人達到治愈標準，應提前通知病人做好出院的準備，醫護人員應提前為病人準備出院的資料進行出院結算，縮短病人出院日在醫院等待的時間。6、做好出院病人的定期回訪，加強醫患之間的感情聯絡，拓展醫療市場。7、加強科室內部的團結協作，形成一種互幫、互助、互敬、互信的氛圍，打造

21、一個高績效的學科團隊。8、積極配合醫院開展健康體檢及各種送健康、送溫暖的義診活動。9、護理質量的管理細節，請參照護理部的有關規定執行。（五）、科室成本管理要求正確處理“管理成本”、“服務成本”、“閑置成本”與“可控成本”的關系，如何在降低可控成本和閑置成本上做文章，節省可控開支，杜絕浪費，充分利用醫療資源，縮小閑置空間，追求利潤最大化。三、功能檢查科室管理（一）、內部組織管理1、分別設置檢驗科、功能科（含放射影像、超聲影像、心電圖等）主任一人，負責科室的全盤管理工作。2、定期開好科室每周的晨會，做好交接班及科內的培訓工作。3、定期做好科室員工的考核、考評工作，落實執行醫院的各項規章制度。4、合

22、理排班，安排科室員工節假日的輪休及補休工作。5、切實履行請示報告制度。6、做好月、季、年工作計劃和總結，為醫院年度經營生產工作提出合理化建議。（二）、崗位職責管理1、做到準時上下班，積極配合工作時間以外的加班，不遲到早退，不離崗脫崗。2、應采取主班、值班、出班的模式進行合理排班。3、值班人員每天必須在07:30分進入崗位，提前啟動醫療設備、搞好科室衛生，做好當天工作的準備，晚上遇有急診檢查，接到通知后，必須在5分鐘內進入崗位。4、醫務人員未經科室負責人同意，不得擅自進行崗位兌換。5、自覺遵守醫院規章制度，服從科室工作安排，加強科室內部的溝通和協調。6、愛護設備儀器，按規定經常做好設備儀器的維護

23、保養工作。精品文檔（三）、醫療質量管理1、嚴格遵守核心醫療制度，保證醫療質量和醫療安全。2、嚴格遵守各項檢查操作規程，把握標本質量，保證各項檢查影像、參數的準確性。3、對部分疑難影像應及時申請上級醫生會診，做出相對正確的影像診斷；4、對會診后仍然難以明確的影像體征，應做出相對靈活的影像診斷，并提出“復診”“復查”的建議，必要時應申請臨床科室有經驗的醫師一起會診，結合臨床特征，做出合理的影像診斷，以防漏診或誤診的發生。5、低年資醫生在晚上單獨值班期間遇到疑難影像資料時，宜先發出臨時診斷報告，留下病人的聯系電話，在第二天必須主動申請上級醫生閱片，如果與臨時診斷不符時，應及時通知病人來院說明情況，修

24、改診斷報告。6、臨床檢驗中，如發現與正常值相差較大的檢驗值時，如：血型、血鉀、血鈉、血凝、各種酶等，應申請科主任進行檢驗質控，并核實標本的采集、檢驗試劑等相關情況，通過反復質控論證后仍然顯著異常者，應及時向相關科室報告“危急值”，對病人采取相應的處理措施。7、科室的儀器、設備的相關參數應定期進行校對，膠片、試劑應按規定進行保存，并經常檢查其有效期限，充分保證檢查質量。8、做好傳染病的登記、報告管理工作。9、做好科室內部的消毒管理及一次性醫療用品的毀型回收工作。（四）、服務質量管理1、全體醫務人員必須儀表端莊、舉止文明、熱情禮貌、用語規范、配證上崗。2、尊重患者，保護患者隱私。3、開展優質服務，

25、幫助患者解決實際困難。4、保持室內適當的溫度，為患者檢查創造條件。5、耐心解釋患者的提問，但不得將超出本行專業及職責的術語傳遞給患者，以防醫療糾紛的發生。6、加強科室內部的團結協作，形成一種互幫、互助、互敬、互信的氛圍，打造一個高績效的學科團隊。7、積極配合醫院開展健康體檢及各種送健康、送溫暖的義診活動。（五）、科室成本管理要求正確處理“管理成本”、“服務成本”、“閑置成本”與“可控成本”的關系，如何在降低可控成本和閑置成本上做文章，節省可控開支，杜絕浪費，充分利用醫療資源，縮小閑置空間，追求科室利潤最大化。五、行政后勤管理1、在科室主任（主管）的領導下，認真開展行政、后勤、保衛、財務、采購、

26、掛號、收費、病人出院結算等工作。2、自己遵守醫院的各項規章制度，做到不遲到、早退，不離崗、脫崗。精品文檔3、行政后勤員工，非特殊情況，必須每天定時在相關主管部門報到，領派當天工作任務。如果當天無工作指派，應在相應的崗位待崗候命，及時完成臨時指派的工作任務。不得無故離開工作崗位而影響工作的開展。4、對照工作職責要求，保質保量完成工作任務，并要求在規定的時間內完成各項工作指標，提高工作效率。5、行政后勤人員應堅持每天下科室檢查水電、設備、消防、保衛等情況，發現問題及時處理，并將處理后的意見向科室主管報告。6、經常聽取臨床科室員工意見，滿足員工需求，提供優質服務。本科室內部管理方法，經院長辦公會人員

27、及各科室負責人討論通過。希各科室認真組織學習，并落實執行，形成一個規范、統一的管理模式。并要求全體員工在執行中不斷發現問題，總結經驗，對本規范進行改進和完善。張家界市宏仁醫院2010年7月1日3、通過活動，使學生養成博覽群書的好二,習慣。B比率分析法和比較分析法不能測算出各因素的影響程度。VC采用約當產量比例法，分配原材料費用與分配加工費用所用的完工率都是一致的。XC采用直接分配法分配輔助生產費用時，應考慮各輔助生產車間之間相互提供產品或勞務的情況。錯C產品的實際生產成本包括廢品損失和停工損失。VC成本報表是對外報告的會計報表。XC成本分析的首要程序是發現問題、分析原因。xC成本會計的對象是指成本核算。xC成本計算的輔助方法一般應與基本方法結合使用而不單獨使用。VC成本計算方法中的最基本的方法是分步法。XD當車間生產多種產品時，“廢品損失”、“停工損失”的借方余額，月末均直接記入該產品的產品成本中。xD定額法是為了簡化成本計算而采用的一種成本計算方法。xF“廢品損失”