1、XXXX醫院多重耐藥菌管理聯席會議制度 為進一步加強我院多重耐藥菌管理，促進醫院感染管理科、檢驗科、藥劑科、臨床科室多部門協作，做好多重耐藥菌醫院感染預防與控制工作，根據多重耐藥菌感染預防和控制技術指南（試行）等相關要求，建立聯席會議制度。1、參加人員 醫院感染管理科、檢驗科、藥劑科工作人員，各科室醫院感染管理組長，必要時邀請醫院感染管理委員會主任及相關人員參加。2、時間安排由醫院感染管理科牽頭，每半年召開一次。3、會議內容（1）各部門對上半年的多重耐藥菌管理工作進行總結，介紹各自工作進展情況，用具體的數據說明管理效果和存在的問題。（2）提出解決問題的方案、具體措施及下一階段的工作重點。4、各

2、部門職責1）醫院感染管理科：對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者進行監測，落實多重耐藥菌控制措施：手衛生措施、隔離措施、無菌操作、保潔和環境消毒的監督。負責每季度向全院公布檢驗科統計結果。2）檢驗科：及時向臨床科室反饋病原學培養結果及藥敏報告，對多重耐藥菌應做特殊說明；發現耐藥菌時書面通知臨床科室，電話通知醫院感染管理科；每季度統計臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢查變化情況。3）藥劑科：及時向檢驗科通報我院抗菌藥物品規變化情況，參與多重耐藥菌感染患者會診，負責抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物的合理使用，根據細菌耐藥情況發布抗菌藥物的預警信息。4）臨床科室：及時

3、、規范采集病原學標本，根據藥物敏感試驗合理選用或調整抗菌藥物；對多重耐藥感染或定植患者采取接觸隔離措施，及時上報多重耐藥菌醫院感染病例。 多重耐藥菌醫院感染管理制度及防控措施1、加強多重耐藥菌的醫院感染管理： 當發現有多重耐藥菌株流行可能時，醫院感染管理科應及時組織調查，臨床科室、檢驗科必須密切協作，并在全院公布感染發生情況，報告醫院感染管理委員會、抗菌藥物使用指導小組，減少使用可促使這些特殊病原體選擇性生長的藥物，同時組織人員進行流行病學調查。如出現耐亞胺培南等泛耐藥菌株，建議所發生的病區應檢查所有的其他病人所用的抗菌藥物方案，必要時停用所有可促進這些特殊病原體選擇性生長的藥物而改

4、用替代藥物。2、多重耐藥菌的監測：（1）開展多重耐藥菌的目標性監測 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉球菌（VRE）、產超廣譜-內酰胺酶（ESBLs）細菌、多重耐藥鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌等（2）早期檢出帶菌者、嚴密監測高危人群加強檢驗科對多重耐藥菌的檢測，早期檢出多重耐藥菌感染患者和定植患者。根據監測結果指導臨床對多重耐藥菌醫院感染的控制工作。從其他醫院轉入者及易感者的檢查，尤其是對年老體弱、有嚴重基礎疾病的免疫力低下患者、接受侵入性檢查治療患者、住院時間長及近期使用廣譜、高檔抗菌藥物治療的患者等高危人群要嚴密監測MRSA（耐甲氧西林金葡菌）。3、診斷與報告：主要依賴

5、送檢標本的病原學培養結果。臨床科室、檢驗科、醫院感染管理科應根據各自的職責做好治療、消毒、隔離、上報、監測等工作，以防止擴散、流行。（1）臨床科室各科室醫師應在患者開始抗菌藥物治療前進行微生物學培養，以盡早明確病原菌及藥敏結果。獲得病原學結果后根據患者臨床癥狀、體征及必要的輔助檢查判定系多重耐藥菌感染、定植或污染，根據藥敏結果合理選用或調整抗菌藥物。對于感染及定植患者應及早采取消毒隔離措施，若屬于醫院感染散發則于24小時內及時上報醫院感染病例。每天早交接內容中增加科內是否有多重耐藥菌感染或定植患者的相關內容，以提醒醫務人員采取有效隔離措施；主管醫師應在病程中記錄多重耐藥菌檢出、抗菌藥物使用及采

