1、. vXXXXXX 人民醫院電子病歷系統人民醫院電子病歷系統建立方案建立方案信息科信息科20212021 年年 0505 月月目錄目錄1 1 概述概述 5 52 2 醫院信息系統總體功能構造醫院信息系統總體功能構造 5 52.1 整體構造 52.2 臨床資料數字化 62.3 系統之間互連互通 73 3 開展電子病歷系統的價值開展電子病歷系統的價值 8 83.1 電子病歷在臨床應用中的益處 83.2 電子病歷在費用上的好處 94 4 電子病歷系統功能要點電子病歷系統功能要點 10104.1 以病人為中心的設計 104.2 構造化病歷 104.3 整合臨床醫療信息系統 114.4 病歷質量控制 1

2、14.5 統計查詢 124.6 數據的平安性和穩定性 124.7 支持數字簽名技術 124.8 嚴格、平安的權限管理 124.9 擴展性強 134.10 滿足醫院分布式應用的要求 134.11 臨床決策支持 134.12 支持臨床科研、數據挖掘及隨訪 144.13 支持數字醫療設備 144.14 支持無線應用 144.15 技術先進，運維簡單 155 5 電子病歷系統主要功能模塊電子病歷系統主要功能模塊 16165.1 門診管理模塊 165.1.1 門診醫生工作站 175.1.2 門診護士工作站 19. v5.2 住院管理模塊 205.2.1 住院醫生工作站 215.2.2 住院護士工作站 2

3、55.3 中醫電子病歷 265.3.1 符合中醫特色的病歷模板 265.3.2 中醫知識庫 265.3.3 標準化的數據元素定義 275.3.4 標準化的中西醫診斷名稱 275.3.5 中醫特色的護理內容 285.4 病歷質量管理模塊 285.4.1 病歷規 X 化 285.4.2 病歷書寫時間 285.4.3 病歷書寫流程 295.4.4 病歷完整性 295.4.5 三級質控 295.4.6 病歷修改控制 295.4.7 病歷凍結 305.4.8 病歷平安存儲 305.4.9 病歷查閱管理 305.4.10 診療數據的準確性控制 305.5 院內會診管理系統 315.6 電子病案管理模塊 3

4、15.6.1 病案號管理 315.6.2 病案的提交、審簽、歸檔和召回 315.6.3 病歷的網上查詢和監控 325.6.4 電子病案借閱 325.6.5 病案信息統計 325.7 院內感染傳染病控制模塊 325.7.1 院內感染傳染病上報 325.7.2 分類統計 325.8 臨床路徑功能模塊 335.8.1 業務流程 335.8.2 路徑制定功能 345.8.3 路徑執行功能 345.8.4 路徑統計功能 345.9 病人隨訪模塊 345.10 單病種管理模塊 355.11 臨床指南模塊 365.12 臨床科研數據分析模塊 365.12.1 科研工程管理 365.12.2 工程定義 365

5、.12.3 數據查詢 375.12.4 數據統計 375.12.5 多種樣式的輸出方式 37. v5.12.6 支持多種醫學專業統計軟件格式 375.13 臨床診療智能提醒 385.13.1 概述 385.13.2 核心組件和系統功能 385.14 臨床醫療質量評價與控制系統 405.14.1 概述 405.14.2 醫療質量控制 415.14.3 醫療質量監測分析系統 415.14.4 報表瀏覽模塊 425.15 臨床數據挖掘與管理決策支持系統 425.15.1 醫學數據的特點及數據倉庫的構建 435.15.2 臨床數據挖掘功能 445.15.3 管理決策支持功能 445.16 系統管理模塊

6、 455.16.1 根本功能管理 455.16.2 醫療數據維護 455.16.3 根底數據維護 455.16.4 人員維護 455.16.5 模板制作功能 466 6 電子病歷工程實施方案電子病歷工程實施方案 47476.1 工程管理 476.1.1 工程實施組織機構 476.1.2 機構組成 486.1.3 工程管理 486.1.4 工作交付文件 496.2 實施流程 496.2.1 電子病歷工程實施 X 圍 496.2.2 工程準備 任務 0496.2.3 工程啟動 - 任務 1506.2.4 業務需求分析確認 任務 2506.2.5 系統接口開發 任務 3506.2.6 臨床業務實施

7、任務 4516.2.7 用戶上線操作培訓 - 任務 551. v1 1 概述概述黨中央、國務院在中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見中明確指出要大力推進醫藥衛生信息化，加快醫療衛生信息系統建立，要以推進公共衛生、醫療、醫保、藥品、財務監管信息化建立為著力點，整合資源，加強信息標準化和公共效勞信息平臺建立，逐步實現統一高效、互聯互通。電子病歷是現代醫療機構開展高效、優質的臨床診療、科研以及醫療管理工作所必需的重要臨床信息資源。衛生部去年已經公布了電子病歷根本架構與數據標準、衛生系統電子認證效勞管理方法等一系列信息化相關文件，為電子病歷在全國的大 X 圍順利的推廣提供了保障。電子病歷系統

8、絕不僅僅是病歷的電子存儲，而是整個醫療過程的全面信息化。電子病歷系統可以將患者歷次在醫院診療過程的信息全部記錄下來，并能夠針對這些數據進展后期的處理、查詢和統計。電子病歷系統是計算機應用向臨床開展的需要，能提高醫療工作效率，提高醫療工作質量，滿足臨床科研和教學需要，同時還能夠為醫院管理效勞，提升醫院的管理水平和效勞水平。電子病歷系統還能夠支持病人信息的異地共享，實現個人安康記錄，并可以伴隨病人流動實現數據的傳遞。2 2 醫院信息系統總體功能構造醫院信息系統總體功能構造2.12.1 整體構造整體構造醫院信息系統是龐雜而又要求準確的有機體系。數字化醫院包括的功能模塊可以分為臨床信息系統電子病歷CI

