1、前列腺電切術(shù)中并發(fā)癥的處理前列腺電切術(shù)中并發(fā)癥的處理患者,男性,69歲,體重75Kg,術(shù)前診斷前列腺增生,擬聯(lián)合腰麻下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)TURP,有高血壓病史10余年,間斷服用P$壓藥,術(shù)前BP165/95mmHg,心電圖顯示心肌缺血,左室高電壓,其余檢查未見異常.麻醉穿刺置管順利,蛛網(wǎng)膜下腔注入0.75布比卡因2ml和10%葡萄糖1ml,麻醉平面T8,術(shù)中共輸入復(fù)發(fā)乳酸鈉350ml,吸氧輔助烏拉地爾16mg,吹塞米60mg,灌注液用生理鹽水50000mlo手術(shù)歷時(shí)4時(shí)50分鐘時(shí)患者主訴胸悶氣短,呼吸頻率增至37-40次/分,繼之煩躁不安,咳粉紅色泡沫痰,雙肺布滿濕性啰音,10分鐘后意識(shí)不清

2、,昏迷,抽搐,SpO2下降到90%以下,即予面罩高濃度吸氧,靜注吹塞米40mg、地塞米松40mg、毛花昔C0.8mg、氨茶堿20mg.呼吸有所改善,SpO2上升至96%意識(shí)逐漸恢復(fù),加納絡(luò)酮0.4mg,送ICU作進(jìn)一步處理,2小時(shí)后意識(shí)完全恢復(fù),雙肺聽診水泡音消失,生命體征平穩(wěn),送回病房.討論1 .術(shù)中患者發(fā)生了那種并發(fā)癥？2 .此并發(fā)癥的診斷及處理？一、討論TUR帶I傷少,恢復(fù)快,減少術(shù)中術(shù)后出血,對(duì)生理影響小,易于患者接受；但前列腺富含靜脈竇,加上電導(dǎo)致創(chuàng)面血管破裂,灌注液很容易被吸收,手術(shù)時(shí)間與灌注吸收量成正比,電切時(shí)每分鐘可吸收10-30ml.本例手術(shù)歷時(shí)4小時(shí),灌注液用量50000m

3、l,灌注液吸收量大,導(dǎo)致循環(huán)血量大量增加,血液稀釋,滲透壓下降,大量水分子進(jìn)入肺泡間質(zhì)和腦細(xì)胞,以致并發(fā)急性肺水月中和腦水月中.本例患者只做了HRBRSpO2常規(guī)監(jiān)測(cè),且對(duì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和灌注液用量大未加重視,直至患者出現(xiàn)明顯病癥時(shí)才進(jìn)行處理.我們認(rèn)為對(duì)此類重癥患者麻醉期間除常規(guī)監(jiān)測(cè)以外,要增強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué),電解質(zhì),紅細(xì)胞比容等監(jiān)測(cè),以及時(shí)準(zhǔn)確估計(jì)循環(huán)血量,提升麻醉手術(shù)平安性.二、研究進(jìn)展產(chǎn)生水中毒最根本的原因是機(jī)體對(duì)沖洗液的吸收.沖洗液進(jìn)入人體的途徑有兩條：一是進(jìn)血管內(nèi)吸收途徑,即通過被切開的前列腺靜脈而吸收；二是經(jīng)血管外途徑吸收,即在前列腺包膜切開的情況下,沖洗液可聚集于周圍疏松結(jié)締組織而吸收；

