1、 ICU 目錄ICU醫療質量管理制度-2ICU 醫療質量持續改進制度-3ICU主任崗位責任制-6ICU醫師崗位職責-7 ICU值班工作制度-8 ICU病房管理制度- - - 10ICU會診制度-11 ICU 病人實施危重程度評分制度-13 病歷書寫制度-14 ICU醫囑制度-15 ICU收治與管理制度-16 重癥醫學科收治標準-17重癥醫學科患者轉入、轉出程序-20 ICU病人外出檢查處理流程-22ICU病房防止醫療事故重點措施-23抗菌藥物合理使用管理制度-24疑難、危重病例討論制度改進措施- - 2 5醫患溝通制度-2 8 ICU醫療質量管理制度1. 嚴格依法從醫，杜絕無證行醫。2. 從醫

2、院全局出發，積極配合院里工作，與其他科室相互配合。3. 設立醫療質量監督組，科主任負責組織科室質量監督活動。4. 科室堅持患者第一、醫療質量第一的宗旨。5. 嚴格掌握有創性檢查及治療適應證，作好術前準備及術后工作，嚴格遵守患者及家屬知情同意制度。6. 加強病例書寫質量的監控。病歷書寫及時、準確，嚴格按照醫療事故處 理條例及中華人民共和國執業醫師法要求書寫。7. 加強疑難、危重病人的管理與治療。8. 落實、強化三級醫師查房制度。9. 加強用藥合理性與安全性的管理。10. 加強護理質量的管理。11. 加強醫院感染的管理。12. 加強醫療風險的管理，加強醫患溝通制度的執行。13. 加強危機管理，強調

3、對突發意外事件防范措施及處理的優先原則與次序，提升應急、應變能力；制定重大突發事件應急預案。14. 加強服務意識，提高患者的滿意度。 ICU醫療質量持續改進制度1、質量管理1) 科主任負責質量管理與持續改進工作，落實“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及工作制度，體現全面質量管理與持續改進；2) 每月召開1次科室質量與安全講評會議，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄；3) 科室對醫護人員進行心肺復蘇等技能的教育及培訓，落實“住院醫師規范化培訓方案”，考核復蘇后基本生命支持的技能，有計劃，有記錄。主治醫師與護師以上人員心肺復蘇技能應達到較高級水平；4) 制定全員培訓計

4、劃和主治醫師以上人員的培訓規劃，做到知識不斷更新。積極引進新技術新業務，有相關培訓內容、討論記錄和操作規程，有代表科室特色及水平的技術項目。全員參與質量管理與持續改進的全過程。2、醫療規范1) 有危重癥患者常見多發病“臨床診療指南”及“醫療護理操作常規”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規”指導臨床工作。制定患者收入、轉出ICU的標準、原則及流程，確保患者得到連貫的、標準和規范的醫療服務；2) 有合理使用抗生素的規范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施；3) 有合理使用血液與血液制品的規范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施；4) 有基本和必需的搶救設備與設施目錄，其配置符合三級醫

5、院數量要求，保持搶救設備完好備齊，有專人管理，每日交接班。有人工呼吸機和其他搶救設備使用記錄和操作規程及保養紀錄，工作人員能夠熟練操作設備。有設備不足時的緊急調用方案；5) 有科室專業特色的“醫院感染控制制度”，專人管理，有應急預案，有記錄。對MRSA、MRSE、ESBL及真菌感染等特殊菌種感染患者應予適當隔離（轉入單間）。3、醫療安全1) 醫護人員熟悉醫療事故處理條例內容要求，落實“科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施”，制定科室“醫療差錯及事故報告處理制度”，建立醫療差錯及事故登記本，對發生的醫療差錯及事故要立即報告醫務科，并登記、討論；2) 有“疑難危重癥患者診療方案確認流程”，患者病情

6、發生變化需臨時改變診療方案時要按照“住院患者診療方案臨時改變時的決定程序”進行，患者診療方案的制定由主治醫師以上人員確定；3) 對醫療活動中發生的異常醫療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性；4) 建立“危重患者管理制度”，科室應加強對危重患者的管理及觀察，進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫務科；5) 建立“新技術新業務準入管理制度”及“新開展有創操作報批制度”；6) 履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫師應熟悉目錄內容。告知患者及其家屬拒絕復蘇和放棄維持生命

7、支持治療的權利和責任。4、病種質量控制1) 有醫務科對ICU的質量監控制度，有記錄。有臨床、醫技科室支持制度，使重癥患者能得到醫院提供的優先診療、檢查等服務；2) 收治患者的適宜性。制定患者入、出室“危重程度評分”制度并得到落實，有實施紀錄；3) 治療方案的正確性。診療方案的確定應由具備本專業資格的主治醫師負責；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫師及以上人員制定；診療方案中有避免并發癥的內容；病程記錄中有診療方案及實施的內容。對執行診療計劃中出現的問題要有明確的變更或調整程序；4) 檢查與處理的適應性（適應癥、檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等），醫技科室檢查項目（CT，MRI，彩超等