9、S 、醫院信息管理系統HIS 、醫學影像存儲和傳輸管理系統PACS 。建立數字化醫院要求將這三大局部有機地系統地整合，實現各類信息的共享和管理，以及在此根底上的信息挖掘，從而進展進一步的醫療信息利用。以電子病歷EMR為中心融合 HIS 和 PACS 系統的醫院信息系統建立，是實現數字化醫院比擬可行的一種模型。其中，電子病歷是核心，所有醫療數據都要統一表到達電子病歷之中，電子病歷包含了病人的根本信息和病程的醫護信息，而且電子病歷的建立涉及到整個醫院數字化建立的. v根底設施的架構和選型設計，因此電子病歷既是核心又是根底。PACS 系統，牽涉的醫療設備最多，最為貴重，數據標準最為復雜，新型的醫療設

10、備大多附合數據的國際標準接口 DI，PACS 系統建立的本錢投入也較大，它的數據存儲量和傳輸量也都比電子病歷大很多倍，而且還存在數據的無損壓縮、存儲、顯示等問題。但 PACS系統是成功實施數字化醫院的關鍵，它是未來醫院無膠片化的開展方向。目前，PACS 系統已有國際組織對其建立的技術及數據標準進展統一管理。PACS 系統不僅是實施數字化醫院的關鍵，也是有實現遠程醫療援助和診斷的有效手段。醫院管理系統HIS要解決和實現的是將原來不同階段開發的管理信息系統轉換到以電子病歷為核心的信息查詢、統計、分析的資源管理系統，它是基于電子病歷和 PACS 上層的資源管理系統，為醫院為決策提供可靠的資料分析。檢

11、驗設備主要是通過管理系統LIS與電子病歷接口，使檢驗數據融合到電子病歷中去，它的建立有條件的話可以與電子病歷同步考慮，以電子病歷數據構造為標準進展接口程序的設計與開發。藥品及物流管理系統屬于醫院的后勤保障體系，它要緊緊靠近電子病歷來建立，它的建立是對醫院的管理和運行的根本改變，牽涉到舊的管理模式的操作方式的改變，這一階段會直接關系到一些員工的切身利益，是數字化醫院推行中存在較大阻力和難度的局部。當然，數字化醫院還要與社會醫療保險系統有良好的接口，以及與醫院的電子商務建立有一體化的擴展接口，使醫院向社區延伸，變被動求診效勞為主動保健咨詢效勞，這是利用數字化醫院擴大醫院的影響力，擴大社區效勞人群。

12、2.22.2 臨床資料數字化臨床資料數字化所謂臨床資料數字化，就是電子病歷。根據美國醫學計算機化委員會 1991 年的定義，計算機化病歷是指存在一個系統中的電子病歷，這個系統可支持使用者獲得完整、準確的資料；提示和警示醫療人員；給予臨床決策效勞；連接收理、書刊目錄、臨床根底知識以及其它設備。電子病歷并不是將現有紙病歷簡單地電子計算機化，它包括了患者紙 X 病歷的原有內容，而且反映了患者整個的醫療過程，儲存了患者全部的醫療信息，包括病史、各種檢驗檢查和影像資料，是對個人醫療信息及其相關處理過程綜合化的表達。電子病歷EMR/CPR是病人診療過程的完整紀錄，是 HIS 系統的重要組成局部。電子病歷包

13、括病歷首頁、入院記錄、病程記錄、醫囑、. v檢查結果等局部。電子病歷系統應具備病歷的整合視野、知識庫的存取應用、醫囑及臨床資料之輸入界面、整合的通訊支援及臨床決策支援等功能。電子病歷資料至少包含以下六種不同的格式：1.文字(Text，如 SOAP、Progress Note 等)。2.圖形(Graphics，如臨床醫師手繪圖形與手寫注解等)。3.影像(Images，如 X 光、CT 等)。4.數字(Numerical，如檢驗數據等)。5.聲音(Sound，如心音、臨床醫師口述報告等)。6.影片(Full-motion video，如內視鏡過程或手術過程記錄等) 。在醫院，1.文字資料通過醫生書

14、寫形成；2.圖形通過醫生手繪得到；3. 影像資料由各種設備在檢查過程中或通過實驗得到；4.數字資料通過實驗室設備、檢查等方式得到；5.聲音資料通過錄音設備錄制得到；6.影片通過錄影設備錄制得到。電子病歷將這六種不同格式的資料集成在一起，建立臨床數據對象模型，形成統一完整的臨床資料管理體系。2.32.3 系統之間互連互通系統之間互連互通圍繞著電子病歷系統，各類數據管理或采集系統串接起來，實現互連互通。各種數據的采集完成后，將結果或索引PACS 系統數據量太大，無法將結果圖象送出保存送到電子病歷系統中保存。而電子病歷提供各類系統對臨床資料調用的需要。這是數據接口。另外還有工作流接口。針對不同系統在

15、一個業務流程中的角色，各系統之間實現流程互連，到達協同工作的目的。3 3 開展電子病歷系統的價值開展電子病歷系統的價值3.13.1電子病歷在臨床應用中的益處電子病歷在臨床應用中的益處1、 促進醫療病歷書寫的規 X 化和標準化手寫病歷雖然有統一的首頁、書寫格式和規 X，但書寫的隨意性很大，不同醫生所寫的病歷很難統一規 X，特別是在醫學術語方面，目前臨床上表述多種多樣，甚至存在大量書寫錯誤，而通過利用電子病歷系統，利用病歷模板、輔助輸入等技術，電子病歷格式將更模式化、規 X 化，如保證病歷的版面格式統一，字體類型和大小統一，專業術語的應用更科學，診斷更加規 X，病歷內容更完整，還可對病歷書寫時限嚴

16、格限制；這樣可確保病. v歷書寫規 X 制度的落實，及各種醫療制度的落實，可對提高醫療管理水平和學術水平起到不可估量的作用。2、 提高醫療效勞的效率和質量，降低醫療過失根據病歷書寫的規 X，一份完整的病歷包括入院記錄、體格檢查、專科檢查、病歷摘要、首次病程記錄等多項，前后重復地抄寫大量一樣的內容，使病歷書寫成為醫生特別是實習醫生、住院醫生的沉重負擔，每天必須花大量的時間用于書寫病歷，而用于觀察病情和實際操作的時間相對很少，通過引入電子病歷系統，可大量節約病歷書寫時間，能增加醫生為患者效勞的時間。以往可能導致醫療過失的字跡潦草問題，在電子病歷中可成為歷史。另外電子病歷可以確保診療過程的連貫性、完

