1、編 號(hào):貼照片處姓名：身份證號(hào):聯(lián)系電話：?jiǎn)挝?填表日期：類別：上崗前：(已檢)在崗期間:(）離崗時(shí)：（）職業(yè)健康檢查表中華人民共和國衛(wèi)生部印制職業(yè)健康人員信息登記表姓名性別男年齡（歲）出生日期總工齡（年)5年接害工齡(年)身份證號(hào)碼電話號(hào)碼籍貫家庭住址毒害種類和名稱：受檢人簽名: 用人單位（蓋章)：年 月 日 年 月 日一、職業(yè)史（由受檢查本人填寫）：起止日期工作單位車間工種危害因素防護(hù)措施二、既往史：三、急慢性職業(yè)病史:病 名: 診斷日期：診斷單位： 是否痊愈：四、月經(jīng)史：經(jīng)期：（ )天初潮:歲 停經(jīng)年齡:歲周期：（ ）天五、生育史：現(xiàn)有子女人,流產(chǎn)次,早產(chǎn)次，死產(chǎn)次，異常胎次.六、煙酒史

2、：不吸煙 偶吸煙 經(jīng)常吸煙 ( ）包/天,共 年;不飲酒 偶飲酒 經(jīng)常飲酒 （ ）ml/天,共 年;( 在適合你的項(xiàng)目?jī)?nèi)劃“" )七、其它：八、癥狀項(xiàng)目有 無持續(xù)時(shí)間項(xiàng)目有 無持續(xù)時(shí)間1頭痛35氣短2頭(暈）昏36胸悶3眩暈37胸痛4失眠38咳嗽5嗜睡39咳痰6多夢(mèng)40咯血7記憶力減退41哮喘8易激動(dòng)42心悸9疲乏無力43心前區(qū)不適10低熱44食欲減退11盜汗45消瘦12多汗46惡心13全身酸痛47嘔吐14性欲減退48腹水15禮物模糊49腹痛16視力下降50肝區(qū)痛17眼痛51腹瀉18羞眠52便秘19流淚53尿頻20嗅覺減退54尿急21鼻干55尿血22鼻堵56皮下出血23流鼻血57皮膚

3、瘙癢24流涕58皮疹25耳鳴59浮腫26耳聾60脫發(fā)27口渴61關(guān)節(jié)痛28流涎62四肢麻木29牙痛63動(dòng)作不靈活30牙齒松動(dòng)64月經(jīng)異常31刷牙出血6532口腔異味6633口腔潰瘍6734咽痛68醫(yī)生簽名： 年 月 日 說明:1、有上述癥狀用“+"表示，無上述癥狀用“-"表示。2、持續(xù)時(shí)間用年或月表述.九、體征項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師(簽字）備注一般情況一般狀況脈率次/分血壓/mmHg五官視力裸視L R矯正L R 晶體眼底外耳聽力左右鼻口腔咽喉內(nèi)科心臟肺肝脾外科甲狀腺淺表淋巴結(jié)皮膚粘膜神經(jīng)系統(tǒng)皮膚劃紋癥膝反射跟腱反射肌力肌張力共濟(jì)運(yùn)動(dòng)感覺異常三顫病理反射其他十、化驗(yàn)及其它檢查項(xiàng)

4、目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（簽字)備注血白細(xì)胞×109/L紅細(xì)胞×1012/L血小板×109/L血紅蛋白g/L中性淋巴單核%血：鉛/鋅卟啉原全血：膽堿酯酶尿尿蛋白紅細(xì)胞白細(xì)胞管型尿：鉛汞砷鎘氟錳尿：氟基乙酰丙酸肝功能SGPTHBsAg肺功能FVCFEV1FEV1/FVC心電圖B超肝膽脾胸部X線其他十一、化驗(yàn)單結(jié)果及醫(yī)師評(píng)語:化驗(yàn)單及其它檢查報(bào)告粘貼處：體檢結(jié)論：主檢醫(yī)師簽名： 終檢專家簽名:年月日年月日中華人民共和國職業(yè)病防治法摘錄第四條 勞動(dòng)者依法享有職業(yè)衛(wèi)生保護(hù)的權(quán)利。用人單位應(yīng)當(dāng)為勞動(dòng)者創(chuàng)造符合國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求的工作環(huán)境和條件,并采取措施保障勞動(dòng)者獲得職業(yè)

5、衛(wèi)生保護(hù)。第十四條 用人單位應(yīng)當(dāng)依照法律、法規(guī)要求，嚴(yán)格遵守國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)職業(yè)病預(yù)防措施，從源頭上控制和消除職業(yè)病危害。第三十四條 用人單位與勞動(dòng)者訂立勞動(dòng)合同（含聘用合同,下同）時(shí),應(yīng)當(dāng)將工作過程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護(hù)措施和待遇等如實(shí)告知?jiǎng)趧?dòng)者,并在勞動(dòng)合同中寫明,不得隱瞞或者欺騙。第三十七條 用人單位應(yīng)當(dāng)為勞動(dòng)者建立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案,并按照規(guī)定的期限妥善保存.第四十八條 用人單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供職業(yè)病診斷、鑒定所需的勞動(dòng)者職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史、工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果等資料；安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)監(jiān)督檢查和督促用人單位提供上述資料；勞動(dòng)者和有關(guān)機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)提供與職業(yè)病診斷、鑒定有關(guān)的資料.第五十六條 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)疑似職業(yè)病病人時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知?jiǎng)趧?dòng)者本人并及時(shí)通知用人單位. 用人單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排對(duì)疑似職業(yè)病病人進(jìn)行診斷;在疑似職業(yè)病病人診斷或者醫(yī)學(xué)觀察期間，不得解除或者終止與其訂立的勞動(dòng)合同。 疑似職業(yè)病病人在診斷、醫(yī)學(xué)觀察期間的費(fèi)用，由用人單位承擔(dān)。第五十九條 職業(yè)病病人除依法享有工傷保險(xiǎn)