8、）與診治工作要相關。有創操作（介入治療、內鏡、血管造影等）項目與疾病診治要適宜；5) 用藥的合理性與安全性，處方、醫囑要以本院“用藥指南”或規范為基礎，醫師、護士應知曉本科常用藥物的信息（適應癥、禁忌癥、配伍禁忌等），重點是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯合應用的適應癥等），抗生素應用要有細菌培養與藥敏檢查結果的支持。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據與給藥方法，避免同種重復用藥，對易發生不良反應的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關內容記錄在病歷中。如發生不良反應要按制度規定及時上報；6) 處理急危重癥患者的應急反應能力。制定“科室處理急危重癥患者的

9、應急預案”，對預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工具暢通，以使出現各種突發事件時相關人員能確保按時到位。5、醫療核心制度1) 三級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房次數和及時性，查房前做好各項準備，查房時按規范進行，結合國內外進展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談論病情，以保護醫密。2) 死亡病例討論制度：應在患者死亡一周內進行討論，由科主任或副主任醫師以上人員主持，并記錄。3) 疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫師以上人員主持，根據病情進行討論并記錄，會診醫師應為

10、主治醫師級以上人員，在24小時內完成。4) 晨會與值班交接班制度：醫師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫師交接班記錄本，危重患者進行書面及床頭雙交接班，每班有記錄。 ICU科主任崗位職責1.在院長領導下承擔臨床科主任的全部職責，是ICU 診療質量與安全管理和持續改進第一責任人，應對院長負責。確保ICU 為病人提供優質、安全及合理的治療。2.ICU 科主任應是醫院“醫療質量管理組織”的成員，參與醫院醫療質量與病人安全管理工作。3.本崗位基本要求與能力3.1 是具有相應危重病醫學執業資格的副主任醫師及以上人員；3.2 在ICU 病房工作至少五年以上，具有相應ICU 訓練水準、

11、熟練的專業技術、豐富的臨床經驗，了解危重病醫學的進展情況。3.3 在病房從事ICU 臨床及管理工作，或是授權一名具有同樣資格的副主任醫師從事上述工作。3.4 具有與各臨床與醫技科室間協調的能力，能參與檢查、評價醫院內合理利用ICU 醫療資源的情況。 ICU 醫師崗位職責1.在科主任的領導下工作，參加日常、夜班和節假日值班。緊急呼叫，不論是夜間或休息日，必須趕到病房或立即與病房取得電話聯系。培養吃苦耐勞、勤奮好學的作風和對病人生命安全高度負責的精神。2.新畢業住院醫師應經過麻醉科、普通外科、心血管內科、呼吸內科、心電圖、血液凈化等有關科室輪轉，能較全面系統的掌握危重病醫學的基礎及專業理論知識，并

12、培養一定急救應變能力，為醫治危重病人打好基礎。3.病歷書寫（轉科記錄或住院記錄）要求24 小時內完成。要求條理清晰、重點突出、字跡清楚、語言通順、完整準確。病程記錄及時，準確反應病情變化，治療效果及上級醫師的查房意見，死亡、轉科、病人會診，交接班以及出院病人，都要有完整的病歷手續。各項監測數據定期記錄在規定表格上,字跡清楚，及時繪制各種圖表。4.熟悉各項基本技術操作（如：急救復蘇術、心導管術、動、靜脈插管術等），熟悉各種重要儀器（呼吸機、除顫器、床邊監測儀等）的使用操作常規。關心儀器的保管、愛護公物，損壞要賠償。5.對所管病人應全面負責。隨時了解觀察病人病情變化，及時向主任、主診（管）醫師匯報

13、，提出初步的診治意見。第一年參加工作的住院醫師必須實行24 小時住院醫師制。因隨訪、出診或去圖書館等要向值班醫生報告去向。下班前應向值班醫生交好班，應床頭交班，不交班不能離去。在主治醫師指導下開醫囑，并每日檢查醫囑執行情況。特種藥品（白蛋白、脂肪乳等）須在主治醫師指導下開出醫囑和處方。嚴防差錯事故。主任、主治醫師查房時匯報病人病情。他科會診時應陪同診視。6.在接到手術室、急診室或其他科室通知后，應守候在病室內，做好接收病人的準備（如：安裝并檢查呼吸機及必要的急救器械）。在病人到達后，接收有關科室轉來的全部病歷資料。手術后病人的轉入，必須了解手術情況，麻醉方式、術中出血量、尿量、輸液成分、輸液量

14、，并標記各種引流管和記錄引流量，做好交接班。重點患者轉出后三到五天內進行隨訪，必要時向主治醫師匯報病情。7.家屬探視時要求主管病人的醫師主動及時與家屬溝通。8.自覺遵守醫院各項工作制度，嚴格無菌操作，做好隔離消毒工作。9.不斷學習國內外醫學科學先進經驗及進展，較好的掌握一門外語，閱讀外文書籍。在主治醫師指導下，每年完成一篇文獻綜述。參加病歷資料整理和分析，不斷總結臨床經驗。10.本崗位由經過ICU 專業培訓，并經技能考核合格的執業醫師擔任。 ICU值班工作制度白班醫生崗位職責1. 全面掌握自己所管病人的病情、診斷、目前存在的問題和治療方案，了解自己所管病人需要觀察的主要指標及觀察方法。2. 按