4、或直接進(jìn)入腹腔而被吸收,或經(jīng)已切除前列腺組織的包膜層吸收.影響沖洗液吸收的因素：主要包括沖洗液的灌注壓力、手術(shù)時(shí)間、切除組織的量、被切開靜脈數(shù)量的大小、解剖變異、手術(shù)技術(shù)等.低鈉血癥是引起水中毒的主要原因.水中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血清鈉低于120mmol/L.水中毒的一般病癥和體征是血壓增高、脈搏減慢和精神病癥.血壓增高,脈搏減慢及中央靜脈壓增高是由于循環(huán)血量急劇增加的結(jié)果,但由于失血、手術(shù)打擊及電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致心肌抑制等常會(huì)導(dǎo)致血壓降低,甚至出現(xiàn)致命性的休克.精神病癥往往是水中毒最早出現(xiàn)的病癥,如頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、抽搐、意識(shí)喪失甚至昏迷等.嚴(yán)重者漸漸出現(xiàn)少尿、無尿而出現(xiàn)腎衰竭尿毒癥.三、

5、病理生理水中毒最主要的原因就是低滲透壓和低鈉血癥,從而引起一系列的并發(fā)癥如神經(jīng)系統(tǒng)改變、肺水月中和心血管并發(fā)癥.1 .血流動(dòng)力學(xué)異常水中毒初期機(jī)體會(huì)產(chǎn)生一個(gè)短暫的動(dòng)脈高壓期,接著出現(xiàn)動(dòng)脈壓的降低,繼而進(jìn)入長(zhǎng)時(shí)間的動(dòng)脈低壓期.發(fā)生沖洗液大量吸收的患者在最初30分鐘內(nèi)由于沖洗液大量快速地吸收入血導(dǎo)致血容量升高,中央靜脈壓升高,電解質(zhì)由組織間液進(jìn)入血漿,此期被稱為阻礙期.進(jìn)入泄漏期后,由于循環(huán)容量中的水分快速進(jìn)入組織間隙而使循環(huán)血容量減少,引起血壓明顯降低,心、腦、腎等重要臟器血流灌注缺乏,從而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn).2 .體液稀釋效應(yīng)(1)稀釋性低蛋白血癥：血漿蛋白濃度的降低可使血漿膠體滲透壓下降,根

6、據(jù)Staring原理,促使水分從血管流入組織間隙,引起相應(yīng)器官的水月中.水中毒患者發(fā)生上述病癥時(shí),其血清蛋白水平一般僅為術(shù)前的50%-60%(2)稀釋性低鈉血癥：血鈉是血清電解質(zhì)中對(duì)沖洗液吸收最敏感的指標(biāo).沖洗液的明顯吸收可使血鈉迅速下降到120mmol/L,臨床上表現(xiàn)為惡心、嘔吐、肌無力、反響遲鈍等病癥,嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生昏迷.對(duì)低鈉血癥的原因,傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為是血鈉稀釋的結(jié)果.因此,有學(xué)者認(rèn)為利尿應(yīng)成為糾正低血鈉的主要手段.最近的研究顯示,除血鈉稀釋的因素外,還有以下原因也產(chǎn)生低鈉血癥：伴隨沖洗液吸收而產(chǎn)生的滲透壓利尿可引起排鈉增加而造成鈉喪失；大量的甘氨酸吸收入血可致心房鈉肽分泌過多,引起排鈉增加

7、而造成鈉喪失；經(jīng)尿排鈉致鈉的絕對(duì)喪失,這種喪失與吸收量成正比；術(shù)中失血也可導(dǎo)致失鈉.3血鉀變化：在局部臨床病例中可以看到血鉀一過性上升,嚴(yán)重者可以導(dǎo)致心衰.目前應(yīng)用甘露醇沖洗液發(fā)生上述現(xiàn)象的時(shí)機(jī)少于應(yīng)用甘氨酸沖洗液.四、并發(fā)癥1 .神經(jīng)系統(tǒng)神志混亂至昏迷,視覺模糊至失明有的早期出現(xiàn),至于失明的原因目前主要認(rèn)為是甘氨酸升高引起的,因甘氨酸是視網(wǎng)膜的抑制性神經(jīng)遞質(zhì).但都是一過性,通常48小時(shí)后消失.2 .心血管系統(tǒng)心動(dòng)過緩和其他心律失常、高血壓隨之出現(xiàn)血壓下降、心衰.3 .呼吸系統(tǒng)肺水月中、發(fā)綱、低氧4 .血液系統(tǒng)稀釋性貧血、高血鉀癥溶血、凝血功能障礙、出血、血甘氨酸和氨升高.目前認(rèn)為水中毒是多種