6、取隔離措施的情況。重視對具有多重耐藥菌感染或定植高危因素患者的監測，及時采集、送檢有關標本，必要時開展主動篩查，以及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。臨床各科室要關注本院和本科室的細菌耐藥監測結果，并根據細菌耐藥監測的總結分析報告，合理使用抗菌藥物。（2）檢驗科檢驗科檢出多重耐藥菌后，應當及時通知相關臨床科室，以便采取有效的治療和感染控制措施。對檢出的多重耐藥菌須在檢驗結果上標注，并填寫多重耐藥菌MDRO報告處置表，并向院感染管理科報告當日多重耐藥菌檢出情況。檢驗科應不斷完善細菌耐藥的檢測水平，每季度向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況、全院多重耐藥菌的檢出變化情況。（3

7、）醫院感染管理科 經常下科室了解檢驗科多重耐藥菌檢出情況，并查閱病歷，對屬于感染或定植患者，向該臨床科室發放多重耐藥菌隔離措施處置表、指導科室多重耐藥菌隔離措施執行情況并進行追蹤，一旦發現有傳播跡象，比如與患者共居一室的其他患者的標本培養出現同一菌種，醫院感染管理科應與科室感染控制小組成員合作進行更深入的追蹤調查，以防流行的發生。4、加強抗菌藥物合理使用管理：嚴格按照抗菌藥物臨床應用指導原則和醫院抗菌藥物臨床應用管理辦法（試行）要求，嚴格執行抗菌藥物分級使用管理制度和抗菌藥物臨床應用預警機制。合理使用的前提是要依據病原學藥敏結果，同時嚴格按照權限開處方，聯合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、

8、碳青霉烯類等必須嚴格掌握用藥指征。避免由于抗菌藥物的濫用而導致耐藥菌的產生。5、多重耐藥菌防控措施：（1）臨床科室根據耐藥菌檢出結果，必須進行接觸隔離，由科室負責人監督病區內的MDRO患者的接觸隔離措施的落實情況，感控醫師和護士應積極配合。（2）應對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時才考慮進行床邊隔離。在床尾和病歷卡上標貼藍色接觸隔離標識，以提醒醫務人員以及家屬，設置隔離病房時，還需在門上粘貼接觸隔離標識，防止無關人員進入。當實施床旁隔離時，應先診療護理其他患者，MDRO感染或定植患者安排在最后。（3）應盡

9、量減少與感染或定植者接觸的醫務人員數量。最好限制每班診療患者為醫生、護士各一人，所有診療盡可能由他們完成，包括標本的采集。（4）醫務人員對患者實施診療護理活動過程中應當嚴格遵循手衛生制度，提高手衛生依從性。醫務人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。（5）在實施診療護理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套。預計與患者或其環境如床欄桿有明顯接觸時，需要加穿隔離衣。離開患者床旁或房間時，須把防護用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。（6）對于非急診用儀器（如血壓計

10、、聽診器、體溫表、輸液架）等應專用。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔架），在每次使用后必須消毒（1000mg/L含氯消毒劑）。（7）進行床旁診斷接觸患者后的儀器設備（心電圖）必須在檢查完成后用消毒劑進行擦拭。（8）如患者需離開隔離室進行診斷、治療，應先電話通知相關科室，以便他們作好準備，防止感染的擴散。轉送患者去其他科室時，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對該患者診療時應采取接觸隔離措施。（9）收治多重耐藥菌感染或定植患者的病室，其清潔、消毒用品（抹布、拖布等）應當專室專用；對患者經常接觸的物體、設備設施表面，每天清潔和擦拭消毒不少于2次，被患者血液、體液污染時應當立即消毒。使用過的抹

11、布、拖布必須消毒處理（1000mg/L含氯消毒劑作用30分鐘）。當出現多重耐藥菌感染暴發或者疑似暴發時，應當增加清潔、消毒頻次。（10）感染者或攜帶者應隔離至連續3個標本（每次間隔>24小時）培養均陰性，方可解除隔離。6、醫療廢物的處理：銳器放置在銳器盒中，其余醫療廢物均放置在黃色感染性醫療廢物袋中，由醫療廢物轉運專職人員收集，醫療廢物處置中心集中處理。7、宣教：（1）醫護人員：通過院、科二級組織多重耐藥菌管理相關知識培訓，如消毒隔離知識、抗菌藥物合理使用、細菌耐藥現狀及應對、手衛生與醫院感染的預防等。（2）工人：進行面對面的現場指導與演示，主要是手衛生、消毒隔離知識。（3）患者與家屬：

