1、特種設備安裝改造維修告知單注1告知單編號注2:施工單位： 加蓋公章設備名稱設備制造單位全稱許可證 編號設備安裝地點安裝日期施工單位全稱施工類別注3許可證 編號許可證 有效期聯系人固定： 地址由E編使用單位全稱組織機構代碼：聯系人 固定： 地址由E編施工單位聲明：我公司單位在此鄭重聲明，對所告知的內容真實性、準 確性承當法律責任。承諾：在施工過程中，嚴格遵守?特種設備平安監察條例? 和相關法規、規早、平安技術標準與標準的規疋，保證施工質量，依法接受監督 管理和施工監督檢驗。注1 ：告知單按每臺安裝、改造、維修的設備各填寫一張。注2:告知單編號為：制造單位設備編號 +施工單位施工工號+年份4位。注

2、3:按安裝、改造、維修分別填寫。施工單位應提供特種設備許可證書復印件加蓋單位公章附件二:特種設備安裝改造維修告知單填寫說明一、適用范圍 從事?特種設備平安監察條例?調整范圍內鍋爐、壓力 容器、壓力管道、電梯、起重機械、大型游樂設施、客運索 道、場廠內專用機動車輛等八大類特種設備的安裝、改 造、維修活動的施工單位。施工單位必須取得質檢部門頒發的與施工資質等級相 應的特種設備許可證。?特種設備安裝改造維修告知單?按 每臺 安裝、改造、 維修的設備各填寫一張，且 逐張加蓋施工單位鮮公章 。二、欄目填寫要求一告知單編號 為：制造單位設備編號 +施工單位施工 工號施工單位組織機構代碼 +年份 4 位組成

3、。注：制造單位設備編號 ：填寫產品質量證明書和銘牌上標注相 一致的產品編號，有的產品表述為制造編號或者出廠編號；施工單位施工工號 ：填寫施工單位組織機構代碼 9 位 數；年份 ：施工告知當年年份。取四位數。二施工單位 ：填寫從事相應施工類別的安裝、改造、 維修單位的全稱， 并加蓋鮮公章 ，且與質檢部門頒發的特種設備許可證上的名稱一致三 設備名稱 ：按照產品的實際名稱填寫， 與產品質量 證明書、銘牌上標注的名稱一致，且應完整地填上產品的型 號或參數 。四設備制造單位全稱 ：填寫產品制造單位的名稱，其 名稱與產品質量證明書和銘牌表述的名稱應當一致。五 許可證編號 ：“設備制造單位全稱欄目后的“許可

4、證 編號為設備制造單位許可證編號。應按質檢部門頒發的特種 設備制造許可證書上的編號完整填寫。六設備安裝地點 ：填寫設備在建設使用單位內部 實際安裝使用的詳細地點。應準確、工整填寫區縣 、 路街、鎮、鄉 、小區村 、門牌號、廠內某個地點裝 置。七 安裝日期 ：填寫施工前向施工所在地的市 承壓類 設備向浦口、六合、江寧區，溧水、高淳縣質監部門履行 告知義務的 當天 日期。八施工類別 ： 按安裝、改造、維修分別填寫。九施工單位聯系人 ：填寫施工現場的負責人。十施工單位聯系人 ：填寫施工現場負責人的固定 和移動 。十一地址 ：按施工單位和設備使用 建設 單位的詳 細地址分別填寫， 包括省 自治區、直轄

5、市 、市地、區縣、 路街、鎮、鄉 、小區村 、門牌號。十二 ： 按單位所在地的郵政編碼填寫。 十三使用單位全稱 ：填寫與使用建設單位工商營 業執照一致的單位名稱和組織機構代碼，如果屬于公民個 人，那么填寫和個人身份證號碼。十四使用單位聯系人 ：填寫使用單位管理施工現場設 備安裝改造維修的負責人。十五使用單位聯系人 ：填寫使用單位施工現場管 理負責人的固定 和移動 。三、特別說明 對壓力管道安裝告知單，無法按設備臺數填寫時，可參 考?壓力管道使用登記管理規那么? TSGD5001-2022 的“登 記單元確定原那么和“填寫說明進行填寫，也可附壓力管道安 裝清單。必須注明壓力管道的類別及其相應的參

6、數。四、提交的文件資料 施工單位應提供特種設備許可證書復印件 須加蓋單位 鮮公章。同一施工單位，在同一地點，同一施工告知的受 理點，一次告知施工多臺設備的，有效期內的相對應資質的 特種設備許可證書復印件提供 1 份。附件三：示范文本1.特種設備安裝改造維修告知單鍋爐告知單編號：制造單位設備編號一施工單位組織機構代碼一年份施工單位：X X X X X 設備安裝公司加蓋公章設備名稱蒸汽鍋爐DZL4-1.25設備制造單位全稱X X X鍋爐制造廠許可證 編號TSxxxxxxx-xxxx設備安裝地點XX路街二間鍋爐房安裝日期201x年X月X日南京市XX區縣XX號XX廠動力車施工單位全稱X X X X X