17、整性和一致性，因為從門診、急診到病房，所有相關的醫護人員看到的均是同一格式和內容的病人病歷，這就確保了所有的診療方案均是在充分了解病人整個病情和既往病史后作出的，而不是僅僅依賴于某一專科醫生對某一局部病癥的孤立或片面的診斷。電子病歷還可讓兩個以上的用戶同時使用，信息共享利用非常方便。醫院的電子病歷可與臨床智能提醒系統系統、循證醫學知識庫、合理用藥系統等系統嚴密結合，通過智能化的分析，輔助臨床決策，自動檢查醫囑處方，從而提高醫務人員的醫療水平，提高醫療質量，降低醫療過失。3、 提高臨床醫療科研和醫院管理水平電子病歷系統中積累的大量醫療數據可通過計算機進展分析，直接用于臨床科學研究，使以往耗時長、

18、費用高的科研數據采集處理工作輕而易舉，推動臨床科研的開展。醫院病案管理人員可利用電子病歷系統對電子病歷進展實時質量監控，及時發現和處理質量問題。并可對電子病歷的數據進展醫療質量監測和分析，提高醫院醫療質量管理水平。智能化的電子病歷還可用于患者效勞，如社區的醫療管理、醫療電子商務、病人安康資料查詢、慢性病管理，患者滿意度調查、患者的安康教育等。3.23.2電子病歷在費用上的好處電子病歷在費用上的好處提高醫療效勞效率過去由于病歷樣式多，質量要求高，醫務人員每天需要花大量的時間去書寫病歷，而且這些病歷的內容有很多是重復的。通過電子病歷的實施，大量重復的資料如患者根本信息等可同步或通過簡單的拖拽就可完

19、成，病歷模板能讓醫生快速完成病歷的書寫，研究說. v明，一份完整病歷的書寫時間從一到兩個小時縮短到二十分鐘左右；與檢驗信息系統和PACS 系統的集成，可讓醫生第一時間了解到檢查檢驗結果，并集成到患者的電子病歷中去。增加收入通過電子病歷系統的實施，醫務人員可通過系統針對某一類患者更好地提供醫療建議，并向患者推薦新的醫療效勞。在將來，利用信息技術，通過集成電子病歷，醫務人員可使用遠程診療系統通過網絡對患者進展診療，開創新的醫療模式，這一模式目前在心理醫學等方面已經得到廣泛應用，遠程醫療在醫院也將得到很好的應用。防止不必要的花費，降低本錢盡管電子病歷的實施會帶來醫院計算機和網絡維護費用、電子病歷系統

20、升級等方面本錢的增加，但同時，原有的大量存儲紙質病歷的空間就不再需要了，原來管理病案的工作人員可通過電子病歷系統對病歷質量進展實時監控。對患者而言，這方面的益處更大，患者可防止不必要的重復用藥和檢查檢驗，縮短就診等待時間等，控制醫療費用，減輕患者的經濟負擔。4 4 電子病歷系統電子病歷系統功能要點功能要點4.14.1以病人為中心的設計以病人為中心的設計電子病歷系統要堅持以病人為中心的設計理念，所有功能都要有利于醫護人員的操作，便于醫院和醫護人員節約時間，更好的為病人效勞。首先，電子病歷系統能夠利用計算機管理的優勢，簡化了許多以往手工操作的繁雜程序，從而縮短了病人的就醫過程，防止了以往病人長時間

21、排隊等待看病的現象。其次，對臨床醫生來說，以病人為中心，那么不僅僅是就病論病，而應該了解病人的整個發病過程和安康狀況。電子病歷系統能夠詳細記錄有病人的診療相關信息包括根本資料、過敏史、病歷資料、醫囑、檢驗檢查結果、影像、診斷等 。醫生可以根據需要，快速準確的查閱病人信息和診療信息，從而做出正確的診斷和治療。再次，對護理工作來說，需要根據病人不同的病情，給予不同的臨床護理，以滿足病人的實際需要。由于目前國內醫院的護士人數大大低于實際需要量，一位護士要同時管理十幾位病人的現象依然存在，這就難免會出現護理不到位的情況。而電子病歷系統能夠提. v供適時提醒功能，可以根據病人的病情情況，自動提示病人需要

22、的護理內容，以便于護士及時執行。4.24.2構造化構造化病歷病歷電子病歷系統要嚴格執行衛生部公布的電子病歷根本架構與數據標準，這樣才能夠滿足今后的數據利用和數據交換的要求。所有的病歷數據都要進展原子化保存，即能夠把病人的每一項病癥、體征、檢驗結果、檢查報告、用藥信息分別保存。同時，電子病歷系統還能夠提供構造化的病歷模板，滿足臨床診療工作的實際需求。病歷模板可以提供多種分類方式，如按照人體系統分類，或者按照不同的臨床專科分類，按照使用人群分類等。用戶可以依據自身需要增加或減少病歷模板，并可對病歷模板內容進展相應的調整。對于不同的病種和不同的專科來說，病歷樣式是不盡一樣的，如文本式、表格式、圖表式

23、等。即使對同一個病種或專科，在不同醫院也有不同的病歷樣式。因此，電子病歷系統要提供多種病歷樣式的定義功能，以滿足臨床對病歷書寫的要求。系統在保存的時候，會把病歷中的數據和病歷樣式同時保存。當病歷被重新起用時，系統以保存時的樣式重現，使病歷數據真實地反映出原貌；對未封存的數據，那么使用新的病歷模板樣式重現，保證醫院的病案管理能夠及時準確地在系統中得到響應。構造化病歷要完全采用 XML 技術。通過構造化地描述各類病歷，實現病歷內容的格式化和數據化，規 X 日常診療數據，實現完整、統一和標準的數據管理。臨床數據元提供原子化的單元構造，每個數據元素的特征，支持所有的數據類型。電子病歷的存儲構造完整，可