15、照上級醫師查房意見負責自己所管病人各項治療措施的落實執行和每天至少1-2次向病人家屬解釋患者病情變化、診療方案調整情況。3. 負責上班期間自己所管病人病情變化、處理，注意各項檢查結果及時追蹤，發現異常及時處理，并完成相應病歷、病程記錄的書寫。4. 按照首診負責制度負責日間病人的收治、搶救工作，根據病情需要和ICU危重病人會診、請示制度要求及時完成會診、請示上級醫師，按照會診意見、上級醫師的意見制訂出搶救治療方案，并及時完成首次病程記錄、搶救記錄的書寫。5. 負責當管床醫生因休息、請假等原因不在崗位時病人的病情觀察、診療和相關病志的書寫，及向病人家屬做好病情解釋工作。6. 下班前需將當天病區所有

16、檢查報告結果歸入各自的病歷，并對全病區病人的診斷，采取的治療措施、每個病人存在的問題、需注意的事項向夜班醫生詳細床邊交班，對特殊病人應寫交班記錄進行交班。夜班醫生崗位職責1. 提前三十分鐘到達科室進行床邊接班，掌握全病區病人的基本病情、診斷、主要治療方案和病人存在的主要問題，了解各病人需要觀察的主要指標及觀察方法。2. 負責夜班期間全病區病人的癥狀、體征、病情變化的觀察，作出相應處理，注意各項檢查結果及時追蹤，發現異常及時處理。并在病歷上作相應記錄。3. 按照首診負責制度負責夜班期間病人的收治、搶救工作，根據病情需要和ICU危重病人會診制度要求及時完成會診、請示二線、上級醫師，按照會診意見、上

17、級醫師意見制定出搶救治療方案，并及時完成首次病程記錄、搶救記錄的書寫。4. 負責夜班期間向病人家屬的病情解釋工作。5. 作好次日晨交班的各項資料準備工作，將夜間新收病人、原有病人的病情、處理情況和存在的危險、需要進一步完善的診療措施，按ICU交班規范要求認真交班。6. 認真完成值班記錄的書寫，對特殊病人應寫交班記錄進行交班。 ICU 病房管理制度1. 主任和護士長對ICU的行政管理和醫療護理工作全面負責，病房在科主任領導下，由護士長負責管理，主治醫師給予必要的協助。保證各項工作程序和制度的正常進行，提高工作效率，保證醫護質量。2. 進入ICU必須穿ICU工作服；戴口罩、帽子、穿專用鞋或穿鞋套，

18、嚴格遵守操作前后ICU的洗手制度。3. ICU病房是一個相對無菌環境，不經病房管理者允許，任何人不得進入；上午10.00之前是查房和處置時間，謝絕參觀、會客；病區必須保持安靜、整潔，不得高聲交談，不得使用手提電話，非本科人員不得亂動ICU的設備及物品，不許在病區內走動。4. ICU一切搶救藥品、物品及設備應放置在固定位置，并有明顯標記，妥善保護和保留，不得隨意挪用或外借，所有搶救設備應完好無損，保證隨時正常運轉。藥品、器械用后及時整理、清潔、保養，使用后或損耗及時補充維修。5. 護士長全面負責保管病房財產及設備，并指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。6. 嚴格

19、執行ICU的消毒隔離制度，每月進行一次空氣培養，認真執行床單位及病區的終末消毒處理。醫療廢物、垃圾處理按要求進行，絕不允許有違規處理。7. 保證ICU病區的安全和病人的安全，發現安全隱患應及時報告醫院領導和相關部門，及時消除不良因素。8. ICU醫務人員著裝整潔、嚴肅，不得在病房內吸煙、打手機，不得在病房內大聲喧嘩。工作人員必須堅守工作崗位，嚴格執行科室和醫院的各項規章制度，不許收受紅包、請吃、藥品器械回扣，不允許藥商等進入病區。 ICU會診制度 科內會診制度1、 原則上科內新收的患者應該請主治以上級別的醫師和搶救小組成員會診，指導搶救和診療方案的制度，若病情危重者應緊急請會診，不得拖延。2、

20、 住院病人病情出現變化或疑難病例主管醫師不能解決的，應及時請上級醫師會診。3、 涉及某些專科的病情，若本科內有該專科醫師，應請該專科的醫師會診協助處理，科內專科醫師不能解決的方請它科處理。4、 按ICU查房規范要求，每天早晨交班時對科內危重病人進行簡要會診討論，指導查房重點和調整搶救治療方案。5、 對三天內不能確診或病情復雜、疑難、搶救上存在困難的病人必須組織全科會診討論。6、 申請會診的醫師必須認真做好各項準備工作，記錄上級醫師的指導意見；被邀請科內會診的醫師必須及時到場并提出相關診療意見，不得借故推脫。 科間會診制度1、 住院病人病情涉及他科，本科不能檢查處置者，經科內搶救小組會診討論和科

21、主任查房認為本科不能解決的疑難病例或需要他科協助診治或轉科的病例，應及時申請會診。2、 邀請會診程序：（1） 申請會診由住院醫師提出，主治醫師決定，報科主任審核同意。（2） 住院醫師認真填寫會診申請單，并按病歷書寫規定要求，寫出會診記錄，完成必要的檢查。（3） 值班護士將會診申請單登記后及時送到被邀科室，由接收科室簽收后通知會診醫師按時會診。3、 請會診的醫師必須認真填寫會診申請單，會診要求、目的及病情介紹應清晰、明了。4、 會診時間要求：急會診被邀請會診科室必須在收到申請單后即刻前來會診；5、 情況緊急時，可先電話聯系，再補寫會診單，普通會診在24小時內完成。6、 各級醫師必須嚴格掌握會診指