7、 設備安裝公司施工類別安裝改造、維修許可證 編號TSxxxxxxx-xxxx許可證 有效期201x年X月X日聯系人王X X固定:XXXXXXXX XXXXXXXX:1XXXXX XXXXXX地址XX省XX市XX區縣XX路街、鎮、鄉、村X號 XXXXXX使用單位全稱XXXXX公司組織機構代碼：XXXXXXXXX聯系人張XX 固定:XXXXXXXX XXXXXXXX:1XXXXXXXXXXX地址XX路街、鎮、鄉、村XX號 21xxxx南京市XX區縣施工單位聲明：我公司單位在此鄭重聲明，對所告知的內容真實性、準確性 承當法律責任。承諾：在施工過程中，嚴格遵守?特種設備平安監察條例?和相關法 規、規章

8、、平安技術標準與標準的規定，保證施工質量，依法接受監督管理和施工監 督檢驗。注1:告知單按每臺安裝、改造、維修的設備各填寫一張。注2:告知單編號為：制造單位設備編號 +施工單位施工工號組織機構代碼+年份4位。 注3:按安裝、改造、維修分別填寫。施工單位應提供特種設備許可證書復印件 加蓋單位公章附件三：示范文本2.特種設備安裝改造維修告知單壓力容器告知單編號：制造單位設備編號一施工單位組織機構代碼一年份施工單位：X X X X X 設備安裝公司加蓋公章設備名稱丙酸冷卻器，型號參數：X X X X P= ?、T= ?、介質？設備制造單位全稱X X壓力容器制造許可證 編號TSxxxxxxx-xxxx

9、t .、?、 )K_1»一設備安裝地點南京帀XX區縣XX路1街XX號XX廠催化車間安裝日期201x年X月X日施工單位全稱X X X X X 設備安裝公司施工類別安裝改造、維修許可證 編號TSxxxxxxx-xxxx許可證 有效期201x年X月X日固定 :xxxxxxxx聯系人張X X:Ixxxxx xxxxxx xxxxxxxx地址XX省XX市XX區縣XX路街、鎮、鄉、村XX號 XXXXXX使用單位全稱XXXXX公司組織機構代碼：XXXXXXXXX聯系人張XX 固定:XXXXXXXX XXXXXXXX:1XXXXXXXXXXX地址南京市XX區縣XX路街、鎮、鄉、村XX 號 XXXXX

10、X施工單位聲明：我公司單位在此鄭重聲明，對所告知的內容真實性、準確 性承當法律責任。承諾：在施工過程中，嚴格遵守?特種設備平安監察條例?和相 關法規、規章、平安技術標準與標準的規定，保證施工質量，依法接受監督管理和 施工監督檢驗。注1:告知單按每臺安裝、改造、維修的設備各填寫一張。注2:告知單編號為：制造單位設備編號 +施工單位施工工號組織機構代碼+年份4位。注3:按安裝、改造、維修分別填寫。施工單位應提供特種設備許可證書復印件 加蓋單位公章附件三：示范文本3.特種設備安裝改造維修告知單壓力管道告知單編號：制造單位設備編號一施工單位組織機構代碼一年份施工單位：X X X X X 設備安裝公司加

11、蓋公章設備名稱APSA氮氣站管道GC1或GC2或GC3或GB1或GB2， P=?,T=?,介質？，長度=?千米設備制造單位全稱XXX壓力管道元件制造廠許可證 編號TSxxxxxxx-xxxx設備安裝地點:X路街安裝日期201X年X月X日南京市XX區縣XXX號XX廠氮氣站施工單位全稱X X X X X 設備安裝公司施工類別安裝改造、維修許可證 編號TSxxxxxxx-xxxx許可證 有效期201x年X月X日聯系人李X X固定:XXXXXXXX XXXXXXXX:1XXXXXXXXXXX地址XX省XX市XX區縣XX路街、鎮、鄉、村XX號 XXXXXX使用單位全稱XXXXX公司組織機構代碼：XXXX

12、XXXXX聯系人張XX 固定:XXXXXXXX XXXXXXXX:1XXXXXXXXXXX地址X路街、鎮、鄉、村XX號 XXXXXX南京市XX區縣Xi施工單位聲明：我公司單位在此鄭重聲明，對所告知的內容真實性、準確性 承當法律責任。承諾：在施工過程中，嚴格遵守?特種設備平安監察條例?和相關法 規、規章、平安技術標準與標準的規定，保證施工質量，依法接受監督管理和施工監 督檢驗。注1:告知單按每臺安裝、改造、維修的設備各填寫一張。注2:告知單編號為：制造單位設備編號 +施工單位施工工號組織機構代碼+年份4位。注3:按安裝、改造、維修分別填寫。施工單位應提供特種設備許可證書復印件 加蓋單位公章附件三