24、容納新的，暫未預見的數據成分，完全以目標為導向的構造化設計。同時系統支持多維數據倉庫，以保證數據的實時容錯；提供多種醫學數據相關的字典和專家知識庫，方便臨床決策。4.34.3整合臨床醫療整合臨床醫療信息信息系統系統電子病歷系統是面向臨床醫護人員，為臨床診療效勞的業務系統，是連接臨床科室與其它醫療信息系統的中心環節。因此，電子病歷系統不僅要能夠完成臨床科室的工作，同時，又需要與其他醫院信息系統HIS、PACS、LIS 等實現數據交換，形成以電子病歷為核心的醫院臨床信息系統。產生的醫療數據是與臨床診療活動密切相關的所有數據文字、. v符號、圖形、圖像、聲音等 ，電子病歷將完成數據的采集、存貯，并建

25、立完整的臨床診療數據集。通過系統對數據進展集中處理，就可以建立以多媒體病歷為核心的臨床醫療數據庫。電子病歷系統與其它醫療信息系統之間的數據交換要遵循統一的數據交換標準，宜采用符合國內要求的 HL7 數據交換標準。各個系統均生成符合數據交換標準的各類醫療文件，為其系統使用。電子病歷系統作為其中的核心系統，可以為其他信息系統例如：LIS、PACS/RIS、HIS 等提供數據接口。4.44.4病歷質量控制病歷質量控制電子病歷系統能完全遵循衛生部醫療機構病歷管理規定和各省市部門衛生機構制定的病歷書寫規 X的要求。在病歷質量控制方面，能夠對病歷書寫時間、書寫流程以及書寫內容進展相應的控制。在對病歷的書寫

26、時間控制方面，如住院病歷必須在病人入院 24 小時之內完成，24 小時后系統會自動關閉該病人的住院病歷的輸入功能，只有在向上級申請，并注明詳細的理由之后，才允許補充。在對病歷的書寫順序控制方面，如在某個病人的術前準備沒有完成的情況下，是不允許醫生填寫手術記錄內容的。在病歷書寫內容方面，能夠設置關鍵點，要求臨床醫生必須填寫，如果沒有填寫，系統會自動給予提示。4.54.5統計查詢統計查詢電子病歷系統具有根本的統計分析功能，可以進展衛生部門要求的各種統計。包括疾病的統計、科室統計、醫生(主任醫師、主治醫師、住院醫師、麻醉醫師等)統計、病人情況統計(如職業、來源地)和單病種分析等。同時系統具備靈活多樣

27、的檢索方式，包括病案首頁內容的查詢、病案號查詢、未歸檔病案的查詢、病人 XX 查詢等等。4.64.6數據的平安性和穩定性數據的平安性和穩定性采用完善和平安的身份認證機制，保障數據的平安和患者的隱私權。建立有病人/醫師數據的平安機制，系統登錄必須輸入密碼，同時為不同的使用者設置使用權限。對所有訪問者進展審核跟蹤，并提供對審核跟蹤及未授權用戶訪問的自動分析；查閱病歷等涉及患者隱私權的信息時，均進展嚴格的用戶權限審核并記錄查閱者的根本信. v息和查閱目的。支持寫保護裝置，防止未授權者更新。醫療數據的一致性對臨床診療是非常重要的，系統設定輸入的一致性檢查，盡量采用標準化的數據格式。如診斷名稱、手術名稱

28、等。電子病歷系統應該運行穩定，完全能夠滿足醫院 724 小時的不連續工作。4.74.7支持數字簽名技術支持數字簽名技術電子病歷目前還不具備法律效力，但是，隨著國家衛生系統電子認證效勞管理方法的公布，電子病歷系統必須能夠支持數字簽名技術，以便今后的實際使用。4.84.8 嚴格、平安的權限管理嚴格、平安的權限管理電子病歷系統中有嚴格和平安的權限管理模塊，用戶的使用權限能夠細分到系統中的每一個功能模塊。按照用戶的不同職務、不同職稱級別、不同的部門，系統都有嚴格的權限控制，從而保證病歷資料信息不會出現泄漏，從而保證了患者的隱私權問題。主要表達在：醫生、護士、醫務處管理人員、病案室管理人員等不同部門的人

29、員權限是不同的。醫生只能編輯自己病人的病歷，查看護士填寫的護理記錄內容，而不能修改，反之護士也是。醫生不可以隨意查看其它科室的病人病歷，除非病人有跨科處置或者會診的要求，相應科室的醫生才可以查閱。已經歸檔的病人病歷資料由病案室負責保存和管理，如果臨床科室有需要借閱病歷，需要通過病案室的借閱審核，臨床人員才可以查看到。同時，每一次的借閱過程都會被系統記錄。4.94.9擴展性強擴展性強電子病歷系統要采用分立化、模塊化功能設計，擴展性強，能夠適合不同客戶需求。即能夠適應各種規模醫院的需要，不僅能滿足大中型醫院高強度、高復雜性的業務需要，也能滿足小型醫院根底的業務需求。在醫院實施信息化管理的過程中，醫

30、院要求可以在不同的階段，選用一些軟件產品進展實施，并在條件成熟的情況下，進一步實施其他的軟件產品，同時保證整個信息建立的無縫連接與整合。以電子病歷為根底構架的醫院信息系統，能夠切實地集成實驗室信息系統(LIS)、醫學影像處理系統RIS/PACS 、醫院管理信息系統HIS 、遠程醫療等眾多應用. v系統。電子病歷系統中提供了數據接口，為其它系統擴展使用，以滿足用戶的不同需要。用戶可以根據自己需求，進展局部調整，并通過外掛模塊，增強系統功能。4.104.10 滿足醫院分布式應用的要求滿足醫院分布式應用的要求隨著醫院集團化的不斷開展，電子病歷系統也要能夠滿足醫院分布式的應用模式。集團醫院下的多個院區

31、雖然處于不同的地理位置，但可以都統一使用電子病歷系統，并通過網絡實現數據交換和共享。同時，系統中采用了特有的權限控制方案和加密技術，完全能夠滿足各個分院數據的 XX 性、平安性和不能隨意調取的總體需求。4.114.11 臨床決策臨床決策支持支持電子病歷系統具備準確、完整的以多媒體病歷為核心的臨床醫療數據庫。臨床醫師詳細了解病人病情之后，把診斷、治療、預防、預后、病因等方面的臨床情況轉換成問題形式。然后進入系統的數據庫進展檢索，收集問題的相關資料，包括設計較好的病例對照研究、隨機對照實驗、病例報告或有缺點的臨床實驗及個人的臨床經歷。再對這些資料進展分析，評價它們的正確性和有用性，以及作用的大小和