12、醫務人員應重視與患者及家屬的溝通，告知洗手等消毒隔離措施的重要性，提供洗手設施或手消毒劑。MRSA與VRE醫院感染預防與控制措施 MRSA與VRE是引起醫院感染的重要病原菌之一，一旦科室發生這兩種耐藥菌的感染，可采取以下預防控制措施：一、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）流行株有傳播醫院感染的巨大潛力，MRSA株經常耐多種抗菌藥物，僅對萬古霉素和1-2種藥物敏感。一旦醫院內發生MRSA，傳播非常快，因為其主要的傳播方式是通過醫務人員的手，需采取以下預防控制措施：1減少醫務人員和病人在病區內的傳播。立即將感染或帶定植菌的MRSA病人隔離于單人間。如無條件時可做好床邊隔離，并以“接觸隔

13、離”警示標明。2早期檢測病例，尤其是從外院轉入我院者，篩查高危人群，保證早期檢測和恰當的預防控制措施。3及時送檢做病原學檢測，合理選用抗菌藥物。4醫務人員接觸感染或定植病人后要加強洗手，可用快速手消毒劑擦拭雙手。出入病房必須戴口罩、帽子、穿隔離衣，在診療、護理病人或處理MRSA污染物品時要穿圍裙。5嚴格控制探視及加強陪護人員的管理，陪護人員出入病房必須戴口罩、帽子、穿隔離衣。6制訂MRSA暴發期間病人和醫務人員的醫院感染管理預案。二、耐萬古霉素腸球菌（VRE）腸球菌可以從外科傷口感染、肝和腹腔內膿腫、糖尿病人潰瘍腳的創面培養到。糞腸球菌和屎腸球菌是正常人胃腸道的共生菌。醫療機構內VRE的主要傳

14、播途徑是醫務人員手接觸VRE病人或其周圍環境，通常與不恰當的洗手有關。VRE的感染需要采取以下預防控制措施：1、采用標準預防措施。l      2、所有工作人員、訪視者或其他人員，在進入病人房間時必須嚴格遵守和執行接觸隔離措施。l      3、每天進行環境清潔消毒。l      4、病人的醫療護理物品專用。任何物品從病人房間移出后，在轉至醫院的另一區域或用于其他病人前，均必須進行消毒。多重耐藥菌監測、報告、處置流程

15、圖1、MDRO監測目標包括：MRSA、VRE、ESBI.S、MDRAB、PDRAB及耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌等。2、不能專用的物品如輪椅，在每次使用后須清潔消毒；3、該病人如去其他部門檢查，應有工作人員陪同，并向接收方說明須使用接觸傳播預防措施，用后的器械設備需清潔消毒。科室主任通知全科醫生護士長通知全科護士感染管理科指導、檢查臨床科室是否做到隔離措施及時電話報告感染管理科院感管理科及時到病人所在科室，通知科室負責人到現場報告單標注提示后通知科室MDRO藥敏試驗其他耐藥情況有菌生長病人床尾及病歷夾表面粘貼接觸隔離標識隔離病房限制探視和控制人員流動周圍物品、環境和醫療器械(床頭柜，

16、門把手等)須每天清潔消毒；病人三次標本送檢陰性（間隔24h/次）解除隔離終末消毒病房和病人所用醫療器具醫務人員實施單間隔離或同種病原同室隔離(無條件時實施床旁隔離措施)病房病人入院或住院病人感染或懷疑感染的病人標本送檢微生物室細菌培養（外送）無菌生長接觸病人前:手衛生、手套；預計與病人或其環境如床欄桿有明顯接觸時，需要加穿隔離衣接觸病人中：診療器械專用（如體溫計，血壓計等），需共用的設備作好用后消毒接觸病人后：離開病人床旁或房間時，須把防護用品如手套、隔離衣等脫下，按規定處理醫療廢物，認真進行手衛生診療其他病人細菌耐藥監測與預警管理制度為繼續深入貫徹衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則，進一步加強和