8、因素綜合的結(jié)果,其中以術(shù)中大量非電解質(zhì)性灌注液經(jīng)創(chuàng)面血管或漏出后再吸收入血所致的水中毒和電解質(zhì)紊亂特別是低鈉血癥有關(guān).止匕外,手術(shù)打擊、高年體弱及術(shù)前合并有心、肺、腎疾病,某些毒物的伴隨吸收等也可能是其原因.現(xiàn)已證實(shí),在TURFH程中不可預(yù)防地會(huì)發(fā)生灌注液體內(nèi)吸收.具途徑以灌注液的靜脈逆流為主,其次是前列腺被膜或膀胱穿孔后引起漏出液的體內(nèi)吸收.當(dāng)灌注的吸收量較大時(shí)細(xì)胞外液的急劇增加可產(chǎn)生水中毒和電解質(zhì)紊亂特別是低鈉血癥.嚴(yán)重的低鈉血癥不僅可引起水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,而且還影響神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)、心肌收縮力和腦及全身重要腺體的分泌功能.水中毒不僅可誘發(fā)原有心臟病發(fā)作而且還可以引起嚴(yán)重的肺水月中、腦

9、水月中,甚至出現(xiàn)顱高壓而危及患者的生命.五、預(yù)防目前,人們普遍認(rèn)為以下方法可減少或預(yù)防TUR陳合征的發(fā)生：1 .掌握手術(shù)適應(yīng)癥,提升手術(shù)技巧,認(rèn)清解剖標(biāo)志,預(yù)防切破前列腺被膜及膀胱穿孔.縮短手術(shù)時(shí)間.2 .降低灌注壓力建議不高于60cmH2O,以減少灌注液的吸收是預(yù)防TURPS合征的關(guān)鍵舉措.3 .除嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者呼吸和循環(huán)變化外,術(shù)前、術(shù)后監(jiān)測(cè)血鈉和血糖有助于早期發(fā)現(xiàn)TUR陳合征.4 .最好不選用全麻,以利于早期發(fā)現(xiàn)水中毒的精神病癥.術(shù)中輸液以輸生理鹽水為宜.如果灌注液是含糖液體,那么術(shù)中忌輸含糖液體.5 .有報(bào)道,預(yù)防性應(yīng)用高滲鹽水3%化鈉3ml/kg能有效預(yù)防TUR跺合征.6 .常規(guī)監(jiān)測(cè)C

10、VP是早期發(fā)現(xiàn)TURS勺簡(jiǎn)便有效的方法.操作時(shí)間60分鐘者,應(yīng)在手術(shù)中加測(cè)血清鈉,如果血清鈉值下降至125mmol/L以下1 .即使暫無不良病癥也應(yīng)設(shè)法糾正,并盡快結(jié)束手術(shù).2 .對(duì)患者的不良病癥及時(shí)評(píng)估,皮膚針刺感、惡心和動(dòng)脈血壓下降是對(duì)1000ml液體吸收的反響,隨著更多液體吸收,副反響發(fā)生率和嚴(yán)重性進(jìn)行性增加,在吸收3000ml時(shí),發(fā)生嚴(yán)重病癥,灌洗液往往具有比體溫低的溫度,寒顫是液體吸收的標(biāo)志.六、處理水中毒的治療除了及時(shí)發(fā)現(xiàn)前驅(qū)病癥,立即急查血清離子以明確診斷外,以下治療原那么十分重要：利尿脫水、迅速補(bǔ)鈉糾正電解質(zhì)紊亂、迅速結(jié)束手術(shù)、輸新鮮血液吸氧、糾正心律失常、解痙鎮(zhèn)靜及糾正心力衰