32、臨床上的實用性，從而找出針對這些問題的最正確證據。最后將最有力的病因、最適宜的診斷方法、最準確的預后估計及最平安有效的治療方法用于病人。這也為今后循征醫學和臨床路徑方法更好的應用于臨床提供了可能。決策支持系統的內核是包括所有知識和經歷的知識庫，推理程序可以根據這些知識庫中的知識和經歷生成建議以支持決策。決策支持系統生成建議的質量取決于知識庫中醫學知識的質量。醫學知識一般有兩個來源，醫學文獻指記錄已歸檔的知識和某一領域的專家指專家的臨床經歷 。現在電子病歷系統中所有的醫學知識庫內容也都是通過這兩種方法來獲得。針對任何一種醫學知識，系統先通過知識采集引擎把知識采集進來，然后通過解釋引擎利用知識模型

33、在知識庫中查找相應的解決方案，逐步縮小目標 X 圍，最后由知識庫系統判定歸于何種類別的醫學知識，并存儲于知識庫中相應的位置。4.124.12 支持臨床科研、數據挖掘支持臨床科研、數據挖掘及隨訪及隨訪病歷作為醫院的財富，它的研究價值在于“長期、大量的臨床數據積累的根底上的，. v不同的科研工程都能夠從病歷中獲取到所需的內容，因此病歷中作為科研中有用的數據都應該以標識的方式保存下來。電子病歷系統特有的構造化設計方式，完全能夠到達今后醫院的臨床科研與數據挖據要求，為臨床提供輔助診斷，為科研、管理提供有價值的統計數據。病人隨訪功能是對每個系統中的病人建立隨訪表，并以隨訪表的方式對病人的隨訪數據進展查詢

34、。系統根據每個進入系統的病人所采集的數據工程建立隨訪表，隨訪表以數據工程為縱軸，以時間為橫軸對隨訪數據進展查詢。4.134.13 支持數字醫療設備支持數字醫療設備電子病歷系統提供接口模塊，可以直接采集數字醫療設備中的各類數據圖形、聲音、數值等 。這些設備包括：ICU、血液凈化儀、腦電圖機、心電圖、數字聽診器、數字體溫計等。4.144.14 支持無線應用支持無線應用由于醫生和護士的許多工作都在病人的床邊進展，因此，電子病歷系統能夠完全支持各種移動應用。系統支持 PDA、平板電腦、移動查房車等多種移動設備，臨床醫護人員可以使用這些設備訪問電子病歷系統，查閱病人的病歷資料，醫生可以直接下達醫囑信息，

35、而護士可以使用 PDA 進展醫囑執行，并記錄體溫、脈搏等生命體征信息。無線臨床信息系統運用高效、實時、移動化的信息處理方式，實時記錄醫院各個環節的醫療信息、醫療和收費過程，便于醫院管理者及時準確地掌握醫院各項信息，從而利于管理層根據情況實時做出決策判斷，完善醫院的考核體系，提高了醫院管理效率和管理力度。4.154.15 技術先進，運維簡單技術先進，運維簡單電子病歷系統采用最先進的技術架構，利于今后的系統功能升級。支持目前的各種主流數據庫，如 DB2、Oracle、SQLserver 等，減少用戶在數據庫上的投資。. v 系統運維簡單，用戶維護人員僅需花精力維護效勞器局部，改變了以往在大量終端上

36、維護的麻煩。提供大量的跟蹤日志功能，幫助維護人員處理操作失誤和系統故障。5 5 電子病歷系統主要功能模塊電子病歷系統主要功能模塊5.15.1門診門診管理模塊管理模塊門診管理功能模塊要能夠滿足門診診療工作的實際需要，主要用于幫助門診醫生查閱歷次病歷，記錄病人的診療經過及隨訪資料，下達醫囑，申請檢驗檢查工程并查看報告，開處方等。通過門診系統的使用，醫護人員可以減少許多不必要的工作環節，從而提高醫院工作效率。5.1.15.1.1門診醫生工作站門診醫生工作站門診醫生工作站有兩種方案，一種是采用 HIS 系統的門診醫生工作站，將電子病歷系統中的門診病歷編輯模塊嵌入到門診醫生站里，另一種是完全采用電子病歷

37、系統的門診管理模塊，醫生通過電子病歷系統中的醫囑和處方功能下達醫囑信息，然后由接口程序將醫囑信息傳遞給 HIS 系統進展計費和收費工作，從而完成整個病人的就醫流程。5.1.1.15.1.1.1門診病歷門診病歷門診病歷的主要功能是記錄病人在整個門診診治過程中的各種病歷資料，包括主訴、病史、體格檢查、診斷、治療方案等內容。整份病歷都是采用的構造化輸入和存儲方式，不僅方便門診醫生的錄入，而且有利于今后科研和教學上的病例查詢、分析及統計。在病人初診時，即建立用戶檔案，并可以在今后的診治過程中直接查看和使用。主要包括的內容有個人信息、性別、年齡、聯系方式、出生地等 ，家族史相關疾病如高血壓、腎臟病、糖尿

38、病等的上兩代與下兩代及同代中患病人數 ，既往病史過去所患相關疾病及發病年月 ，個人生活史如吸煙史、飲酒史等 ，起病時病癥。病歷內容主要使用構造化模板進展錄入。門診醫生可以根據實際需要，建立不同疾病的門診模板，在需要時直接進展調用。模板的使用權限分為科室級別和個人級別兩種。系統中配備有多個診斷庫，包括西醫 ICD9、ICD10、病理診斷編碼，以及自定義的診. v斷庫。臨床醫生可以根據需要選擇使用，方便了臨床操作。系統中提供了歷次病歷的查閱以及導入功能。門診醫生可以很方便的查看到病人既往門診以及住院治療的病歷，并可以將相應的病歷資料直接導入到本次門診資料中，從而防止了再次錄入，節省了門診時間。門診