22、征，尤其是急會診指征。非急、危、重病人不得以急診方式申請會診。7、 管床醫師或當班醫師必須認真做好各項準備工作，備齊有關資料，熱情接待前來會診的醫師并詳細介紹有關情況。當會診醫師在床邊詢問病情及體格檢查時必須有管床醫師或當班醫師在旁。8、 會診結束后，會診醫師必須將會診意見認真填寫在會診單上。9、 管床醫師在會診結束后，根據病情需要，盡快按會診意見調整治療方案或進行相應專科治療，并報告上級醫師。10、 設立會診登記本，建立會診申請單簽收和會診時間登記制度。會診申請單的簽收由科室指定人員負責，會診時間登記由會診醫師負責。特殊病例在會診完成后必須記錄在科室會診記錄本上。 院內會診制度1、 疑難病例

23、需院內多科醫師會診時，由科主任提出，經醫務股同意，報告業務院長，確定會診時間，通知有關人員參加。2、 會診由申請會診的科主任主持，院領導醫務股參加，會診在申請會診的科室進行。會診時要發揚學術民主，充分討論、集思廣益。3、 會診程序：（1） 經治醫師報告病史及治療經過。（2） 申請會診的科室主治醫師做中心發言，提出會診目的及需解決的問題。（3） 參加會診的醫師發言。（4） 科主任綜合討論意見，提出診治意見。（5） 上報醫務股主任或業務副院長后確定診治意見。4、 經治醫師將會診內容整理好后記入病歷中，并記入科室會診討論登記本上。 ICU 病人實施危重程度評分制度1.對入住與出ICU 病房的病人實施

24、危重程度評分的目的是用于評價ICU 治療效能、護理質量、預測死亡風險的狀況，指導合理利用ICU 資源。2.入住與出ICU 病房的病人在接受監測和治療前后最好進行危重程度評分。3.常用危重程度評分方法甚多，可根據各ICU 自身的性質與功能選用適宜的評分方法 3.1 APACHE 評分（急性生理和慢性健康評分）系統 3.2 或MODS 多臟器功能障礙評分 3.3 或 MODS 多器官功能失常綜合癥評分 3.4 或ISS-RTS-TRISS 創傷損傷嚴重性評分 3.5 或TISS-28 治療干預評分 3.6 或Glasgow 昏迷評分（因中樞神經系統疾病而昏迷的病人）。 3.7 或根據自身ICU 的

25、性質與功能選用其它認為適宜的評分方法4.評分的途徑可有“實時”評分及“回顧”評分，有條件的ICU 可通過醫院的“臨床信息系統”實施“實時”動態的評分，無論采用何種評分系統都應嚴格遵循其規定的評分方法與程序，以確保科間、院際的評價信息比較可信度。5.評分工作在醫務處領導下實施，綜合ICU 與專科ICU 都應進行，定期將評分結果，報告院長和醫院ICU 質量與安全管理委員會，用于醫院ICU 資源利用狀況及對危重癥治療質量的持續改進，并可作為外部（第三方）評價醫院醫療服務質量與安全的重要指標。 病歷書寫制度 （1）新入院患者 1.1ICU 病歷書寫制度原則上與普通病房一致，并符合衛生部病歷書寫基本要求

26、。 1.2 姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住址、主訴、現病史、既往史、家庭史、個人生活史、月經生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見，由書寫醫師簽字。 1.3 客觀如實反映病情。 1.4 病歷內容要求完整，重點突出，次序分明，條理清楚。 1.5 病歷摘要據概括性和系統性，能確切反映病情特點，可作為初步診斷的依據。 1.6 入院24 小時內完成入院病歷書寫。 1.7 格式與內容同普通入院病歷及首次病程記錄。 （2）轉入ICU 的記錄要求 2.1 轉入ICU 不足24 小時的患者仍需有的轉科記錄。 2.2 轉入ICU 首次病程記錄應在入科4 小時內完成。 2.

27、3 記錄內容與普通病房的轉科記錄基本一致，應包括 2.3.1 因何種疾病（手術名稱，術中發生特殊情況）入科及入科方式。 2.3.2 轉入時給予何種處理（或處理原則），處理后的反應。 2.3.3 病人現實情況（生命體征等）。 2.3.4 需要繼續觀察的項目。 2.4 化驗回報單應按時間順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。 2.5 病程記錄 2.5.1 病程記錄的書寫每天至少12 次，病人病情遇有重大變化及短期調整治療應及時記錄。 2.5.2 記錄內容包括：病人病情變化，檢查結果、鑒別診斷、上級醫師病情分析查房意見，診療過程及治療效果，凡施行特殊處理時，要記錄處理及治療后的效果，要

28、記明施行時間和方法，對病情變化的簡單分析，需要值班醫生關注的項目等。書寫者應為主管醫生或代管醫生。如進修醫生的記錄應有主管醫生或代管醫生的簽名認可。 （3）轉科記錄要求與醫院統一要求相同。 （4）出院記錄和死亡記錄均按醫院要求完成。 ICU 醫囑制度1、具有執業資格的ICU 醫師具有下達醫囑的權限。2、準確錄入或書寫下達醫囑時間、病人姓名和床號。書寫醫囑時字跡要清晰，簽全名。意義要明確，不得隨意涂改，修改醫囑要簽名。3、醫囑內容要求使用中文通用名，無準確中文譯名的藥品，用公認英文代號。4、如開錯或取消未執行的醫囑用紅筆在此條醫囑中注明“DC”字樣及本人簽字。對護士已執行的醫囑，禁止使用“DC”