17、規范抗菌藥物臨床應用管理等文件精神，結合醫院工作實際情況，制定本制度。1、臨床醫生在使用抗菌藥物之前應及時采集微生物標本。2、檢驗科、藥劑科、醫院感染管理科及時向臨床科室反饋細菌耐藥情況，做到每季度通報一次。檢驗科負責提供相關病原學檢測數據，藥劑科負責對數據進行分析、評價和總結。細菌耐藥分析結果由醫院感染管理科向全院公布。3、針對主要目標細菌耐藥率的不同，采取不同的預警與處理措施，以指導臨床抗菌藥物合理應用。（1）對主要目標耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通知本機構醫務人員。（2）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應提示臨床醫務人員慎重經驗用藥。（3）對主要目標細菌耐藥率超

18、過50%的抗菌藥物，應提示臨床醫務人員參照藥敏試驗結果選用。（4）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床運用，根據追蹤細菌耐藥檢測結果，再決定是否恢復其臨床應用。4、治療性應用抗菌藥物需要有指證，應盡早查明感染病原，根據病原種類及其細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養，以盡早明確病原菌和藥敏結果。危重患者在未獲知細菌培養及藥敏結果前，先給予抗菌藥物經驗治療，獲知細菌培養及藥敏結果后，對療效不佳的患者調整給藥方案。5、嚴格執行抗菌藥物分級管理制度，特別是加強“特殊使用級”抗菌藥物的使用和管理，特殊使用級的抗菌藥物需要由藥事

19、管理委員會認定、具有抗感染臨床經驗的感染和相關專業專家及臨床藥師共同會診同意，并由具有臨床科主任或主任醫師資格的醫生開具處方后方可使用。6、醫院抗菌藥物管理組每月對全院抗菌藥物情況進行評價分析，并將各科室抗菌藥物使用情況列入考核目標。 細菌耐藥監測與預警管理流程檢驗科匯總病原學檢測數據院感科匯總院內感染等數據藥劑科臨床藥師進行分析評價院感科公布細菌耐藥分析結果 采取預警和管理措施主要目標細菌耐藥超過30%主要細菌目標超過40%主要目標細菌超過50%主要細菌目標超過75%通報醫務人員員慎重經驗用藥參照藥敏用藥暫停使用 多重耐藥菌感染防治措施培訓制度為加強我院多重耐藥菌感染控制工作，使全院醫護人員

20、都掌握多重耐藥菌的相關知識，提高多重耐藥菌的診斷、監測、預防和控制的技術水平，強化醫護人員對多重耐藥菌的感控意識，及時了解多重耐藥菌防控相關國內外新觀點、新方法，制定全院在職醫護人員預防多重耐藥菌感染控制知識培訓制度如下：1、感染管理專職人員接受多重耐藥菌控制相關法律、法規、指南、標準的培訓；掌握多重耐藥菌的流行病學、感染危險因素、耐藥機制；診斷、治療、預防與控制的方法，接受多重耐藥菌新進展、耐藥新機制、相關的消毒、隔離方法、防控措施的培訓；了解本院多重耐藥菌的流行趨勢、危險因素等相關知識，為指導我院的多重耐藥菌的感染控制工作作好充分準備。培訓方式：參加各級衛生行政部門組織的相關培訓班及學術活

21、動，學習各種專業文獻等。2、檢驗科工作人員掌握多重耐藥菌最新的檢測技術、正確判定方法及實驗室感染控制知識，學習多重耐藥菌流行病學、感染危險因素，接受預防與控制醫院內多重耐藥菌的制度與措施的培訓，掌握職業衛生防護與職業暴露處置相關知識。培訓方式：進修學習、參加繼續教育項目、院感科組織全院培訓、科室自己組織培訓、網上學習等。3、醫護人員要學習多重耐藥菌流行病學、感染危險因素、耐藥機制方面的知識；掌握多重耐藥菌的診斷、治療、預防和控制措施；加強合理使用抗菌藥物、消毒隔離、手衛生、個人防護、醫療廢物等相關知識的培訓。培訓方式：參加繼續教育項目、院感科組織全院培訓、科室自己組織培訓、網上學習等。4.工勤