39、病歷可以進展實時的打印輸出，交給病人保存。同時，系統還可提供 PDF 文件格式等其他輸出方式，并將該文件刻錄到光盤上，提供給病人，便于病人的保存。5.1.1.25.1.1.2門診醫囑門診醫囑門診醫囑的主要功能是編輯病人在本次治療過程中的醫囑信息，包括用藥，檢驗，檢查，囑托等內容。所有的醫囑內容都采用標準的醫囑數據字典，并通過快速的拼音首字母檢索方式進展錄入，加快了錄入時間。為了進一步提高醫囑錄入時間，系統提供了醫囑組套的功能。即由門診醫生根據不同疾病的需要以及個人經歷，事先將一批醫囑維護成醫囑組套，在需要的時候直接調用，并做適當的修改后進展下達。同時，門診醫囑內容也可以將以往治療過程中的醫囑內

40、容導入后，再修改編輯。門診醫囑和處方功能可以接口合理用藥監測系統，從而保證用藥的平安性。5.1.1.35.1.1.3電子處方電子處方電子處方的功能主要是將醫囑中的藥品內容轉換為處方，并把處方信息發送到醫院的收費系統和藥房系統中，以便于病人繳費和取藥。使用電子處方功能可以有兩種方式：一種方式是由門診醫生在系統中編輯完處方內容后，將處方打印出來，然后進展手工簽名或蓋章，交給病人。病人拿處方去交費處繳費，然后再去藥房取藥。另一種方式是要將海泰電子病歷系統與醫院原有的 HIS 收費系統以及藥房系統相對接。這樣，在醫生編輯完處方后，提交處方信息，處方信息傳遞到收費系統，病人到收費處交納費用后，該處方信息

41、再傳遞到藥房系統中，由藥房工作人員按方拿藥后交給病人。這樣操作的好處是能夠有效的解決處方留失問題。處方和醫囑中的藥品內容是一樣的，因此系統中提供了處方和醫囑的轉換功能。即醫. v生可以選擇首先編輯醫囑還是處方，然后將相應的內容轉到另一個模塊中，防止了重復錄入。5.1.1.45.1.1.4檢驗檢查檢驗檢查檢驗、檢查的功能主要是讓醫生通過系統申請檢驗和檢查工程。如果醫院有實驗室系統LIS或影像系統PACS的話，還可以通過網絡將檢驗和檢查結果返回到電子病歷系統中，以方便醫生的查閱。系統中記錄并實時保存病人每次的檢驗結果，包括血尿常規、生化、肝功能、腎功能、血糖等常用檢驗工程結果。對于保存的結果，電子

42、病歷系統可提供了一些實用和方便的處理功能。如對異常的結果采用突出的顏色標記，以便醫生可以一目了然的看到。還可以根據醫生的要求，按照報告時間或者單據工程將病人長期的檢驗結果進展排序，并動態顯示出歷史趨勢圖，這樣可以讓醫生更直接的了解到病人檢驗指標的長期變化情況。對于輔助檢查信息，如 B 超，放射科造影，病理活體組織檢查等，系統可以直接從相應的 PACS 系統中將檢查結果導入并保存。而對于在 PACS 系統中保存的圖片信息，系統采取遠程調閱的方式供醫生進展查看。5.1.1.55.1.1.5預約預約為了保證慢性病治療的延續性，大多數病人都愿意與自己的主診醫生預約看病。因此，系統中的預約功能可以幫助醫

43、生和病人合理的安排預約時間。通過預約，醫生可以了解到當天自己預約病人的人數和時間，以便為其他病人進展安排，防止出現某天就診人數過多，導致醫療質量下降。5.1.1.65.1.1.6工作量統計工作量統計為了方便門診科室的管理，系統中設計了工作量統計功能，能夠讓門診管理人員很方便的了解到當天本科的門診病人量、各個醫生診治的門診病人量等統計信息。. v5.1.25.1.2門診護士工作站門診護士工作站5.1.2.15.1.2.1分診叫號系統分診叫號系統分診叫號系統主要針對院內所有門急診科室的候診病人進展自動的分診排隊管理。通過合理的順序呼叫病人進入診室進展就診，減少人為干預。并與門急診醫生工作站合為一體

44、，從而解決病人候診混亂的問題，進優化了患者從掛號到就診的一系列環節，讓病人候診一目了然。幫助病人快捷有序的進展診療活動。該系統主要功能包括：就診病人掛號排隊管理、隊列顯示、語音呼叫、預約調整、擇醫管理、插隊管理、落伍處理、復診病人處理、轉科處理、退號處理等功能。5.1.2.25.1.2.2門診預約掛號系統門診預約掛號系統門診預約系統主要用來處理病人提前的預約掛號。該功能包括了現場預約掛號功能、自助預約、短信預約、網絡預約功能。5.1.2.35.1.2.3門診排班門診排班門診預約所需要的醫生排班信息，來自于由護士維護的排班表，護士可提前所排日期未過排定門診醫生出診的日期時間，也可以進展相關修改。

45、當某班次的出診醫生要變化時，已預約在其名下的病人，調整至同診療組其它醫生名下。5.25.2住院住院管理模塊管理模塊海泰電子病歷系統中包括有住院管理功能模塊，能夠滿足住院診療工作的實際需要，主要用于幫助住院部醫護人員記錄各類住院病歷資料和護理資料，查閱歷次病歷和隨訪內容，下達和執行醫囑，申請檢驗檢查工程并查看報告，打印病歷資料等。通過住院系統的使用，醫護人員可以減少大量的文字書寫工作，將更多的時間投入到病人的診療過程中。. v5.2.15.2.1住院醫生工作站住院醫生工作站5.2.1.15.2.1.1病歷病歷書寫書寫書寫各類病歷資料是臨床醫生或護士十分重要，同時也是比擬繁瑣的一項工作。電子病歷系