29、，只能下達停止醫囑。5、醫生在開完醫囑后需及時通知該病人的主管護士，以免遺漏、延誤執行。6、醫生不得下達口頭醫囑（搶救時除外）。搶救時醫生下達的口頭醫囑護士必須復述確認無誤后方可執行，搶救結束后半小時內完成口頭醫囑的補記。7、電子錄入醫囑系統應能有效識別錄入者的身份和權限。8、必要時設置不同級別醫師的醫囑權限；對明顯錯誤或超出正常使用范圍的醫囑，應有提示功能。ICU收治與管理制度1、ICU向全院所有臨床科室開放，只要符合ICU病人收治指征，均可入住ICU。2、病人在收住ICU前，應由原診治科室提出，經ICU科醫師會診確認具備收住ICU的指征后，方可收住，任何專科醫生未經會診同意前，無權擅自將病

30、人轉入ICU。3、病人入住ICU必須由原診治科室的醫護人員護送進入ICU。病情特別危重的必須有醫生和護士共同護送。4、病人入住ICU，須由其本人或其法定代理人（近親屬、監護人）簽定“ICU住院病人知情同意書”。5、入住ICU的病人，不論其何種原發病，原則上均由ICU科醫護人員實施診療管理，開出各項診療醫囑。專科醫生有向ICU醫生提出與專科有關的特殊監護、診療建議的權利和義務。6、ICU病人的專科情況，由ICU醫生提出會診，專科醫生有義務針對本專科情況及時對病人實施專科診療并做好會診記錄。7、ICU病人病情穩定后，按“哪里來，回哪里去”的原則，仍由原診療科室接收回病房。如原專科病情已緩解或基本緩

31、解，則由ICU科醫生根據病人當前的主要病情轉入相應專科病房。8、從急診科直接收住ICU的病人，病情緩解后，由ICU科醫生根據病人當前的主要病情轉入相應專科病房。9、在治病人經ICU科醫生確定病情緩解，生命體征穩定，可以轉出ICU后，與相應專科聯系，協商并共同決定病人轉科。并由ICU醫生開出轉科醫囑10、為安全醫療，未經ICU醫生確認的病人，任何專科醫生無權擅自將病人轉出ICU。 重癥醫學科患者收治標準ICU收治范圍：1. 急性、可逆、危及生命的器官功能不全，經過ICU的嚴密監護和加強治療，短期內可能得到康復的患者。2. 存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經過ICU嚴密的監護和有效治療，可能減

32、少死亡風險的患者。3. 在慢性器官功能不全的基礎上，出現急性加重且危及生命，經過ICU到嚴密監護和治療，可能恢復到原來狀態的患者。4. 具體的收治標準詳見重癥醫學科患者收治標準。ICU不適合收治的病人：1. 腦死亡者；2. 合并急性傳染病或有精神異常的病人；3. 無急性癥狀的慢性病病人；5. 晚期惡性腫瘤病人；6. 外科原發病未處理且對繼續治療有不利影響者；7. 疾病終末期治療無望或因某種原因放棄搶救者；8. 急性傳染病；9. 持續性植物狀態。ICU具體收治標準一、心搏驟停心搏驟停經搶救心肺復蘇后恢復自主心律，應收入ICU繼續進行監護與治療（要求心率、律、血壓基本穩定，適合搬運轉移。不包括病程

33、晚期的心臟停博如腫瘤晚期、疾病終末期的心臟停博者）。二、休克（一）各類休克（低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、過敏性休克等），經積極液體復蘇及初步病因治療后，生命體征仍不平穩。或伴下列情況者：1. 意識障礙；2. 血壓依賴大劑量血管活性藥物維持；3. 少尿6小時以上，無尿2小時以上；4. 嚴重的代謝性酸中毒、電解質紊亂。三、急性呼吸功能不全（一） 臨床有明顯呼吸困難或紫紺的急性發作，危及生命，需要呼吸機治療搶救；（二） 血氣分析有下列任何一項異常且經內科對癥處理后無緩解或加重者，如伴有昏迷、休克、心衰等：1) PaO2 8kPa（60mmHg）；2) PaCO2 6.6kPa（50mmH

34、g）；（三） 慢性呼吸功能不全失代償，出現嚴重缺氧、肺性腦病，需開放氣道和機械通氣者。四、急性心功能不全具有以下情況之一者：1. 急性左心功能衰竭；2. 急性肺水腫；3. 心源性休克（泵衰竭）；4. 急性心包填塞（心臟壓塞）。五、 急性心肌梗死（包括不穩定性心絞痛）伴有心衰、血流動力學不穩定、惡性心律失常。六、 嚴重心律失常臨床上有癥狀伴（或）有嚴重血流動力學改變的快速性心律失常或慢速性心律失常。對頻發室性或房性早搏是否收入ICU，應請示主治醫師以上醫師決定。七、 急性腎功能不全有明確急性腎功能不全之病因，并有下列臨床表現者：1.24小時尿量<400毫升，每小時尿量<17毫升或無尿

