1、人工氣道的建立與管理人工氣道的建立與管理陳妙霞陳妙霞 中山大學附屬第三醫院中山大學附屬第三醫院人工氣道人工氣道o 人工氣道: 指將一導管經口/鼻或氣管切開插入氣管內建立的氣體通道。o 可糾正患者的缺氧狀態o 改善通氣功能，o 有效地清除氣道內分泌物，o 了解患者的呼吸功能。 咽部氣道 氣管插管 氣管切開管人工氣道的種類一 咽部氣道（Pharyngeal Airway)口咽氣道（口咽氣道（OPA)OPA) 管端于舌底后方且恰位于會厭上方作用：防止舌后墜阻塞呼吸道；預防病人咬傷舌頭。使用方法： 置管方法o 直接放置：用舌拉鉤或壓舌板作為輔助工具，將通氣管的咽彎曲沿舌面順勢送至上咽部，將舌根與口咽后

2、壁分開。o 反向插入法：把口咽管的咽彎曲部分向腭部插入口腔，當其內口接近口咽后壁時（已通過懸雍垂），即通氣管1/2,將其旋轉180，借患者吸氣時順勢向下推送，至合適位置，氣流通暢后妥善固定。一 咽部氣道（Pharyngeal Airway)(續)鼻咽氣道 （NPA）o 管端置于舌頭基部之后和會厭之上，以提供氣流通暢的途徑。o 作用：保護上氣道，以防止被松弛舌頭所阻塞，適用于清醒病人。o 合并癥：呼吸道阻塞；鼻出血；感染；潰瘍，即插管時可能會損傷到鼻粘膜。二 氣管插管目的 o保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢：提供通暢可靠的氣道、：提供通暢可靠的氣道、防止返流、便于吸引和觀察；防止返流、便于吸引和觀察

3、；o便于通氣便于通氣: :改善自主通氣改善自主通氣-減少無效腔、降減少無效腔、降低氣道阻力；便于給氧和人工通氣（輔助或低氣道阻力；便于給氧和人工通氣（輔助或控制呼吸控制呼吸）。二 氣管插管（續）適應癥：1）因嚴重低氧或高碳酸血癥需進行機械通氣的患者。2）因某些原因喪失對氣道內分泌物的清除 能力，隨時有誤吸者。3）全麻手術及術后發生呼吸衰竭的患者。4）存在上呼吸道的損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺而影響通氣者。5）因診斷或治療的需要。氣管插管的操作配合要點1）向病人做好解釋工作。2）開放靜脈通路，并留一路準備隨時給藥。3）擺好病人體位，患者取仰臥位，頭向后 仰，頭下墊一小枕。4）檢查氣囊是否漏氣。5

4、）將氣管插管前半部潤滑，以備使用。6）根據醫囑給予鎮靜麻醉或肌松劑。 注：術者站于患者頭部上方位置。o 保證插管成功的關鍵復習復習:識別喉部開口的后壁即由杓狀軟骨和小角狀軟識別喉部開口的后壁即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起，是最重要的解剖標記。骨所形成的隆起，是最重要的解剖標記。氣管導管型號選擇氣管導管型號選擇氣管導管的深度氣管導管的深度o 導管尖端在氣管的中導管尖端在氣管的中段，距離隆突段，距離隆突2-3cm2-3cmo 經口插管（經口插管（22 22 2 2）cmcmo 經鼻插管（經鼻插管（ 27 27 2 2）cmcmo 兒童：雙唇兒童：雙唇12cm + 12cm + ( (年齡年齡

5、/2)/2)物品準備氣管插管1根、喉鏡、插管內芯、開口器、牙墊、膠布、吸痰物品、簡易呼吸器、10ml注射器1只、吸氧設備、搶救藥物、開放靜脈通道。 1 檢查氣囊是否漏氣。2 用麻醉潤滑油潤滑氣管插管前半部。3 插入金屬導管芯備用 。經口氣管插管操作流程經口氣管插管操作流程1 打開口腔2 喉鏡目視下將備好的氣管插管插入氣管內。3 迅速拔出金屬導芯，充氣囊8-10ml。4 如插管30秒內未完成，須暫停。插 管病人準備1 取下患者義齒清除口鼻分泌物。2 取去枕平臥位，頭后仰。3 使用簡易呼吸器給純氧判斷位置及固定1 確定導管在氣管內。2 放入牙墊，妥善固定插管。3 清除氣道內分泌物。4 接呼吸機。5