22、人員不斷強化多重耐藥菌感染病人所處環境的清潔、消毒流程、醫療廢物處置、手衛生知識、個人防護的相關知識的培訓。培訓方式：講課、座談、現場面對面等。XXX醫院多重耐藥菌管理合作機制為加強我院多重耐藥菌醫院感染的預防管理，根據多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行），特制定多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，我院與滑縣中心醫院將共同合作：中心醫院微生物室檢測到多重耐藥菌，及時報告我院臨床科室和醫院感染管理科；醫院感染管理科接到報告后立即到臨床科室指導多重耐藥菌感染病人消毒隔離措施；并通知臨床藥師到該病人所在科室進行會診，指導臨床醫師合理應用抗菌藥物。微生物室每季度將耐藥情況匯總公布，并將相關

23、耐藥情況上報藥劑科；藥劑科根據抗菌藥物耐藥情況提交藥事管理委員會討論要暫時停用的抗菌藥物。 一、臨床科室： （一）加強醫務人員手衛生，嚴格執行醫務人員手衛生規范，醫務人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。 （二）在標準預防的基礎上，嚴格執行隔離措施，預防多重耐藥菌傳播。盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一間病房。病歷夾上、隔離病房或床頭應當有隔離標識（藍色），提高醫務人員的警惕性。 （三）與患者直接接觸的相關醫療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要

24、專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。 （四）醫務人員對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。（五）嚴格執行無菌技術操作和標準操作規程，避免污染，有效預防多重耐藥菌感染。 （六）加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環境的清潔、消毒工作。（七）嚴格執行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，嚴格執行圍術期抗菌藥物預防性使用的相關規定，避免因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發生。 （八）患者隔離期間要定期監測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉或治愈方可解除隔

25、離。 （九）各科室院感管理小組每月對存在問題或缺陷進行分析討論，制定整改措施，有落實情況記錄，體現持續改進。 二、藥劑科： （一）接到感染管理科的通知后，立即安排臨床藥師到該病人所在科室進行會診，并指導臨床醫師合理應用抗菌藥物。（二）有抗菌藥物合理使用管理組織與制度；有分級管理制度及具體措施。 （三）定期向臨床醫師提供最新的抗菌藥物敏感性總結報告和趨勢分析，正確指導臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。 （四）有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統計分析（細菌室協助完成）。 （五）有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統計分析（細菌室協助完成）。 （六）各種形式的抗菌藥物

26、合理使用及分級使用相關知識培訓和考核，記錄詳實。 （七）每季度公布各科室使用抗菌藥物情況，并有促進抗菌藥物合理使用的考核機制。 （八）有圍手術期抗菌藥物的預防性使用規定并落實；有I類手術預防性抗菌藥物使用規范。（九）每季度對各科室抗菌藥物使用中存在問題或缺陷進行分析討論，對落實情況體現持續改進。 三、 醫院感染管理科：（一）每天到細菌室獲取準確的各科室患者耐藥菌感染情況（應用院感軟件后將適時監控），并每天隨機到科室督查耐藥菌感染控制制度落實情況。（二）對存在問題及時指出甚至處罰，對改進情況進行跟蹤、督查，落實，體現持續改進。（三）每季度對各科室抗菌藥物合理使用（包括圍手術期）、微生物送檢情況及細菌耐藥檢測中存在問題或缺陷進行分析總結，對落實情況體現持續改進。（四）制定培訓計劃，并不定期以各種形式對全院醫護人員和微生物檢驗人員進行預防多重耐藥菌危險因素、流行病學及控制措施進行培訓，并對培訓效果有追蹤總結，通過耐藥菌感染率體現防控的有效性，資料詳實。XXX醫院多重耐藥菌感染培訓內容培訓地點內科住院部醫生辦公室培訓時間主持人XXX培訓主題多重耐藥菌感染培訓參加人員：全體醫護人員主要內容：什么是多重耐藥菌：多重耐藥菌，主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