35、；2.血鉀>6.0mmol/L及心電圖出現T波高尖等高血鉀表現；3.血肌酐、尿素氮急劇增高。4.考慮我院目前血透室不收治新病人行血液透析的情況，上述病人建議轉院治療。八、大出血1.出血性疾病引起的嚴重急性出血并發癥：如消化道、呼吸道、泌尿道、顱內出血等；2.上消化道出血：突發大量嘔血，或出現低血壓（收縮壓< 10.7kPa或80mmHg），面色蒼白，皮膚濕冷等休克表現者；3.咯血引起突發窒息或呼吸困難、紫紺等危重癥狀；4.各部位創傷后引起的失血性休克，如肝、脾破裂，腎挫裂傷，血胸等。九、重型顱腦外傷及伴有意識障礙的腦血管意外十、重癥胰腺炎十一、各種高危病人（包括老年人）手術后監護1

36、. 各種復雜、大型手術后的危重病人；2. 圍手術期心功能不全或有嚴重心律紊亂、急性肺功能不全、難以糾正的酸堿或電解質紊亂者；3. 術中大出血、有缺氧表現者；4. 需行呼吸管理和（或）呼吸支持的病人（不包括麻醉復蘇問題）；5. 各類休克的病人；6. 各種復合傷和多發傷的病人。7. 全麻3小時以上的大手術病人（需術前預約）。十二、危重創傷、多發傷危重創傷、多發傷在傷后24時內，出現下列情況之一者：1. 危重創傷合并創傷后休克，收縮壓小于10.7kPa（80mmHg）；2. 有窒息史，呼吸異常，需手術開放氣道或機械通氣者；3. 有心跳驟停者；4. GCS小于8分鐘，瞳孔散大，或仍表現意識障礙者；5.

37、 多發傷，傷情危重者。十三、嚴重水、電解質紊亂，酸堿平衡失調（一） 臨床各科危重病出現嚴重電解質紊亂，如高血鉀，低血鉀，高血鈉，低血鈉，符合下列條件之一者；1. 高血鉀癥：血鉀>6.0mmol/L，有心電圖變化，如竇房或房室阻滯，T波高尖，QRS波增寬，室顫，心搏驟停；2. 低鉀血癥：血鉀<2.5mmol/L（周期性麻痹除外），同時伴有心電圖改變，如T波增寬，低平倒置，出現U波及Q-T間期延長，伴室性心律失常；3. 高鈉血癥：血鈉> 155mmol/L，伴煩躁，譫妄或昏迷；4. 低鈉血癥：血鈉< 125mmol/L，伴意識障礙，如淡漠、嗜睡，昏迷；5. 其他：低鎂血癥，

38、高鎂血癥，低鈣血癥，高鈣血癥，均系肝、腎、內分泌、腫瘤、胰腺疾病等部分征象，出入ICU指證應根據原發病決定。（二） 嚴重酸堿失衡：雙重性或三重性酸堿失衡同時并存，或需用機械通氣者。十四、急性中毒（CO、藥物或其他）出現下列各系統癥狀體征之一：1. 神經系統：昏迷、譫妄，驚厥，癱瘓；2. 呼吸系統：急性呼吸衰竭，如：呼吸肌麻痹、窒息、急性肺水腫，需用機械通氣者；3. 循環系統：各種嚴重心律失常，心搏驟停，休克，心肌梗死；4. 泌尿系統：急性腎功能衰竭，少尿甚至無尿；5. 血液系統：嚴重溶血性貧血，急性粒細胞缺乏，嚴重貧血、嚴重出凝血功能障礙。十五、各種臨床危象狀態：高血壓危象、甲狀腺危象、腎上腺

39、危象、糖尿病酮癥酸中毒、嚴重高或低血糖昏迷、垂體危象、高熱危象（惡性高熱）等。十六、中樞及周圍神經病至呼吸或循環不穩定，需要器官功能支持者。十七、各種原因引起的多器官功能不全綜合征。十八、其他（一） 電擊傷或雷擊傷 具有下列情況之一者：1. 電擊傷后出現心跳、呼吸驟停，心肺復蘇成功者；2. 電擊傷后出現嚴重心律失常；3. 需在ICU內觀察防治各種并發癥。（二） 溺水1. 凡出現意識障礙、心臟驟停，心肺復蘇成功者；2. 需開放氣道機械通氣；3. 循環障礙、嚴重心律失常；4. 因腦缺氧、腦水腫而出現持續昏迷。（三） 中暑 重度中暑伴意識障礙、抽搐、休克、少尿、DIC和心衰任意一項者。十九、重大突發

40、公共衛生事件患者符合入住ICU條件者。重癥醫學科患者轉入、轉出管理制度一、ICU轉入程序：1. ICU轉入的患者包括從急診收入、其它臨床專科轉入和手術麻醉科轉入。2. 除手術后麻醉復蘇的患者外，急診和其它臨床專科的患者轉入（收入）ICU前，一般需有ICU專科醫師會診，經確認符合收治ICU標準的，方可收入。3. 對輕癥外傷、無經濟能力以及不能從ICU到監護治療中獲益的終末期患者，首診醫師不應建議入ICU。需急診手術的重癥患者，應先由手術科室收住入院，手術后視病情再轉入ICU。4. 確定轉入（收入）ICU救治的患者，急診患者由ICU會診醫師向患者或其家屬實施入住前告知并開具住院單，臨床專科轉入IC