6、 記錄導管外露數值。判斷位置的方法1 送氣，聽診雙肺呼吸音，聽診無氣過水音。2 呼出氣二氧化碳監測波形改變。 3 拍胸片，確定插管是否在隆突上 1-2cm。 經口氣管插管操作流程經口氣管插管操作流程o用物準備2. 檢查鼻腔有否堵塞、感染、出血、骨折等。3. 將氣管導管沿鼻腔插入，經過后鼻甲到達口腔內。 4. 在喉鏡目視下，用插管鉗在口腔內夾住插管向下送入氣管內。5. 確認插管在氣管內。6. 妥善固定插管，吸除氣道內分泌物，接呼吸機。7. 記錄插管外露數值。8. 拍胸片確定或調整插管深度。 器官插管視頻三三 氣管切開氣管切開適應癥：適應癥：o 需長期機械通氣者。o 已插入氣管插管，但仍不能順利吸

7、除氣管內分泌物。o 因上呼吸道阻塞、狹窄、頭部外傷等，不能行氣管插管者。o 對咽部作放射性治療者，為避免喉以下呼吸道的放射性損傷而采取的預防措施。優點優點o 明顯減小解剖無效腔，因而能減少呼吸功的消耗。o 管腔短，口徑大，便于吸除氣道內分泌物，便于插入支氣管鏡。o 不影響吞咽功能，患者可自由進食，易被患者接受，可長期保留或終身帶管。 手術配合手術配合o 用物準備：氣管切開包、皮膚消毒物品、氣管切開套管、5ml、10ml注射器各一支、凡士林紗條、無菌紗布、墊肩用小枕、無影燈、吸痰設備、氧氣裝置、簡易呼吸器、監護儀。o 藥品準備：2%procaine 4ml、0.9%鹽水500ml、搶救藥品等。

8、操作配合 合理放置用物，調好燈光，接好吸引器。 向患者做好解釋，以取得配合。 保證靜脈輸液通道暢通。 擺好患者體位。 密切監測患者生命體征，有異常及時通告醫生。配合術者吸痰。插入套管成功后，固定好氣管切開套管，固定帶松緊度以能伸入一小指為宜。護理注意事項護理注意事項 術后h內，床旁必須備無菌氣管切開包一個。如果在此期間發生脫管，及時請耳鼻喉科醫生處理。 密切觀察傷口有無滲血，及時更換喉墊。 觀察傷口周圍有無皮下氣腫、感染等并發癥。 傷口每日換藥一次。 根據使用套管材質不同及病人的情況，按規范要求清洗、消毒。 氣管切開視頻（一）環境的管理（一）環境的管理將患者置于有空氣凈化設施的病室內 或單間保

9、持病室溫度在18-20oC，濕度在55%65%，使患者處于潔凈、舒適的環境中。 限制探視與陪住。 （二）人工氣道套管位置的管理（二）人工氣道套管位置的管理 1氣管插管位置管理：（1）氣管插管后應拍胸片，調節插管位置使之位于左、右支氣管分叉即隆突上12cm。 （2）測量插管外露長度。經口插管者應從門齒測量，經鼻插管者應從外鼻孔測量。經口插管外露過長時，為減少死腔量，可適當剪掉部分外露的插管。（3）記錄插管外露長度。外露長度應每8小時測量一次并交班。（二）人工氣道套管位置的管理（二）人工氣道套管位置的管理2氣管切開套管位置管理 切口不宜過大過低，否則易脫出。 固定套管的固定帶松緊度適中，以能伸入一

10、小指為宜。 其松緊度應定時檢查并隨時調整。（二）人工氣道套管位置的管理（二）人工氣道套管位置的管理3防止人工氣道套管脫出 除固定好套管外，應注意觀察患者神志的改變。 防止患者自行拔除套管。 患者床旁至少應有一名醫生或護士，注意觀察患者體位變化，頭部、四肢的活動度。 給患者變化體位時，應注意調節好呼吸機管路，以防拉出氣管套管。 （二）人工氣道套管位置的管理（二）人工氣道套管位置的管理4人工氣道套管脫出的處理人工氣道套管脫出的處理 （1）氣管插管： 套管脫出8cm以內時，可重新插回。 若脫出超過8cm時，放開氣囊，拔出氣管插管，必要時重新插入。（2）氣管切開： 術后48小時內，套管脫出時，一定要請