13、：示范文本4.特種設備安裝改造維修告知單電梯告知單編號：制造單位設備編號一施工單位組織機構代碼一年份施工單位：X X X X X 電梯安裝工程加蓋公章設備名稱曳引電梯；型號參數：ALP-IIQ/V;F/S/D設備制造單位全稱X X X電梯許可證 編號TSxxxxxxx-xxxx設備安裝地點XX路街、號XX小區安裝日期201X年X月X日南京市XX區縣鎮、鄉、村XX施工單位全稱X X X X X電梯安裝工程施工類別安裝改造、維修許可證 編號TSxxxxxxx-xxxx許可證 有效期201X年X月X日聯系人王X X固定:XXXXXXXX XXXXXXXX:1XXXXX XXXXXX地址XX省XX市X

14、X區縣XX路街、鎮、鄉、村XX號 XXXXXX使用單位全稱XXXXX公司組織機構代碼：XXXXXXXXX聯系人張XX 固定:XXXXXXXX XXXXXXXX:1XXXXXXXXXXX地址XX路街、鎮、鄉、村XX號 21xxxx南京市XX區縣施工單位聲明：我公司單位在此鄭重聲明，對所告知的內容真實性、準確 性承當法律責任。承諾：在施工過程中，嚴格遵守?特種設備平安監察條例?和相 關法規、規章、平安技術標準與標準的規定，保證施工質量，依法接受監督管理和 施工監督檢驗。注1:告知單按每臺安裝、改造、維修的設備各填寫一張。注2:告知單編號為：制造單位設備編號 +施工單位施工工號組織機構代碼+年份4位

15、。 注3:按安裝、改造、維修分別填寫。施工單位應提供特種設備許可證書復印件加蓋單位公章附件三：示范文本5.特種設備安裝改造維修告知單起重機械告知單編號：制造單位設備編號一施工單位組織機構代碼一年份施工單位：X X X X X 起重機加蓋公章設備名稱X X X X起重機 型號：設備制造單位全稱X X X X X起重機許可證 編號TSxxxxxxx-xxxx設備安裝地點南京市XX區縣XX路街、鎮、鄉、村XX號安裝日期201X年X月X日施工單位全稱X X X X X起重機施工類別安裝改造、維修許可證 編號TSxxxxxxx-xxxx許可證 有效期201X年X月X日聯系人王X X固定:xxxxxxxx

16、:Ixxxxx xxxxxx xxxxxxxx地址XX省XX市XX區縣XX路街、鎮、鄉、村 xxxxxxXX號使用單位全稱X X X X X公司組織機構代碼：XXXXXXXXX聯系人張XX 固定:XXXXXXXX XXXXXXXX:1XXXXXXXXXXX地址南京市XX區縣XX路街、鎮、鄉、村XX號 21xxxx施工單位聲明：我公司單位在此鄭重聲明，對所告知的內容真實性、準確 性承當法律責任。承諾：在施工過程中，嚴格遵守?特種設備平安監察條例?和相 關法規、規章、平安技術標準與標準的規定，保證施工質量，依法接受監督管理和 施工監督檢驗。注1:告知單按每臺安裝、改造、維修的設備各填寫一張。注2:

17、告知單編號為：制造單位設備編號 +施工單位施工工號組織機構代碼+年份4位注3:按安裝、改造、維修分別填寫。施工單位應提供特種設備許可證書復印件加蓋單位公章附件三：示范文本6.特種設備安裝改造維修告知單大型游樂設施告知單編號：制造單位設備編號一施工單位組織機構代碼一年份施工單位：X X X X X設備安裝公司加蓋公章設備名稱過山車型號及參數，參數工程同型式試驗報告設備制造單位全稱X X游樂設施許可證 編號TSxxxxxxx-xxxx設備安裝地點南京市XX區縣XX路街、鎮、鄉、村XX號安裝日期201X年X月X日施工單位全稱X X X X X設備安裝公司施工類別安裝改造、維修許可證 編號TSxxxxxxx-xxxx許可證 有效期201X年X月X日聯系人王X X固定:XXXXXXXX XXXXXXXX:1XXXXX XXXXXX地址XX省XX市XX區縣XX路街、鎮、鄉、村XX號 XXXXXX使用單位全稱XXXXX公司組織機構代碼：XXXXXXXXX聯系人張XX 固定:XXXX