46、統根據病歷書寫規 X的要求，將各類病歷資料都整理到系統中，并進展構造化處理，提供了方便、快捷和準確的填寫方式。這樣，既能提高了醫生的工作效率，又能滿足了病歷書寫的要求。系統提供填寫的病歷資料包括首次病程記錄、入院記錄、病程記錄分病程記錄、上級醫師查房記錄、術后病程記錄、診療操作記錄等 、術前小結、手術記錄、各種談話記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、病案首頁以及各類護理資料，如體溫單、入院評估單、一般護理記錄單、特別護理記錄單、各類動態觀察表等等。在病歷資料填寫中，系統提供構造化模板的填寫方式，既可以加快醫護人員書寫病歷的時間，滿足目前的病歷格式要求。同時也為今后的科研統計提供根底的臨床數據。

47、在使用構造化模板的時候，系統可以根據醫院的要求，不設置初始值，而由醫生按照病人的實際情況順序錄入。同時，為了保證醫生錄入的工程不出現遺漏和過失，系統還設置有校驗的功能，能夠對錄入內容進展檢查，以滿足病歷書寫質量的要求。系統中對病歷資料進展了構造化和數據化的處理，病歷資料中重復的內容可以由系統自動生成，防止醫生要重新二次輸入，從而大大地節省了時間。5.2.1.25.2.1.2病歷病歷打印打印由于目前電子病歷還沒有通過國家法律認可，所以，病歷資料內容仍然需要紙質保存和存檔。電子病歷系統提供所有病歷資料的打印功能，并可以按照醫院對打印格式的要求進展定制。打印功能分為兩種形式。一種是整份打印，如入院記

48、錄、手術記錄、出院小結等，醫生可以一次性填寫完成后打印。另一種是實時打印，如病程記錄，醫生每填寫完一次病程記錄后，就可以打印出來進展手工簽名。在系統中是使用續打功能來完成這一操作過程的。. v5.2.1.35.2.1.3住院醫囑住院醫囑電子病歷系統提供有完善的住院醫囑功能。針對住院醫囑有兩種解決方案。一種是使用 HIS 系統中醫生工作站的下醫囑以及護士確認計費并執行醫囑的功能，而只是通過接口方式將已經執行完畢的醫囑信息顯示在電子病歷系統的界面，以供醫護人員查閱，此種方式的優點在于不影響醫院現有的流程，兩個系統之間的接口開發也比擬容易，缺點是醫生要同時操作兩個系統，比擬麻煩。另一種方式是由醫生通

49、過電子病歷系統編輯和下達醫囑。由電子病歷系統提供方便的醫囑編輯和下達功能，完成 HIS 系統中醫生工作站的下醫囑操作。醫生在編輯醫囑時，也可以通過與 HIS 系統的接口，查看到 HIS 系統藥房模塊中的藥品庫存量，進而編輯和下達醫囑。醫生提交醫囑后，醫囑信息會傳遞到住院護士的執行醫囑功能模塊中，由護士確認計費和執行醫囑。護士執行醫囑的模塊可以使用 HIS 系統的護士工作站，同樣也可以使用電子病歷系統的護士醫囑功能模塊，完成整個醫囑的流程。此種方式的優點在于醫生只需要操作一個系統就能夠完成全部臨床工作，操作簡便，缺點在于電子病歷系統與 HIS 系統之間的接口開發工作量較大。5.2.1.45.2.

50、1.4檢驗檢查檢驗檢查醫生可在電子病歷系統中為病人申請檢驗檢查工程，該檢驗檢查申請信息將通過接口傳給 HIS 醫囑系統、LIS 系統或者 RIS 系統。當 LIS 系統或者 RISPACS系統得出檢驗檢查結果后，再通過接口將報告數據傳給電子病歷系統。這時，醫生就可以通過電子病歷系統查看病人的檢驗檢查結果。如果需要將檢驗檢查結果寫入病程記錄中時，還可以通過系統直接將所需內容導入。整個流程中，醫生不用在多個系統中來回切換，方便了醫生的操作。同時也實現了無紙化操作，可以大大節約醫院的醫療本錢，提高工作效率。5.2.1.55.2.1.5醫療提醒醫療提醒電子病歷系統中為醫護人員提供有多種提醒功能，以提高

51、醫療質量，減少醫療護理過失，更好的為病人效勞。. v對于醫生的提醒首先包括病歷書寫時間上的，如首次病程記錄在 8 小時內完成、入院記錄在 24 小時內完成、病程記錄至少 3 天一記、主治醫師查房 5 天一記、主任醫師查房 7天一記等。同時，為了方便醫院根據自身的不同情況進展調整，系統提供了配置功能，醫院可以對具體的提醒時間進展調整。其次，系統還能夠針對不同的疾病診斷、檢驗結果、檢查結果，給予臨床治療的提示。醫生在病歷書寫以及日常工作中，能夠很方便的得到系統的提示。5.2.1.65.2.1.6 三級醫生病歷審核三級醫生病歷審核電子病歷系統中表達有三級醫生病歷審核制度，不同職稱的醫生在系統中設置有

52、不同的功能權限。這樣，上級醫生可以查閱到下級醫生填寫的病歷記錄，并能夠對其中的內容進展修改，修改完成后在病歷記錄中簽名。下級醫生能夠查看到上級醫生填寫的病歷內容，但不能進展修改。5.2.1.75.2.1.7 重點病人申報重點病人申報系統提供有重點病人申報功能，當出現需要重點關注的病人，如危重、疑難病人；有醫療缺陷或醫療糾紛的病人；涉及司法案例的病人等，臨床科室醫生可以上報到醫務管理部門進展重點關注。5.2.1.85.2.1.8 病歷摘要病歷摘要病歷摘要的界面顯示有該病人目前的病歷摘要內容，供臨床醫護人員進展整體的查閱，從而對病人目前的病情有總體的認識。病歷摘要顯示的主要內容包括有以下幾局部：病