11、竭等,具體舉措如下：1 .一旦診斷立即處理不能耽誤吸氧、停手術(shù)、利尿等2 .立即通知手術(shù)醫(yī)生可能發(fā)生TURPg合征,應(yīng)盡可能快的完成手術(shù)或停止手術(shù).3 .查血生化、血?dú)夥治?紅細(xì)胞和壓積,凝血功能、血糖和血氨.至少每小時(shí)抽一次生化和血?dú)?4 .將沖洗液改為溫生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗,以預(yù)防低溫和低滲透壓加重5 .監(jiān)測(cè)低鈉血癥,在臨床病癥比擬明顯時(shí)必須處理.使用高滲鹽水目前仍有爭(zhēng)議.應(yīng)預(yù)防過快糾正低鈉血癥.給3%fc水時(shí)速度不能超過50-100ml/h,以免發(fā)生滲透性脫髓鞘綜合征是一種少見的急性非炎性中樞脫髓鞘性疾病,主要是由于慢性低鈉血癥時(shí)腦細(xì)胞已經(jīng)適應(yīng)了一種低滲狀態(tài),此時(shí)一旦給予迅速補(bǔ)鈉,血漿滲

12、透壓迅速升高造成腦組織脫水而繼發(fā)脫髓鞘,因此糾正速度應(yīng)每小時(shí)<1.5mmol/L,需要注意一點(diǎn)：低鈉的原因不是鈉的喪失而是自由水的增多,癥狀消失后可停止輸液,繼續(xù)給與利尿治療和輸注生理鹽水0.9%.6 .監(jiān)測(cè)由于稀釋性溶血引起的高鉀血癥或由于利尿引起的低鉀血癥.7 .監(jiān)測(cè)凝血功能并根據(jù)結(jié)果治療.8 .考慮動(dòng)脈置管測(cè)壓、深靜脈穿刺必要時(shí)放置中央靜脈導(dǎo)管指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)和液體的治療.9 .根據(jù)病因治療抽搐或心律失常低鈉、高鉀、低鉀、缺氧、低溫等附知識(shí)講座：前列腺電切綜合征一病因：TURP手術(shù)大量使用灌洗液,由于手術(shù)中前列腺組織的靜脈竇開放使大量的灌洗液吸收入血.大量液體>2L吸收后導(dǎo)致的

13、一系列病癥被命名為前列腺電切綜合征.正常情況下,灌洗液以約20ml/min的速度吸收,患者的平均吸收總量是1-1.5L,其吸收量取決以下因素.1.灌注壓：灌洗液袋應(yīng)在到達(dá)適當(dāng)流量條件下盡可能保持低位,通常高度為60-70cm,不要超過100cm.2.靜脈壓：如果患者存在低血容量或低血壓,那么會(huì)吸收更多的灌洗液.3.手術(shù)時(shí)間/前列腺大小.手術(shù)時(shí)間1h或前列腺重量超過50g時(shí)TURP綜合征更易出現(xiàn).4.失血量：失血量大預(yù)示有大量的靜脈竇開放.二臨床表現(xiàn)：導(dǎo)致腦水月中的水中毒和稀釋性低鈉血癥可引起神經(jīng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn),高血壓和心動(dòng)過緩見于急性高血容量時(shí).對(duì)全麻病人,心動(dòng)過速和高血壓可能是唯一的線索.三治療原那么是將過多的水排出,預(yù)防低氧血癥和組織灌注不良.多數(shù)患者通過限制液體入量和使用裨利尿藥即可.前列腺電切綜合征稀釋性低鈉血癥的治療當(dāng)血鈉120mmol/L出現(xiàn)驚厥和昏迷者需要使用高張鹽水3%NaCl,目標(biāo)是將血鈉糾正到120-130mmol/L.糾正血鈉的速率,第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)不應(yīng)超過12mmol/L.高張鹽水的滴速應(yīng)小于100ml/h.應(yīng)經(jīng)常查血鈉以指導(dǎo)治療.經(jīng)尿道前列腺電切的并發(fā)癥：1 .出血和凝血異常：因增生的前列腺組