41、U的患者須經ICU醫師會診并實施轉入前告知后，方可轉入ICU。5. 患者轉送ICU前，原就診科室經管醫師必須確認患者的循環相對穩定，并有必要的呼吸支持和監護設施。轉送前應先電話通知ICU，做好接收患者的準備。轉送途中由原就診科室醫師或（和）護士護送。6. ICU醫師和護士在接到患者轉入的通知后，應在ICU入口緩沖區等候，接收患者后，應對患者病情進行快速評估并采取必要的搶救和護理措施，然后護送到床位后繼續搶救。7. 患者轉入后，ICU醫師和護士要認真做好與相關科室醫護人員的交接工作。二、ICU重癥病人的管理：1. ICU患者的病歷書寫按醫院“病歷書寫管理制度”執行。急診入住ICU的患者由ICU醫

42、師具體負責管理并開具醫囑、書寫病歷。急診手術后轉入ICU 的患者由急診手術醫師負責開具手術前醫囑、書寫入院錄和首次病程錄，手術后由手術醫師按規定時限書寫手術記錄、手術后病程錄。手術后48小時內，由主刀醫師和ICU主治及以上醫師共同對患者進行查房、分析病情、協商患者的進一步處理，由ICU醫師記錄，并由相關主刀醫師審核簽名。2. 外傷和專業性很強的病人，經管的專科醫師每天到ICU查房，與ICU醫師共同商討處理意見，相互配合，處理好患者的專科問題。其他臨床專科轉入ICU的患者，按醫院有關轉科管理制度執行。3. 入住ICU的患者需要會診時，由ICU醫師提出并組織完成；涉及多學科的疑難危重病人需全院討論

43、時，需報醫務科，由醫務科組織。4. 病情通報通常由ICU醫師告知病人家屬，手術病人由手術醫師與ICU醫師溝通后告知病人家屬。需專科醫師協調時不得讓家屬去找醫師，由ICU經管醫師或值班醫師協調，如有困難，可報請醫務科協調。經治專科醫師不得以任何理由拒絕去ICU處理病情。5. 患者病情穩定后，應及時轉回原科室治療。由急診收入的病人，在病情穩定后，可協調轉入相應專科繼續治療。三、 ICU轉出標準：1. 原發病有效控制；2. 生命體征平穩：HR<100次/分，R<20次/分，T<38，BP正常范圍；3. 脫離連續性血液凈化、機械通氣，血管活性藥物停用48小時以上；4. 肺部情況穩定，

44、氧飽和度在95%以上；5. 晚期腫瘤或無希望治愈的病人，經與家屬和專科醫生溝通確認后，可轉入普通病房。四、 ICU轉出程序：1. 患者病情趨于穩定、符合轉出條件的患者應及時轉出ICU，轉到相關專科繼續治療。2. 轉出前一般需要相關專科醫師會診，并確定轉科時間。3. 患者轉出ICU前，由ICU醫師和（或）轉往科室的醫師向患者及其家屬實施轉科前告知。4. 護士須與相關專科護理部門取得聯系，通知相關科室安排床位，并告知接受患者時特殊的注意事項和要求。5. ICU必須在接到相關專科通知后方能轉送病人，轉送時由護士或（和）醫師護送。6. 病人送達相關科室后，ICU醫護人員要認真做好相關專科人員的交接工作

45、。五、 病人轉科、出院操作細則：1、 符合轉出ICU標準的，應聯系好接收科室，經值班醫師或主治醫師以上人員同意，方可轉出ICU；轉送病人一般由護士護送，必要時醫護人員一起護送。2、 不符合出院條件但家屬堅決要求出院，再三勸說無效者，按自動出院處理，醫師應在病歷中將有關情況詳細記錄，由家屬簽字。3、 病人轉科、出院時，由經管床位的經管醫師負責做好各項轉科或出院記錄，并檢查一次完整病歷，保證病歷書寫的完整性和病歷質量。床位醫師不在時，由同一小組的醫師負責處理；同一小組醫師不在時，由當日上班的其他醫師負責處理。 向病人解釋外出檢查的目的，操作過程及注意事項ICU病人外出檢查處理流程 通知家屬配合清點

46、收拾用物，并及時處理消毒，放回原處備用檢查完畢，安返病房后，先將病人安置妥善，測量生命體征并記錄，有異常及時通知醫生給予相應處理，并詳細記錄外出檢查過程中，應保證病人安全，防止意外傷害，神志清醒患者應經常詢問病人有無不適，密切觀察生命體征及病情變化，保證靜脈輸液及各種引流管通暢，防止脫出外出前應檢測生命體征，及時記錄于護理記錄單上。征開放靜脈通路，遇有特殊情況及時給藥如特殊檢查，需提前給藥的患者，備齊藥物及相關用物有人工氣道的患者：根據醫囑準備便攜式呼吸機，監護儀、簡易呼吸器或氧氣袋、腳踏吸痰器、吸痰管一般患者（面罩、鼻導管吸氧）：氧氣袋2個、保暖用物妥善固定引流管，以免脫出根據患者病情準備用