53、人的一般信息包括病人 XX、年齡、病床號、入院日期、護理等級、主要診斷、主治醫生等；醫囑信息包括長期醫囑和臨時醫囑；病程記錄信息包括最近書寫的一次病程記錄內容；檢驗信息包括最新返回的檢驗報告結果；檢查報告包括最新返回的檢查報告結果；手術資料包括與病人手術相關的手術名稱、手術時間、手術記錄等內容；護理記錄包括病人最新測量的血壓、脈搏等生命體征數據，以及護理記錄單上填寫的內容。. v5.2.1.95.2.1.9知識庫知識庫海泰電子病歷系統中提供了豐富的知識庫功能，能幫助醫生在病歷書寫以及臨床操作過程中獲得必要的臨床信息。知識庫包括的主要功能有各種疾病相關的期刊文獻，操作指南，醫學字典，藥物使用手冊

54、，常用醫用計算公式，單位換算等多種實用內容。5.2.1.105.2.1.10復制粘貼復制粘貼由于病歷的內容是具有法律效力的文件，因此其重要性是不言而喻的。在使用電子病歷的時候，就要求不能隨意復制病人的病歷內容。海泰電子病歷系統提供了完善的復制粘貼功能，即屏蔽醫生任意復制外部文件或者其他病人的病歷到本病人處。但同時又允許同一患者資料的內部復制。5.2.1.115.2.1.11 病歷歸檔病歷歸檔系統提供病歷歸檔功能。病人在出院后，由系統對出院病人的病歷進展檢查，在沒有質量問題的情況下，根據醫院醫務管理部門決定的病歷歸檔時間，系統會自動對病歷進展歸檔。具體的時間可以由醫院自己設置。歸檔后的病歷將只能

55、夠進展查詢，而不允許臨床科室的醫生進展修改。如果需要對已經歸檔的病歷進展修改的話，那么需要通過醫務管理部門的病歷召回功能來執行。召回病歷時，系統會記錄下召回用戶、召回時間和召回原因，以供質量檢查。召回后的病歷，在修改完成后，同樣能保存修改痕跡，并經過醫務處審核，最后再次歸檔。5.2.1.125.2.1.12 病歷資料的借閱與共享病歷資料的借閱與共享使用海泰電子病歷系統后，所有病人的病歷資料都以電子的方式存放在數據庫中，這樣就為病歷資料的借閱與共享帶來了方便。傳統的紙質病歷都是保存在病案室中，醫生要查看時，需要到病案室去借閱，而且每次只可以借閱給一位醫生使用。而通過電子病歷保存的病歷資料，那么不

56、需要醫生去病案. v室，只需要通過網絡進展借閱查看，而且可以滿足多人同時借閱查看的要求。同時，系統還提供了病案借閱的審核功能，即對于未經授權的用戶，是不能進展病案借閱和查看的。從而保障了病歷的平安性以及病人的隱私權。5.2.25.2.2住院護士工作站住院護士工作站5.2.2.15.2.2.1 病區管理病區管理病人入院登記后，電子病歷系統通過與醫院 HIS 系統的 ADT 接口，取得病人住院的根本信息。即病人的所有 ADT 執行工作均在 HIS 系統中進展，電子病歷系統會同步病人的這些數據，保證兩個系統的一致性，從而保障電子病歷系統的正常使用。HIS 系統中填寫的病人根本信息內容較少，護士可在本

57、系統的護士工作站上補充錄入和修改，形成完整的根本信息內容，由再保存到電子病歷系統中。電子病歷系統中的床位管理同樣需要通過與 HIS 系統的接口，到達病人所處床位的一致性。當病人出現轉床情況時，病區護士同樣在 HIS 系統中操作，電子病歷系統能夠同步HIS 系統數據，保證病人轉床成功。5.2.2.25.2.2.2填寫各類護理資料填寫各類護理資料臨床工作中，護士也需要填寫各類大量的護理資料，如體溫單、一般護理記錄單、各種動態觀察表、特別護理記錄單等等。這些工作占用了護士的大量時間。電子病歷系統的住院護士工作站中，提供以上各類護理資料的功能。同時，系統還設置了整體輸入功能，護士可以對整個病區的病人進

58、展整體操作，從而大大節省了時間。對于體溫單三測單的曲線表示方式，也是由護士錄入測量數據后，系統自動繪制曲線圖，而不需要護士再象以前手工時，要用不同顏色的筆和尺子來完成整個繪制過程。同時，系統中還設置了整體輸入功能，護士可以對整個病區的病人進展整體操作，從而能將更多的時間用在對患者的護理中。對于危重病人的特護記錄，其每日都需要記錄病人的 12 小時、24 小時出入量。系統可以根據護士錄入的攝入飲食的量和排出水分量，來自動計算出該病人的出入量，而不需要護士再手工計算了，充分表達了系統的實用性。. v5.2.2.35.2.2.3護理資料的打印護理資料的打印同醫生書寫的病歷資料一樣，護理資料也需要紙質

59、存檔。因此，電子病歷系統提供體溫單、護理記錄單、特別護理記錄單等護理資料的打印功能，并支持整份打印和即時打印兩種方式，以滿足臨床需要。5.2.2.45.2.2.4醫囑醫囑住院護士工作站可以接收到來自住院醫生工作站下達的醫囑內容。這樣就省去了護士轉抄、校對醫囑環節，既節省了時間，又防止了過失。系統中還提供了醫囑提醒功能，當新醫囑下達后，護士可以及時發現，并執行。5.2.2.55.2.2.5提醒功能提醒功能由于病區護士要負責整個住院部的病人，瑣碎的事情比擬多，因此，電子病歷系統中提供有多種護理工作提醒功能，以幫助護士及時完成工作。目前，系統中包括的提醒功能有：體溫測量、血壓測量、填寫一般護理記錄單

60、等。5.35.3中醫中醫電子病歷電子病歷5.3.15.3.1符合中醫特色的病歷模板符合中醫特色的病歷模板海泰電子病歷系統根據中醫病歷書寫規 X的要求，將各類病歷資料都整理到系統中，并進展構造化處理，提供了方便、快捷和準確的填寫方式。這樣，既能提高了醫生的工作效率，又能滿足了病歷書寫的要求。系統提供填寫的病歷資料包括入院記錄主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、中醫四診摘要、輔助檢查 、首次病程記錄病史摘要、診斷依據、中西醫鑒別診斷、治療方案 、病程記錄分病程記錄、上級醫師查房記錄、術后病程記錄、診療操作記錄等 、術前小結、手術記錄、各種談話記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、病案首頁