1、腫瘤化學治療藥物管理規范為進一步加強腫瘤化療的醫療安全和醫療質量管理，合理使用抗腫瘤藥物，結合我院具體情況，特制定腫瘤化學治療藥物的管理規范。一、遵循規范化、個體化的治療原則，嚴格掌握化療適應癥以及化療藥物的使用規范。（一）嚴格按照腫瘤的診治規范來進行化學治療：正確的診斷、準確的分期、系統的患者狀態評估、認真的治療前溝通；（二）遵循規范化、個體化的治療原則，嚴格掌握化療適應癥以及化療藥物的使用規范，由科室內部在主任醫師的主持下統一討論化療方案，具體化療方案的制定以及化療藥物的使用參照國際和中國版NCCN南。二、根據化療工作特點，建立健全并落實各項醫療質量管理制度。（一）查房制度：對腫瘤化療患者

2、，各級化療從業醫師應嚴格遵循醫院相關規定進行三級醫師查房；（二）疑難、危重及死亡病例討論制度：嚴格依照醫院相關規定進行疑難、危重及死亡病例討論，腫瘤化療的疑難、危重及死亡病例的討論應有化療專科或化療專業組負責人參加，并提出討論意見；（三）病歷書寫制度：根據化療工作特點，在嚴格按照病歷書寫規范要求完成各項病案書寫的同時，須及時、詳細記錄化療方案的制定和具體的執行情況，以及不良反應的出現時間、程度、處置措施和轉歸等；出院醫囑中注明如何觀察和發現骨髓抑制等常見不良反應的方法、如何應對常見問題、復查或再次治療時間以及緊急聯絡方式等主要注意事項；（四）化療知情同意制度：化療前應向患者或患者授權的被委托人

3、全面告知病情、治療方案、化療可能導致的副作用和風險以及經濟負擔等，并簽署化療知情同意書；（五）嚴格執行查對制度：化療從業醫師和護士在開具和執行化療醫囑或處方時，嚴格執行“三查八對”，核對藥品配伍，注意化療藥物超敏反應、消化道反應和溶解綜合征等不良反應的防治，以及水化、解毒和解救等處理措施的落實。三、嚴格遵醫囑應用化療藥物，對腫瘤化學治療藥物的超常規、超劑量、新途徑的用藥方案，應由臨床醫師和臨床藥師通過病例討論確定，必須在主任醫師的主持下統一討論后才可使用，并有備案。四、規范、正確地使用腫瘤化學治療藥物，對可能發生的不良反應有處置預案。科室具有開展化療業務所需的所有基本條件：氧氣供應系統和消毒隔

4、離等基本醫療條件，配置有心電監護儀、吸痰器和搶救車等預防及救治嚴重化療不良反應的相關設備；做好化療前的預處理，化療前各重要器官功能和身體狀態是否調整到適宜狀態，對常見嚴重化療毒副反應（如抗過敏、嘔吐、水化和崩解綜合癥等）進行預防處理的防治；所有醫生、護士對各種化療藥物可能發生的不良反應，包括藥物過敏、藥物外滲、化療后骨髓抑制和惡心、嘔吐等有清楚的認識，并能及時準確地執行各種對癥處理；（4） 化療期間不良反應監測：化療期間，每周查血常規2-3次，每周期至少查肝腎功能1次，心臟等檢查按需進行；（5） 化療藥外漏的應急預案：立即停止化療藥液的注入，通知值班醫生及護士長。避免局部受壓，外滲局部腫脹嚴重

5、的遵醫囑處理，外滲24小時內可有冰袋局部冷敷。疼痛劇烈者可用2噴1多卡因100m©2燒魯卡因2ml+地塞米松5mg局部封閉。（6）化療后惡心、嘔吐的應急預案：按化療相關性嘔吐（CINV）嚴重度分級進行處理。重度CINV推薦：5-HT3拮抗劑+NK-1受體拮抗劑+激素三聯。中度CINV推薦：5-HT3拮抗劑+激素二聯。輕度CINV推薦：激素為主。（7）化療后骨髓抑制的應急預案：暫停化療或化療減量，G-CS喈刺激造血，必要時預防或治療感染；（8）護士執行用藥觀察制度并觀察病人用藥后的反應。五、對腫瘤化學治療藥物使用實施分級管理。（一）對于一線治療使用的常規化療藥物，如乳腺癌中的阿霉素，非小細胞肺癌中的鉑類藥物等，具有化療從業資格的主治醫師即可使用（但仍需上級醫師定期審核）；（二）在進行二線治療時，需有副主任醫師的參與、討論后才可使用；（三）對腫瘤化學治療藥物的超常規、超劑量、新途徑的用藥方案，要在主任醫師的主持下統一討論后才可使用。六、建立腫瘤化療質量監控、管理體系，成立質控小組，