47、物 ICU病房防止醫療事故重點措施1、 每日晨會交接班常規交接家屬情況，如家屬的意見、態度、想法和可能存在的風險。2、 病人家屬有意見，工作人員本著“患者家屬總是對的”這一原則耐性解釋，解釋不了的向上級匯報。3、 ICU病房實施主管醫生負責制，患者進入病房后由原科室醫生全程管理，避免頻繁交接班產生錯誤，從而減少醫療事故的發生。4、 要求在ICU工作的醫護人員必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規。恪守醫療服務職業道德，堅持以病人為中心。5、 護士只能執行本科室醫生的醫囑6、 貫徹三級查房制度，保證每日兩次查房，由主治醫生負責檢查落實。7、 認真保存診療過程中的有關

48、記錄，以確保必要時這些資料能夠證明醫療行為必要性、合理性和安全性。發生醫療糾紛時，值班人員必須及時保存所有證據材料，包括病歷、實物等。8、 有創性技術操作，在操作前要如實向患者說明該醫療行為的 必要性、合理性及安全性問題，履行有關手續。9、 對擬開展的新技術新方法，一定要按有關程序報批并獲得患者同意后方可實施。10、 對死因不明或死因有爭議的患者，值班人員必須及時、主動依法定程序報告，依法動員患者家屬進行尸體解剖，必要時進行病理檢查。如果死者家屬不同意尸解，值班人員必須告知后果并且由死者親屬簽字確認。 抗菌藥物合理使用管理制度1、 根據抗菌藥物臨床應用指導原則、衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用

49、管理有關問題的通知，制定管理制度2、 抗菌藥物是指應用于治療和控制細菌真菌、衣原體、支原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染的藥物。3、 醫院應建立、健全、促進、監督抗菌藥物臨床合理應用的管理制度，并將抗菌藥物合理使用納入醫療質量和綜合目標管理考核體系。4、 醫院定期與不定期進行監督檢查，內容包括：抗菌藥物使用情況調查分析，醫師、藥師與護理人員抗菌藥物知識調查及本院細菌耐藥趨勢分析等；對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。檢驗科與院感染科定期匯總本院細菌耐藥情況，向全院反饋，為臨床合理用藥提供細菌流行病學依據。5、 診斷為細菌感染者，應有指征應用抗菌藥物。全院抗菌藥物的使用率應控

50、制在50%以內。對感染性疾病應盡早確定病原學診斷，住院病人盡可能在開始抗菌治療先留取送檢標本，以盡早明確病原菌和藥敏結果。在抗菌藥物治療用藥中，細菌培養送檢率應達到50%以上。對于未明確致病菌的危急病例，可根據患者年齡、發病情況、發病場所、原發病灶、基礎疾病等臨床特地，給予抗菌經驗性治療。獲知細菌培養及藥敏結構后，對療效不佳的患者調整給藥方案。6、 抗菌藥物的聯合應用要有明確指征7、 嚴格掌握為手術期預防性使用抗菌藥物的適應癥和療程，嚴格掌握一類切口手術預防用藥，加強為手術期抗菌藥物預防性應用的管理。8、 抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點選擇用藥。包括選用品種、劑量、給

51、藥次數、給藥途徑、療程及聯合用藥。9、 預防性使用抗菌藥物應嚴格遵守“抗菌藥物臨床應用指導原則”中對藥物選擇、給藥時間、給藥方法、療程等規定。10、 醫院建立抗菌藥物分級管理制度，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行管理。11、 醫院建立抗菌藥物使用超常預警制度。 疑難、危重病例討論制度改進措施1、臨床病例討論是以解決臨床疑難病人的診斷、治療和臨床教學為目的。病例討論是根據病區的病人情況而定，危重病人可隨時進行討論。2、凡是入院7天不能確診的病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現嚴重并發癥、院內感染，經積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩定者；病情復雜、涉及多個學科或者療效極差的疑

52、難雜癥；需要多科協作搶救的病例；涉及重大疑難手術或需再次手術治療的病例；住院期間有醫療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例。等均應組織會診討論。3、對于危重患者，各治療組（或病區）在病房主任或副主任醫師帶領下，應及時進行討論、確定治療方案，并密切監護患者，認真觀察病情變化，及時記錄病程。在每日全科交接班時，主管醫師向科主任匯報病情，進行進一步討論，及時發現診治過程中的問題、調整治療方案。交班后主管醫師及值班醫師應立即落實科內討論意見，并于病歷上記載。4、節假日或急診疑難患者應由值班組副主任醫師主持進行疑難病例討論，做好詳細記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案，避免延誤病情。5、先科內討

53、論，以盡快確診，并明確治療、手術方案。對科內討論不能明確診治方案的患者，應報告醫務處，以組織全院或相關科室聯合會診，或請院外專家會診。6、會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。7、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。8、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。疑難病例討論記錄內容包括：患者姓名、性別、年齡、病歷號、討論日期、地點、主持人、記錄員、參加討論人員的姓名及專業技術職務、入院診斷、病情摘要、討論目的、參加醫師發言的重點內容、結論性意見、主持人記錄員雙簽名。主診組醫師必須將討論內容認真記錄在科室疑難病例討論記錄本中，記錄員簽字，經主持人審核后簽字。討論記錄的主要內容整理后打印在病歷紙上，經主持人簽字后，歸入病歷。 疑