11、耳鼻喉科醫生處理，不可擅自插回。 竇道形成后，若導管脫出，吸痰后，放氣囊，插回套管，重新固定。（三）人工氣道氣囊的管理（三）人工氣道氣囊的管理 1氣囊充氣量：用氣囊測壓注氣器可準確測量氣囊的壓力，無測壓注氣器時，可采用以下2種方法，掌握氣囊充氣量。 （1）最小漏氣技術 （2）最小閉合容量技術（三）人工氣道氣囊的管理（三）人工氣道氣囊的管理 為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣時可采用兩種方法： 最小漏氣技術（MLT） 最小閉合容量技術（MOV） 不論使用MLT或MOV，氣囊的壓力（CP） 一定要保持在18.5mmHg以下，CP在20-30mmHg是可接受的最高CP范圍。 最小閉合容量技術（最小閉合

12、容量技術（MOVMOV）定義：氣囊充氣后，在吸氣時無氣體漏出。步驟:將聽診器置于氣管處，向氣囊內注氣直到聽不到漏氣聲為止。 然后抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲。 再注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。最小容量閉合技術（MOV）(續)o優點優點：不易發生誤吸。：不易發生誤吸。 不影響潮氣量。不影響潮氣量。 有助于氣道內導管的固定。有助于氣道內導管的固定。o缺點缺點：比：比MLTMLT易發生氣道損傷。易發生氣道損傷。最小漏氣技術(MLT)定義: 氣囊充氣后,在吸氣時有少量氣體漏出。步驟：同MOV 然后抽出氣體,從0.1ml開始,直到吸氣時聽到少量漏氣為止。最小漏氣技術(MLT)(續)o 優點:

13、 減少氣囊上滯留物的產生。 減少潛在的氣道損傷(與MOV相比)。o 缺點: 易發生誤吸。對潮氣量有影響。 導管移位。氣管粘膜干燥。o 補償方法：增加預設潮氣量（原潮氣量加漏氣量）2氣囊的管理氣囊的管理（1）每6-8小時放氣囊一次，每次5-10分鐘。放氣囊時必須應用清除氣囊上滯留物的技術。（2）患者進食時，充氣囊不宜采用最小漏氣技術，而應將氣囊充分充氣，并讓患者半臥位，以免誤吸或食物向氣道內返流 3清除氣囊上滯留物的方法清除氣囊上滯留物的方法（需2人配合）（1）充分吸引氣管內、口、鼻腔內分泌物。（2）將簡易呼吸器與氣管插管連接，在患者吸氣末時，輕輕擠壓簡易呼吸器，以充分換氣。（3）在患者開始吸氣

14、時，用力擠壓簡易呼吸器，使肺充分膨脹，同時助手放氣囊，并在患者呼氣末時迅速充氣囊。（4）再一次吸引口鼻腔內分泌物。如此反復操作2-3次，直到完全清除氣囊上的分泌物 （四）人工氣道內分泌物的吸引（四）人工氣道內分泌物的吸引 1有效吸痰程序有效吸痰程序 吸痰前評估： 根據痰液的粘稠度霧化加濕加大吸氧濃度、潮氣量及壓力支持參數。根據痰液的潴留部位調整患者體位擠壓振顫胸廓，使痰液向中樞氣道移動。吸引。吸痰后評價：根據動脈血氣分析結果、胸片、肺部聽診判斷吸痰效果。2吸痰注意事項：吸痰注意事項：（1）吸痰前后純氧吸入（2）注意無菌操作（3）吸痰時根據痰液的粘稠度調整氣管滴藥量 （4）吸痰時動作要輕快，吸引

15、負壓不得超過6.67kPa（5）吸痰遇有阻力時，應分析原因，不得粗暴操作3 痰液的粘稠度判斷：度（稀痰）：如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內壁上無痰液滯留。度（中度粘痰）：痰液外觀較稍粘稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內壁，易被水沖洗干凈。表示氣道濕化不足。度（重度粘痰）：痰液外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管內痰液不易被水沖凈，會出現無痰的假象。加大氣管滴藥量后，會吸出大量粘稠痰液或痰痂。（五）人工氣道的濕化（五）人工氣道的濕化1蒸汽加溫加濕 （1）保證溫度監測準確。（2）避免管路內積水返流入患者氣道和濕化罐內，避免氣道感染的發生。（3）隨時排除管路內積水（4）注意隨時添加、調節濕化罐內蒸餾水，使其處于適宜水位 （5）濕化罐內蒸餾水應每日更換，以防止院內感染的發生。 2.氣管內直接滴注加濕氣管內直接滴注加濕 在患者吸氣時緩慢注入。 如注入量較大時，可隨患者呼吸小量分次注入。 注入后接呼吸機通氣12分鐘后再吸痰。 注入量、次數根據患者痰液粘稠度決定。3霧化吸入加濕霧化